Rollstuhlversorgung in der Geriatrie - Verlag Orthopädie-Technik

Einführung

Geriatrischen Patienten werden fast ausschließlich Leichtgewicht- (LGW) oder Standardrollstühle (STD) zugesprochen. Beide Typen sind grundsätzlich schwergängige Rollstühle, in denen man außerdem schlecht sitzt, die also als Mobilitätshilfe kaum geeignet sind. Selbst die Verfasserin dieses Artikels als gesunder 38-jähriger Mensch ist konditionell nicht in der Lage, mit einem LGW einen Spaziergang zu unternehmen oder ihre Besorgungen zu erledigen.

Anders der Adaptivrollstuhl: Dieser ermöglicht ein kraftsparendes Fahren und ein physiologisches Sitzen. Das kraftsparende Fahren wird maßgeblich durch die horizontale Verstellbarkeit der Hinterradachse erreicht (s. die Ausführungen unten). Ein Adaptivrollstuhl kostet in der Neuanschaffung jedoch etwa das Zehnfache eines STD. In diesen Kosten enthalten sind allerdings zahllose Optionen, die in der geriatrischen Versorgung fast nie genutzt werden, zum Beispiel etliche Seitenteil- und Fußbrettoptionen, verschiedene Frontrahmenwinkel und Frontrahmenoptionen, eine Farbpalette von über 25 Farben usw. Die von älteren Menschen gewünschte Ausstattung entspricht dagegen eher der, die auch beim LGW bzw. STD erhältlich wäre (vor allem Armlehnen, Trommelbremsen).

Würde man nun als vermeintliche Lösung einen LGW auf den Markt bringen, bei dem die Hinterradposition wie beim Adaptivrollstuhl horizontal vielfach verstellbar wäre, würde dies eine Abwärtsspirale für die gesamte Rollstuhlversorgungsqualität in Gang setzen. Denn die verstellbare Achsposition ist eines der Hauptkriterien, die einen Rollstuhl nach dem HMV als Adaptivrollstuhl kennzeichnen. Der Kostenträger wäre damit in der Lage, einen „LGW mit multieinstellbarer Radposition“ SGB-konform als „ausreichende Versorgung“ anstelle eines Adaptivrollstuhls durchzusetzen.

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass der etwa zehnmal höhere Preis nicht nur in der verstellbaren Radposition und den genannten Optionen begründet ist, sondern in etlichen technischen Lösungen, die insgesamt die Antriebskräfte im Adaptivrollstuhl verringern. Der Mehrwert steckt im technischen Detail, im Material, in der Verarbeitungsgüte, in der Gesamtlänge, in der Passung, in der Verwindungssteifigkeit usw.

Der ideale Rollstuhl im geriatrischen Bereich wäre folglich ein Grenzgänger, der so im HMV nicht vorgesehen ist und der die bisherigen Abgrenzungen zwischen den Stuhltypen durchbricht. Die Lösung könnte ein vierter Rollstuhltyp sein, der stringent auf den Einsatz im geriatrischen Bereich beschränkt wird – ohne aber dem geriatrischen Patienten den Zugang zu einem Adaptivrollstuhl zu verwehren.

Die aktuelle Rollstuhlversorgung beim geriatrischen Patienten

Die Rollstuhlversorgung älterer Menschen nimmt, darauf wurde bereits hingewiesen, nicht genügend Rücksicht auf deren Mobilitätsbedürfnisse. Ein heute 70- oder 80-jähriger Mensch ist nicht zu vergleichen mit den älteren Menschen früherer Generationen. Dennoch erhält ein geriatrischer Patient in Deutschland nach wie vor in nahezu allen Fällen einen Leichtgewicht- (LGW) oder Standardrollstuhl (STD). Benötigen würden aber mehr als die Hälfte einen höherwertigen Stuhl: den Adaptivrollstuhl. Die Kosten für die Kasse bewegen sich für einen LGW bzw. STD zwischen 250,00 und 400,00 Euro, ein Adaptivrollstuhl dagegen ist erst ab 1.800,00 Euro erhältlich (Abb. 1 – 3).

