Kom­ple­xe Extremitätenre­konstruktion mit fabri­zier­ten Chimärenlappen

Ein­lei­tung

Aus­ge­dehn­te Defek­te der Extre­mi­tä­ten nach schwe­ren mecha­ni­schen oder ther­mi­schen Trau­ma­ta und nach Tumor­re­sek­tio­nen wer­den heu­te meist in einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Ansatz gelöst, um eine idea­le, für den Pati­en­ten maß­ge­schnei­der­te Rekon­struk­ti­ons­lö­sung anbie­ten zu kön­nen. Früh­zei­ti­ge Kom­mu­ni­ka­ti­on, gemein­sa­me Pla­nung und das Wis­sen um die Mög­lich­kei­ten und Limi­ta­tio­nen der ver­schie­de­nen Ver­fah­ren der betei­lig­ten Dis­zi­pli­nen sind dabei Voraussetzung.

Eine gro­ße Zahl der Defek­te bedarf eines frei­en mikro­vas­ku­lä­ren Gewe­be­trans­fers, da mit orts­stän­di­gem Gewe­be oder avas­ku­lä­ren Trans­plan­ta­ten (z. B. Spalt­haut) kei­ne oder nur eine unbe­frie­di­gen­de Lösung zu erzie­len ist. Die Grund­prin­zi­pi­en der eska­lie­ren­den Kom­ple­xi­tät (soge­nann­te rekon­struktive Lei­ter ¹) füh­ren somit auto­ma­tisch zu Ver­fah­ren, bei denen meh­re­re Gewe­be­ar­ten in zusam­men­hän­gen­der Form (Com­pound-Lap­pen­plas­ti­ken) oder an ver­schie­de­nen Gefäß­stie­len (Chi­mä­ren­lap­pen­plas­ti­ken ²) trans­plan­tiert wer­den. Oft kann man mit die­sen Trans­plan­ta­ten aus den drei klas­si­schen Ent­nah­me­re­gio­nen (Tab. 1) die rekon­struk­ti­ven Pro­ble­me suf­fi­zi­ent lösen ^{3 4 5}.

In beson­de­ren Fäl­len sind die rekon­struk­ti­ven Anfor­de­run­gen jedoch so hoch, dass sich die mikro­chir­ur­gi­sche Kon­struk­ti­on pri­mär nicht zusam­men­hän­gen­der Gewe­be­tei­le anbie­tet. Die­se soge­nann­ten fabri­zier­ten Chi­mä­ren­lap­pen haben in fol­gen­den Fäl­len Vorteile:

1. wenn die ein­zel­nen Gewe­be­ar­ten inner­halb eines vas­ku­lä­ren Strom­ge­bie­tes nicht opti­mal zur Defekt­geo­me­trie und ‑grö­ße passen,
2. wenn der Defekt extrem groß ist,
3. wenn eine Knapp­heit vor­han­de­ner oder prä­pa­rier­ba­rer Anschluss­ge­fä­ße vorliegt,
4. wenn es Pro­ble­me beim Hebe­stel­len­ver­schluss geben könn­te, sofern alle Kom­po­nen­ten aus einer Regi­on (s. Tab. 1) ent­nom­men werden,
5. wenn eine sekun­dä­re wei­te­re Lap­pen­trans­plan­ta­ti­on extrem schwie­rig oder unmög­lich ist oder
6. wenn die Ein­zel­kom­po­nen­ten mög­lichst unab­hän­gig plat­ziert wer­den müs­sen ⁶.

Im Fol­gen­den wer­den vier Fall­bei­spie­le zur Illus­tra­ti­on die­ser kli­ni­schen Stra­te­gie zur indi­vi­dua­li­sier­ten Defekt­re­kon­struk­ti­on dar­ge­stellt und die Erfah­run­gen der Ver­fas­ser diskutiert.

