Zusatz­dia­gno­sen ent­schei­den über Ver­sor­gung und ihre Begründung

Sanitätshäuser und ihre Kunden beklagen sich oft über die Ablehnungen ihrer Anträge auf Kostenübernahme bei individuellen Rollstuhlversorgungen oder allgemein höherwertigen Versorgungen. Gibt es ein Geheimrezept zur Durchsetzung von Anträgen auf Kostenübernahme im Bereich der Reha-Technik bei Krankenkassen? Wenn ja, wie lautet dieses? Diese Fragen stellte die OT-Redaktion der Hilfsmittelberaterin und Referentin für Reha- Technik Nina Sörensen.

OT: Was sind die häu­figs­ten Feh­ler bei der Antragstellung?
Nina Sören­sen: Die Feh­ler lie­gen meist weit vor der Antrag­stel­lung: zu wenig Ana­mne­se, zu gerin­ge medi­zi­ni­sche Kennt­nis­se, zu wenig Beob­ach­tung der Pati­en­ten in deren „Rest“-Funktionen und lei­der zu wenig Selbst­ver­trau­en gegen­über den ver­ord­nen­den Ärz­ten. Letz­te­res führt in vie­len Fäl­len dazu, dass die Roll­stuhl­ver­sor­ger das Rezept des Arz­tes ein­fach abar­bei­ten, ohne es zu hin­ter­fra­gen. Sie ver­zich­ten auf eine eigen­stän­di­ge Ana­mne­se der Pati­en­ten. Dabei lie­fert die Ana­mne­se ent­schei­den­de Erkennt­nis­se für eine bedarfs­ge­rech­te Ver­sor­gung und damit Argu­men­te für stich­hal­ti­ge Detail­be­grün­dun­gen der ange­streb­ten Ver­sor­gung, die für die Antrag­stel­lung auf Kos­ten­über­nah­me durch die Kran­ken­kas­sen wesent­lich sind. Hin­zu kommt, dass Reha-Tech­ni­ker nicht sel­ten kei­ne erwei­ter­ten medi­zi­ni­schen Kennt­nis­se zu den ver­schie­de­nen Dia­gno­sen ihrer Pati­en­ten besit­zen. Mul­ti­ple Skle­ro­se (MS) ist nicht gleich Mul­ti­ple Skle­ro­se und Quer­schnitt­läh­mung ist nicht gleich Quer­schnitt­läh­mung. Die Sym­ptom­brei­te ist unge­mein groß und beein­flusst selbst­ver­ständ­lich die funk­tio­nel­len Fähig­kei­ten des Pati­en­ten mit Hilfs­mit­teln umzu­ge­hen. Ein an MS erkrank­ter Pati­ent lei­det bei­spiels­wei­se oft an Taub­heits­ge­füh­len in den Hän­den und braucht daher even­tu­ell einen Anti­grip­prei­f­rei­fen­über­zug für die Antriebs­rä­der sei­nes Roll­stuhls. Ande­re Dia­gno­sen wie Rheu­ma kön­nen die Hand­kraft so nega­tiv beein­flus­sen, dass das Anhe­ben eines Stan­dard-Rol­la­tors am Bord­stein unmög­lich wird, sodass hier klar ein Leicht­ge­wicht­rolla­tor begründ­bar ist, um einen wirk­li­chen Behin­de­rungs­aus­gleich im All­tag zu errei­chen. Bei MS kann aber auch die Balance­fä­hig­kei­ten eines Pati­en­ten ein­ge­schränkt sein, wel­che sich wie­der­um auf den Trans­fer in oder aus dem Roll­stuhl aus­wir­ken. Des­halb soll­ten Reha-Tech­ni­ker jeden Pati­en­ten gründ­lich befra­gen und vor allem auch bei den ent­spre­chen­den Hand­lun­gen beob­ach­ten. Bei der Roll­stuhl­ver­sor­gung heißt es, etwa raus­zu­fin­den, wie der Pati­ent ein- und aus­steigt, wie posi­tio­niert er sich im Stuhl, wie stark stützt er sich auf die Arm­leh­ne auf. Stützt sich ein Pati­ent zum Bei­spiel schon beim Sit­zen per­ma­nent auf sei­ner Arm­leh­ne auf, ist der Roll­stuhl nicht rich­tig ange­passt. Zusam­men­ge­fasst: Die spä­te­re Begrün­dung der Roll­stuhl­ver­sor­gung ergibt sich nicht nur aus der Haupt­dia­gno­se, son­dern aus den kon­kret vor­lie­gen­den und daher zu hin­ter­fra­gen­den funk­tio­nel­len Fähig­kei­ten des ein­zel­nen Patienten.