Bei älteren Menschen liegen häufig folgende medizinischen Befunde vor:

Eine Kyphose verlagert Schulterblatt und Schultergelenk nach vorne. Entsprechend müsste das Hinterrad des Rollstuhls nach vorne versetzt werden, was aber bei einem LGW bzw. STD nicht möglich ist.
Eine allgemein geminderte Muskelkraft sowie eventuelle Schulterarthrosen und/oder Rheuma der Hände limitieren die maximal aufzubringende Antriebskraft und die Ausdauer. Das erfordert einen besonders leichtgängigen Rollstuhl. Diese Anforderung erfüllen weder LGW noch STD.
Die geringere Körpergröße bei Frauen ist ein zusätzliches Problem. Für einen LGW/STD-Stuhl ist man mit weniger als 1,68 m Körpergröße bereits zu klein.

Die drei zur Kompensation solcher anatomischen/pathologischen Gegebenheiten notwendigen Leistungsmerkmale (horizontal verschiebbare Antriebsradposition, leichte Fahrbarkeit, Passung für kleine Körpergrößen) bieten weder STD noch LGW. Eine entsprechende Einstellbarkeit des Stuhles ist nur beim Adaptivrollstuhl möglich. Insofern gilt, dass diejenigen rollstuhlpflichtigen älteren Menschen,

die geistig orientiert sind,
die motiviert sind, etwas zu unternehmen,
die im Haus und im nahen Wohnumfeld selbstständig mobil sein möchten und
die typische Alterserscheinungen wie Muskelabbau, eine verstärkte Kyphose der BWS sowie eventuell Rheuma oder Arthrosen haben, statt des LGW einen Adaptivrollstuhl erhalten sollten.

Unterschiede zwischen den drei manuellen Rollstuhltypen LGW, STD und Adaptiv

Wesentliche Unterschiede bestehen beim Gewicht, bei Maßen und Ausstattung sowie bei der Hinterradposition. Dazu im Einzelnen:

Gewicht

Um als Leichtgewichtrollstuhl deklariert zu werden, muss der LGW lediglich aus dünnwandigerem Rohr gebaut sein. Da auch der STD-Stuhl heute kaum mehr aus Stahlrohr mit größerer Wanddicke gebaut wird, liegt das Gewicht beider Stuhltypen zwischen 13 und 15 kg. Auch der Adaptivrollstuhl erreicht bei geriatrietypischer Ausstattung (Armlehnen, Trommelbremse, Antikippvorrichtung) ein Gewicht von 12 bis 14 kg. Das Gewicht ist im Falle der geriatrischen Versorgung also kein bedeutender Differenzierungsfaktor zwischen den drei Rollstuhltypen.

Maße und Ausstattung

LGW und STD unterscheiden sich vom Adaptivrollstuhl in den wählbaren Maßen. So hat man bei LGW und STD die Wahl zwischen einer und drei Sitztiefen (ST), ca. fünf Sitzbreiten (SB) und zwei Rückenlehnenhöhen (RH). LGW und STD haben immer Armlehnen. Beim Adaptivrollstuhl sind dagegen sämtliche Maße in 2‑cm-Schritten wählbar. Darüber hinaus können diverse Varianten bei Vorderrahmen, Fußrasten, Greifreifenart und Seitenteilen gewählt und vor allem auf Armlehnen ganz verzichtet werden. Anders als bei LGW und STD passt sich der Adaptivrollstuhl also dem Patienten an, nicht umgekehrt.