Fall 1

Nach einem kind­li­chen Trau­ma ent­wi­ckel­te ein 36-jäh­ri­ger Mann eine chro­ni­sche Tibi­a­schaft­os­tei­tis mit gro­ßer Defekt­wun­de. Die Sanie­rung der ­Sta­phy­lo­coc­cus-aureus-posi­ti­ven Oste­itis erfolg­te durch unfall­chir­ur­gi­sche seri­el­le Debri­de­ments der Kno­chen und Weich­tei­le (Abb. 1a) und durch loka­le und sys­te­mi­sche Anti­bio­ti­ka­ga­be. Nach drei­fach nega­ti­ven Abstri­chen wur­den die durch die Mark­raum­aus­frä­sung ent­stan­de­nen Tibia­de­fek­te (Abb. 1b) mit einer an der A. tibia­lis pos­te­ri­or vas­ku­la­ri­sier­ten, seg­men­tier­ten Fibu­la (Abb. 1c) rekon­stru­iert. Um den Inte­gu­ment­de­fekt neben der Fibula­mo­ni­tor­insel und die frei­lie­gen­de Tibia kom­plet­tie­rend zu decken, wur­de an das dista­le Ende der A. fibu­la­ris des Kno­chen­trans­plan­tats ein frei­er M.-gracilis-Muskellappen ange­schlos­sen; die Fibu­la dien­te somit als Durch­fluss­lap­pen­plas­tik (Abb. 1d). Die Kno­chen­trans­plan­ta­te wur­den mit Ein­zel­schrau­ben­os­teo­syn­the­sen gesi­chert und zei­gen zehn Wochen post­ope­ra­tiv bereits Zei­chen einer knö­cher­nen Ein­hei­lung (Abb. 1e). Der Hei­lungs­ver­lauf der Inte­gu­ment­re­kon­struk­ti­on gestal­te­te sich eben­falls unauf­fäl­lig (Abb. 1f). Nach drei­mo­na­ti­ger Ent­las­tung an Unter­arm­geh­stüt­zen und sechs­mo­na­ti­ger Kom­pres­si­ons­strumpf­the­ra­pie geht der Pati­ent inzwi­schen voll­las­tig ohne Gehhilfen.

Fall 2

Ein 28-jäh­ri­ger Motor­rad­fah­rer kol­li­dier­te mit einem Pkw und erlitt eine Defekt­frak­tur der lin­ken pro­xi­ma­len Fibu­la und einen Ver­lust der late­ra­len Femur­kon­dyle inklu­si­ve des late­ra­len Band­ap­pa­ra­tes unter einem extrem gro­ßen Weich­teil­de­fekt (Abb. 2a u. b). Nach mul­ti­plen aus­wär­ti­gen Debri­de­ments wur­de nach Zuwei­sung ins eige­ne Haus inter­dis­zi­pli­när bespro­chen, die Extre­mi­tät mit einer Knie­gelenkprothese und einer plas­tisch-chir­ur­gi­schen Defekt­de­ckung zu erhal­ten. In einem ers­ten Schritt wur­de ein kon­tra­la­te­ra­ler Tensor-fasciae-latae-(TFL-) Lap­pen umschnit­ten („flap delay“), um ihn in sei­ner gesam­ten Län­ge vom Becken­kamm bis zum Knie heben zu kön­nen. Eine Woche spä­ter erfolg­te die Kon­struk­ti­on der fabri­zier­ten Chi­mär­lap­pen­plas­tik durch Hebung des oste­ofas­zio­ku­ta­nen TFL-Trans­plan­tats inklu­si­ve eines vas­ku­la­ri­sier­ten Becken­kamm­blocks und der mikro­vas­ku­lä­re Anschluss End-zu-End an den Ser­ra­tus­ab­gang der A. tho­ra­co­dor­sa­lis des rech­ten mus­ku­lo­ku­ta­nen M.-latissimus-dorsi-Lappens (Abb. 2c). Die­ses sehr gro­ße zwei­blätt­ri­ge Lap­pen­mo­dul wur­de anschlie­ßend End-zu-End an die Vasa gas­tro­c­ne­mia late­ra­lis anas­to­mo­siert und die vas­ku­la­ri­sier­ten Ein­zel­kom­po­nen­ten wie folgt ver­teilt: Der Becken­kamm­block fun­gier­te als late­ra­le Kon­dylen­aug­men­ta­ti­on, um den Sitz einer spä­te­ren Knie­en­do­pro­the­se zu opti­mie­ren; die Fas­zia lata wur­de zur Sta­bi­li­sie­rung von die­sem Block tran­sossär an die ver­blei­ben­de Fibu­la und das late­ra­le Tibia­mas­siv genäht (Abb. 2d). Die aus­ge­dehn­ten Lap­pen­plas­ti­ken dien­ten zum Defekt­ver­schluss, gemein­sam mit zusätz­li­chen Spalt­haut­trans­plan­ta­ten (Abb. 2e). Nach sechs­wö­chi­ger Abhei­lung im Fix­a­teur exter­ne erfolg­ten der Umschu­lungs­be­ginn und die Mobi­li­sa­ti­on an Unter­arm­geh­stüt­zen mit Fußsohlenteilkontakt.

Sechs Mona­te spä­ter konn­te bei soli­de ein­ge­heil­tem Kno­chen­block (Abb. 2f) eine teil­ge­kop­pel­te Knie­gelenkprothese implan­tiert wer­den, deren Bede­ckung in der Fol­ge durch die aus­rei­chend dimen­sio­nier­ten Lap­pen­plas­ti­ken unpro­ble­ma­tisch war (Abb. 2g u. h). Der Pati­ent erziel­te nach Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men eine voll­stän­di­ge Belas­tungs­fä­hig­keit bei frei­er Knie­ge­lenk­be­weg­lich­keit und soli­de ver­heil­tem Inte­gu­ment (Abb. 2i u. j).

Fall 3

Ein poly­trau­ma­ti­sier­ter Mann erlitt eine Ulna­frak­tur mit einem Kom­part­ment­syn­drom an sei­nem lin­ken Unter­arm. Auf­grund der lebens­be­droh­li­chen ande­ren Dia­gno­sen und daher sekun­där prio­ri­sier­ter Kom­part­ment­spal­tung ver­lor er suk­zes­si­ve sei­ne gesam­te Beu­ge­mus­ku­la­tur an die­ser Hand. Nach Sta­bi­li­sie­rung der Kli­nik des Pati­en­ten resul­tier­te schließ­lich ein aus­ge­dehn­ter uln­a­rer Weich­teil­de­fekt mit inzwi­schen osteo­syn­the­ti­sier­ter, jedoch frei­lie­gen­der Ulna und stark ver­narb­ten Weich­tei­len (Abb. 3a). Die Gefä­ße am Unter­arm waren tech­nisch nicht mehr prä­pa­rier­bar. Die­ses rekon­struk­ti­ve Pro­blem konn­te nicht mit einem ein­zel­nen Trans­plan­tat gelöst wer­den. Daher wur­de ein fabri­zier­ter Chi­mä­ren­lap­pen aus einem gro­ßen Ober­schen­kel­lap­pen (ALT-Lap­pen) und einem funk­tio­nel­len M.-gracilis-Lappen zusam­men­ge­setzt (Abb. 3b) und als Modul in der Ellen­beu­ge rea­nas­to­mo­siert. Der als Durch­fluss­lap­pen die­nen­de ALT-Lap­pen ver­schloss die Uln­ar­se­i­te des Unter­arms und bedeck­te den Kno­chen. Der an die Gefä­ße des M. rec­tus femo­ris der A. cir­cum­fle­xa femo­ris late­ra­lis anas­to­mo­sier­te mus­ku­lo­ku­ta­ne Gra­cil­is­lap­pen dage­gen wur­de in die Beu­ge­seh­nen der Fin­ger ein­ge­floch­ten und mit sei­nem moto­ri­schen Nerv an den noch prä­pa­rier­ba­ren moto­ri­schen Nerv der absen­ten M.-flexor-digitorum-profundus-Muskulatur (Abb. 3c, ellen­bo­gen­na­he blaue Mar­kie­rung) koap­tiert. Im Zeit­raum eines Drei­vier­tel­jah­res bes­ser­ten sich Kraft und Beweg­lich­keit der Fin­ger und des Dau­mens, sodass der Pati­ent einen kraft­vol­len Haken­griff aller Fin­ger ent­wi­ckeln konn­te (Abb. 3d). Inten­si­ve Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie sowie ange­pass­te dyna­mi­sche Beu­ge- und Streck­kor­rek­tur­schie­nen wur­den sta­tio­när begon­nen und ambu­lant fort­ge­führt. Ein vol­ler Faust­schluss war auf­grund der kom­ple­xen Vor­ge­schich­te und des kli­ni­schen Gesamt­bil­des aller­dings nicht mehr mög­lich. Das Ziel des funk­tio­nel­len Extre­mi­tä­ten­er­halts wur­de jedoch erreicht (Abb. 3e).