Dennoch sind auch die Ausstattungsmöglichkeiten bei der geriatrischen Versorgung nicht der ausschlaggebende Unterschied zwischen den Stuhltypen. Denn oft ist die vom Patienten gewünschte Ausstattung dem des LGW bzw. STD sehr ähnlich: Armlehnen, Trommelbremse und Antikippvorrichtung (Abb. 4). Dazu werden die Maße gerne zu groß gewählt, weil der Patient es „bequemer“ wünscht. Die Vorteile der vielen Maße und Ausstattungsvarianten werden also nicht genutzt.

Die Hinterradposition

Der entscheidende Unterschied, der den Adaptivrollstuhl sehr viel leichter fahrbar macht als den STD bzw. LGW, ist die einstellbare Hinterradposition. Sie kann nur beim Adaptivrollstuhl in Relation zum Körper – genauer: zu den Schultern – passend eingestellt werden, sowohl in der Höhe (vertikal) als auch horizontal (Abb. 5 u. 6). Die Position des Hinterrades (also des Antriebsrades) zu den Schultern ist für die Nutzbarkeit eines Rollstuhls so elementar wie die Erreichbarkeit der Pedale für das Fahren mit einem Fahrrad.

Weshalb ist die Hinterradposition derart wichtig? Dies hat zwei physikalische Gründe. Die Hinterradposition bestimmt

die ergonomische Erreichbarkeit des Greifringes zur Kraftaufbringung,
den Schwerpunkt des Stuhls und damit dessen Wendigkeit.

Zu 1. Greifbereich

Ein Rollstuhl wird über die Hinterräder angetrieben. Die Fläche des Greifringes, die während eines Antriebvorgangs vom Nutzer erreicht werden kann, nennt man „Greifbereich“. Der Greifbereich ist also derjenige Bereich, der überhaupt mit Antriebskraft versehen werden kann. Je größer der Greifbereich, desto mehr Kraft pro Armzug kann übertragen werden:

Kraft × Weg = Geschwindigkeit.

Der Greifbereich ist dann optimal, wenn die locker hängenden Arme mit ausgestreckten Fingern beiderseits die Radnabe berühren. Damit ist ein möglichst großer Greifbereich gewährleistet; zudem wird erreicht, dass sich die Radnabe wenige Zentimeter vor dem Schultergelenk befindet, was das Antreiben ergonomischer macht. Sie sollte nicht hinter dem Schultergelenk liegen und nicht zu weit davor. Denn auf diese Weise stimmt der Greifbereich mit der natürlichen Gelenkbeweglichkeit der Schulter überein (Abb. 7).

Lässt man dagegen in einem LGW oder STD die Arme locker hängen, befinden sich die Hände bereits eine ganze Handbreit vor der Radnabe, bei einem kyphotischen Rücken schon zwei Handbreit oder sogar nur noch auf dem vorderen Bereich des Greifreifens (Abb. 8). Zudem sind die Hände auch vertikal nicht auf Höhe der Radnabe positioniert, sondern bei aufgerichtetem Rücken darüber, bei Vorliegen einer Kyphose darunter. All das verkleinert den Greifbereich und macht das Antreiben unökonomisch.

Ein unphysiologischer Greifbereich bringt die Schultern immer in Innenrotation und Protraktion. Dabei wird die Rotatorenmanschette in ihrer Funktion der Schultergelenkzentrierung überbeansprucht. Gleichzeitig geraten nach Ansicht der Verfasserin Bizeps, Trizeps und Deltoideus in eine nicht arbeitsachsgerechte Ausgangsposition, wodurch sie permanent geschwächt und überanstrengt werden.

Zu 2. Schwerpunkt, Drehachse, Fliehkraft

Auf der horizontalen Linie zwischen beiden Mittelpunkten der Antriebsräder steht die Drehachse des Rollstuhls. Je näher der Körperschwerpunkt an dieser Achse liegt, desto wendiger ist der Stuhl, weil dann das Gewicht des Körpers nicht mit einem langen Hebel auf die Drehachse wirkt, sondern sich gleichmäßig um diese verteilt.