Fall 4

Ein 21-jäh­ri­ger Motor­rad­fah­rer erlitt eine kom­ple­xe dritt­gra­di­ge Unter­schen­kel­frak­tur mit einem 9 cm lan­gen pro­xi­ma­len Tibia­de­fekt und gro­ßer Inte­gu­ment­wun­de (Abb. 4a). Auf­grund mul­ti­pler Vor­ope­ra­tio­nen bis zur Keim­frei­heit nach stark ver­schmutz­ter Wun­de und der erheb­li­chen vas­ku­lä­ren Kom­pro­mit­tie­rung des Unter­schen­kels nach dem Unfall konn­te ein vas­ku­lä­rer Anschluss für die Defekt­deckung nur über eine intra­ope­ra­tiv ange­leg­te tem­po­rä­re AV-Schlin­ge an die Femo­ra­lis­ge­fä­ße im Adduk­to­ren­ka­nal erfol­gen (Abb. 4b). Nach Auf­tren­nen die­ser Schlin­ge in einen venö­sen und einen arte­ri­el­len Schen­kel konn­te ein late­ra­ler Ober­schen­kel­lap­pen („ante­ro­la­te­ral thigh“; ALT) mikro­vas­ku­lär ange­schlos­sen wer­den. An das dista­le Ende des R. des­cen­dens der A. cir­cum­fle­xa femo­ris late­ra­lis an ein ver­sor­gen­des Gefäß des ALT-Lap­pens wur­de eine seg­men­tier­te freie oste­ofas­zio­ku­ta­ne Fibu­la (Abb. 4c) ange­schlos­sen und im Dou­ble-Strut-Prin­zip in den knö­cher­nen Defekt ein­ge­setzt (Abb. 4d u. e). Eine Wund­hei­lungs­stö­rung im kra­nio­la­te­ra­len Bereich wur­de durch ein drit­tes frei­es Trans­plan­tat (Paras­ka­pu­lar­lap­pen) bedeckt (Abb. 4f u. g). Der Anschluss erfolg­te an die Pop­li­te­al­ge­fä­ße. Der nach­fol­gen­de Hei­lungs­ver­lauf war unge­stört. Eine indi­vi­dua­li­sier­te Kom­pres­si­ons­be­strump­fung fand für sechs Mona­te statt.

Dis­kus­si­on

Im Zuge einer indi­vi­dua­li­sier­ten Ex­tremitätenrekonstruktion ist auch die pri­mä­re Ver­wen­dung frei­er Lap­pen­plas­ti­ken indi­ziert, wenn dadurch Ope­ra­tio­nen ein­ge­spart wer­den kön­nen und ein für den Pati­en­ten opti­ma­les Ergeb­nis erzie­len wer­den kann. Da man die „ein­fa­che­ren“ Ope­ra­ti­ons­ver­fah­ren damit über­springt, spricht man in die­sen Fäl­len vom „rekon­struktiven Fahr­stuhl“ ⁷. Wer­den die Anfor­de­run­gen noch kom­ple­xer, kann man mit der beschrie­be­nen Tech­nik der Chi­mä­ren­lap­pen­fa­bri­ka­ti­on sogar die Ein­zel­kom­po­nen­ten der Trans­plan­ta­te aus­wäh­len. Die­se sehr spe­zi­el­le Stra­te­gie wird auch als „recon­s­truc­ti­ve rocket“ bezeich­net, weil damit für den Pati­en­ten gleich­sam sämt­li­che Regis­ter der moder­nen plas­ti­schen Chir­ur­gie gezo­gen wer­den und sogar pro­the­ti­sche Kom­po­nen­ten mit in die Lap­pen­plas­ti­ken ein­ge­baut wer­den kön­nen ⁸.

Die in der Ein­lei­tung und in Tabel­le  2 beschrie­be­nen Vor­tei­le die­ser Tech­nik sind aller­dings mit inhä­ren­ten Risi­ken ver­bun­den, die im Ein­zel­fall sorg­fäl­tig abge­wo­gen wer­den müssen:

• Bei der Ent­nah­me der Trans­plan­ta­te an zwei oder mehr Stel­len am Kör­per sind eine Hebe­stel­len­mor­bi­di­tät und Nar­ben an die­sen Stel­len zu beden­ken. Oft jedoch ist der Hebe­stel­len­ver­schluss an sepa­ra­ten Regio­nen ein­fa­cher, als wenn an einer Regi­on eine sehr gro­ße Lap­pen­plas­tik ent­nom­men wer­den würde.
• Die pri­mä­re Ope­ra­ti­on einer fabri­zier­ten Chi­mä­ren­lap­pen­plas­tik kann län­ger dau­ern, da zwei Hebe­stel­len vor­lie­gen und die Ein­zel­lap­pen mit­ein­an­der rea­nas­to­mo­siert wer­den müs­sen. Es ist jedoch auch mög­lich, dass dadurch letzt­end­lich Fol­ge­ope­ra­tio­nen ein­ge­spart wer­den. Zudem ist oft­mals die ein­zei­ti­ge Defekt­re­kon­struk­ti­on ein­fa­cher und siche­rer, als wenn z. B. unter einen bereits trans­plan­tier­ten Weich­teil­lap­pen spä­ter ein frei­es Kno­chen­trans­plan­tat gesetzt wer­den muss.
• Es besteht das Risi­ko einer Ver­let­zung des Lap­pen­pe­di­kels des ers­ten Lap­pens, es lie­gen Ver­nar­bun­gen vor, oder eine zwei­te Empfängergefäß­region ist gar nicht mehr vor­han­den. In beeng­ten Ver­hält­nis­sen kann auch der häu­fi­ge Vor­teil der lan­gen Gefäß­stie­le zwi­schen den Lap­pen pro­ble­ma­tisch sein, da die­se kin­king- und tor­si­ons­frei „ver­legt“ wer­den müs­sen ⁶.

Die mikro­vas­ku­lä­re Ver­bin­dung der Chi­mä­ren­lap­pen­mo­du­le kann ent­we­der End-zu-End („sequen­ti­al“) oder End-zu-Seit („inter­nal“) erfol­gen ². In bei­den Fäl­len besteht das Risi­ko einer throm­bo­ti­schen Kom­pli­ka­ti­on und damit eines Lap­pen­ver­lus­tes: bei den sequen­zi­el­len Lap­pen für den nach­ge­schal­te­ten Lap­pen, bei den End-zu-Seit-Kon­struk­ten sogar für bei­de Lap­pen. Des­halb emp­fiehlt es sich, jeden Lap­pen ein­zeln zu über­wa­chen, z. B. über eine Moni­tor­insel oder eine implan­tier­ba­re Dopp­ler­son­de. Tat­säch­lich ist jedoch die Ver­lust­ra­te fabri­zier­ter Lap­pen ver­gleich­bar mit Ein­zel­lap­pen­trans­plan­ta­ten, sofern eine adäqua­te mikro­chir­ur­gi­sche Rou­ti­ne vor­liegt ^{9 10 11 12}. Nach eige­ner Erfah­rung der Ver­fas­ser ist bis­her kein ein­zi­ges Trans­plan­tat von 15 fabri­zier­ten Chi­mä­ren­lap­pen­sys­te­men, bestehend aus jeweils zwei Ein­zel­kom­po­nen­ten, verlorengegangen.