Beim LGW bzw. STD befindet sich die Drehachse des Stuhles hinter der Rückenlehne. Der Körperschwerpunkt eines sitzenden Menschen befindet sich aber weit davor, nämlich kurz vor den Tubera ischiadica. Bei einem kyphotisch sitzenden Menschen liegt der Körperschwerpunkt nicht selten sogar in der Mitte der Oberschenkel. Das heißt, in beiden Fällen ist davon auszugehen, dass das gesamte Nutzergewicht weit vor der Drehachse des Stuhles liegt.

Am Beispiel einer Pirouetten drehenden Eisläuferin wird deutlich, welche Auswirkung es hat, wenn sich Gewicht von einer Drehachse entfernt befindet: Die Eisläuferin dreht sich schneller, wenn sie Arme und Beine eng an den Körper zieht, und entschleunigt sich durch das Strecken eines Beines und der Arme.

Ein geriatrischer Patient im LGW/STD hat nicht nur Bein und Arme, sondern seinen gesamten Körper vor die Drehachse „gestreckt“ und ist damit hinsichtlich der Wendigkeit des Stuhls vollständig „entschleunigt“.

Auf diese Weise ist er praktisch immobil, denn das alltägliche Rollstuhlfahren besteht zum größten Teil nicht aus Geradeausfahren, sondern aus Drehbewegungen. Das muss nicht das deutliche Ändern der Fahrtrichtung sein, sondern das ständig notwendige Korrigieren der Geradeausfahrt, das Ausweichmanöver um Fußgänger, Erhöhungen und Schlaglöcher, das Geradeziehen an leicht schrägen Bordsteinen, das Um- und Anfahren von Tischen, Regalen, Waschbecken, Toilette, Gegensprechanlage etc. Somit gilt: Ist das Wenden schwer, ist die ausdauernde Rollstuhlnutzung schwer bis unmöglich.

Nur beim Adaptivrollstuhl kann das Antriebsrad in die Position gebracht werden, die dem individuellen anatomisch benötigten Greifbereich und dem individuellen Schwerpunkt des Nutzers entspricht. So wird für einen allgemein schwächeren geriatrischen Patienten das längere selbstständige Fahren oft überhaupt erst möglich.

Hat der Nutzer nicht den Anspruch, sich selbstständig außerhalb des Hauses fortzubewegen, mag ein LGW ausreichend sein. Für einen aktiven Menschen benötigt man aus den dargestellten physikalischen Gründen einen Adaptivrollstuhl.

Umgang mit einer Kyphose

Eine absolute Mindestanforderung für eine adäquate geriatrische Versorgung mit einem Rollstuhl sind eine anpassbare Rückenbespannung und ein Sitzgefälle (Sitzfläche vorne höher als hinten). Beides ist beim STD nicht erhältlich, wohl aber beim LGW und natürlich beim Adaptivrollstuhl.

Der kyphotische Mensch hat bei nicht anpassbarer Rückenlehne und fehlendem Sitzgefälle ein ähnliches Problem wie ein Bechterew-Patient im Stehen: Seine Blickachse ist auf den Boden gerichtet statt nach vorn. Da eine permanente Hyperlordosierung des Nackens erstens nicht gehalten werden kann und zweitens zu Schluckbeschwerden und Schmerzen führt, rutscht der kyphotische Patient meist im Stuhl nach vorne unten, bis die Blickachse wieder horizontal ist (Abb. 9). Dieses Manöver verschiebt den Körperschwerpunkt sehr weit vor die Rollstuhldrehachse. Es verändert auch die Position der Schulter gegenüber dem Hinterrad nachteilig: Der Greifbereich verschiebt sich in einen biomechanisch nicht mehr nutzbaren Bereich nach hinten oben.

Es kommt dann zu der typischen Fortbewegungsart, die wir bei alten Menschen im (unpassenden) Rollstuhl sehen: Minimalbewegungen am Greifring, die nur aus den Handgelenken kommen, die Hände schleifen am Greifring, die Knie sind stark angewinkelt, und die Last des Oberkörpers liegt auf dem Sacrum. Die Geschwindigkeit ist äußerst gering, der Rollstuhlnutzer häufig extrem unglücklich, er hat Rückenschmerzen, ein rotes Kreuzbein, will ins Bett. Der Laie hält diese absurde Sitzposition für krankheitsbedingt – tatsächlich aber ist es der Stuhl, der nicht passt.

Dieses Herabrutschen zur Korrektur der Blickachse kann (und muss!) durch zwei einfache Maßnahmen verhindert werden, die bereits der LGW bietet:

durch die Einstellung des Stuhls auf eine leicht schräg nach hinten abfallende Sitzneigung sowie
durch die Verwendung einer mit Einzelgurten anpassbaren Rückenbespannung.

Alle Gurte im kyphotischen Bereich müssen weit geöffnet werden, so dass der Oberkörper ausreichend Platz nach hinten erhält. Die Kyphose wird auf diese Weise in die Rückenform des Stuhls eingebettet. Zusammen mit dem Sitzgefälle nach hinten wird die Blickachse auf diese Weise aufgerichtet, ohne die Fahr- und Sitzeigenschaften zu kompromittieren. Eine solche anpassbare Rückenbespannung trifft man bei der aktuellen Versorgungspraxis in der Geriatrie allerdings so gut wie nie an. Basis jedweder Positionierung eines Menschen im Rollstuhl ist schließlich, dass das Sitzkissen gegen Rutschen gesichert ist. Auch diese Mindestanforderung wird im geriatrischen Bereich so gut wie nie erfüllt.

Fazit

Im Folgenden werden die wesentlichen Ergebnisse der Untersuchung thesenartig zusammengefasst:

1. Ein Standard-Rollstuhl (STD) sollte bei alten Menschen im Falle eines täglich mehrstündigen Gebrauchs überhaupt nicht eingesetzt werden. Er ist eigentlich nur für Transportstrecken geeignet, weder für das Selbstfahren noch für lange Sitzzeiten. Das ist bereits im HMV vermerkt, findet aber selten Beachtung.
2. Sobald ein geriatrischer Patient die überwiegende Zeit im Rollstuhl sitzt, benötigt er zumindest einen LGW mit Sitzgefälle, anpassbarer Rückenbespannung und einem gegen Rutschen gesicherten Sitzkissen.
3. Ist der Patient noch aktiv und motiviert, sich außerhalb des Hauses fortzubewegen, sollte er bereits ohne weitere Begründung mit einem Adaptivrollstuhl versorgt werden.

Hat der Patient darüber hinaus bereits vorgeschädigte Schultern, eine geringe Arm- bzw. Handkraft, eine geringe Körpergröße, eine Hemiplegie oder trippelt er mit dem Stuhl, ist der Adaptivrollstuhl die einzig adäquate Rollstuhlversorgung.

Einen Adaptivrollstuhl für einen geriatrischen Patienten zu erhalten ist mit einem gut geschulten und engagierten Hilfsmittelberater, einer ausführlichen medizinischen Begründung und dem nötigen Durchsetzungsvermögen seitens Patient und Arzt zwar aufwendig, aber möglich. Die Suche nach einem Rollstuhl im Wiedereinsatz erhöht die Chancen auf Kostenübernahme beträchtlich. Denn im Wiedereinsatz kostet der Adaptivrollstuhl die Kasse den selben Betrag wie ein LGW per Fallpauschale.

Die Autorin:
Nina Sörensen
Physiotherapeutin/Hilfsmittelberaterin
Steyler Straße 15
44267 Dortmund
nina.soerensen@web.de

Begutachteter Beitrag/reviewed paper

Zitation
Sörensen N. Rollstuhlversorgung in der Geriatrie. Orthopädie Technik, 2013; 64 (10): 42–47