Fabri­zier­te Chi­mä­ren­lap­pen sind auf­grund ihres Auf­wan­des defi­ni­tiv kein Instru­ment für die meis­ten Extre­mi­tä­ten­re­kon­struk­tio­nen. Jedoch spielt gera­de in der ske­letta­len Rekon­struk­ti­on die Aus­wahl eines geeig­ne­ten vas­ku­la­ri­sier­ten Kno­chen­trans­plan­ta­tes eine ent­schei­den­de Rol­le, um zu unfall­chir­ur­gi­schen bzw. ortho­pä­di­schen Tech­ni­ken kon­gru­en­te oder zusätz­li­che Optio­nen anbie­ten zu kön­nen. Defekt­grö­ße und ‑geo­me­trie, Ver­hält­nis zu Spon­gio­sa und Kor­ti­ka­lis, pri­mä­re Belast­bar­keit und osteo­ge­ne Potenz unter­schei­den sich doch teil­wei­se erheb­lich. Die Not­wen­dig­keit einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Kom­mu­ni­ka­ti­on kann des­halb nicht oft genug betont wer­den, um bei­spiels­wei­se sinn­lo­se sekun­dä­re avas­ku­lä­re Spon­gio­sa­trans­plan­ta­tio­nen unter einen frei­en Lap­pen zu ver­hin­dern, der zusam­men mit einem vas­ku­la­ri­sier­ten Kno­chen­span das Rekon­struk­ti­ons­pro­blem gleich pri­mär und mit schnel­ler ein­hei­len­dem Kno­chen gelöst hät­te. Ins­be­son­de­re Fall 2 zeigt daher auch, dass bei gemein­sa­mer Pla­nung ein her­vor­ra­gen­des Ergeb­nis für den Pati­en­ten erzielt wer­den kann.

Fazit

Mikro­chir­ur­gi­sche Rekonstruktions­methoden sind aus dem plas­tisch-­chir­ur­gi­schen Teil der inter­dis­zi­pli­nä­ren Extre­mi­tä­ten­wie­der­her­stel­lung nicht mehr weg­zu­den­ken. Die meis­ten Anfor­de­run­gen kön­nen mit sin­gu­lä­ren Lappen‑, Com­pound- oder Chi­mä­ren­trans­plan­ta­ten bewäl­tigt wer­den. In Ein­zel­fäl­len sind jedoch zusam­men­ge­setz­te fabri­zier­te Lap­pen­mo­dul­sys­te­me von Vor­teil, um mit einem Opti­mum an Gewe­be­men­ge und ‑art in maxi­ma­ler Plat­zie­rungs­frei­heit eine kom­pro­miss­lo­se Defekt­re­kon­struk­ti­on zu erzie­len. Bei ent­spre­chen­der mikro­chir­ur­gi­scher Rou­ti­ne sind die Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten gegen­über „nor­ma­len“ mikro­vas­ku­lä­ren Trans­plan­ta­ten zwar nicht erhöht, jedoch müs­sen zwei oder mehr Hebe­stel­len in Kauf genom­men wer­den. Einen beson­de­ren Vor­teil haben fabri­zier­te Chi­mä­ren­lap­pen bei vas­ku­lär kom­pro­mit­tier­ten und ver­narb­ten Wun­den, da nur eine vas­ku­lä­re Spen­der­re­gi­on für meh­re­re Trans­plan­ta­te benö­tigt wird.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Goetz A. Giessler
Direk­tor der Kli­nik für Plas­tischre­kon­struk­ti­ve, Aesthetische
und Hand­chir­ur­gie
Kli­ni­kum Kassel
Mön­che­berg­stra­ße 41–43
34125 Kas­sel
goetz.giessler@klinikum-kassel.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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