OT: Inwie­weit kann die Ana­mne­se bereits eine Stol­per­fal­le für ein Geneh­mi­gungs­ver­fah­ren sein?
Sören­sen: Eine gründ­li­che Ana­mne­se kann kei­ne Stol­per­fal­le sein. Die wah­re Fal­le ist es, kei­ne Ana­mne­se durch­zu­füh­ren. Um es greif­ba­rer zu machen, schil­de­re ich Ihnen gern ein wei­te­res Bei­spiel: Als erfah­re­ner Reha-Tech­ni­ker haben Sie für den gera­de vor Ihnen sit­zen­den Pati­en­ten bereits ver­schie­de­ne Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten mit ihren Vor- und Nach­tei­len im Hin­ter­kopf. Um aber die rich­ti­ge aus­zu­wäh­len, müs­sen Sie den Pati­en­ten die pas­sen­den Fra­gen stel­len. Wenn ich über ein zusätz­li­ches teu­res Ver­sor­gungs­ele­ment wie eine Sitz­kan­te­lung nach­den­ke, muss ich den Pati­en­ten fra­gen oder noch bes­ser: zei­gen las­sen, ob er sich im Roll­stuhl selbst zurecht­rü­cken kann, ob er sei­ne Sitz­po­si­ti­on aus eige­ner Kraft ver­än­dern kann und ob er genug Ober­kör­per­sta­bi­li­tät besitzt, um auf­recht im Stuhl zu sit­zen. Auch wenn die­ser berg­ab fährt (also nach vorn geneigt ist). Kann der Pati­ent all dies ohne Hil­fe leis­ten und die Sitz­po­si­ti­on stimmt, braucht er aus medi­zi­ni­scher Sicht kei­ne Sitz­kan­te­lung und kann ich die­se bei der Kas­se nicht begrün­den. Mit der Ana­mne­se kann der Ver­sor­ger Schritt für Schritt alle mög­li­chen Zusatz­aus­stat­tun­gen aus­schlie­ßen oder als maß­geb­lich erach­ten. Maß­geb­lich und damit begründ­bar sind nur Aus­stat­tun­gen, die dazu die­nen, den vom Gesetz­ge­ber in § 33 SGB V gefor­der­ten „Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, oder einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung auszugleichen.

OT: Wel­che Rol­le spielt die Pfle­ge­si­tua­ti­on beim Antrag auf Hilfsmittelversorgung?
Sören­sen: Hat ein Pati­ent einen Pfle­ge­grad und damit eine Pfle­ge­per­son, erwei­tert sich das Begrün­dungs­spek­trum. Die bedarfs­ge­rech­te Ver­sor­gung rich­tet sich dann nicht mehr nur nach der zu pfle­gen­den Per­son, son­dern jetzt auch nach der pfle­gen­den Per­son. Blei­ben wir bei dem Bei­spiel Sitz­kan­te­lung: Der Nut­zen einer Sitz­kan­te­lung kann nun­mehr mit dem Bedarf des Pati­en­ten aber auch mit der Ent­las­tung des Pfle­ge­per­so­nals begrün­det wer­den. Sie­he § 40 SGB XI: „Pfle­ge­be­dürf­ti­ge haben Anspruch auf Ver­sor­gung mit Pfle­ge­hilfs­mit­teln, die zur Erleich­te­rung der Pfle­ge oder zur Lin­de­rung der Beschwer­den des Pfle­ge­be­dürf­ti­gen bei­tra­gen oder ihm eine selbst­stän­di­ge­re Lebens­füh­rung ermöglichen.“

OT: Kön­nen Sie uns Bei­spiel­be­grün­dun­gen für die nach § 12 SGB V gefor­der­te aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung nennen?
Sören­sen: Die­ser Para­graf ist selbst­ver­ständ­lich sehr wich­tig für die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung, kann aber nicht allein betrach­tet wer­den. Denn er ist nicht iso­liert gül­tig, auch wenn er gern so auf­ge­führt wird in den Ableh­nungs­schrei­ben. Der 12er steht nie allein. Er muss in Ver­bin­dung mit zum Bei­spiel dem 33er oder dem 40er betrach­tet wer­den. Aus­rei­chend und zweck­mä­ßig Um den Aus­gleich der Behin­de­rung oder den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung oder der Erleich­te­rung der Pfle­ge etc. zu errei­chen. Ich habe zuvor schon das Bei­spiel des Leicht­ge­wicht­rolla­tors erwähnt. Betrach­ten wir zwei Pati­en­tin­nen: gleich alt, glei­che Dia­gno­se, glei­che Kör­per­grö­ße, glei­ches Gewicht. Für bei­de scheint ein Stan­dard­rol­la­tor auf den ers­ten Blick aus­rei­chend, um den Aus­gleich der Behin­de­rung (hier Gang­un­si­cher­heit) zu gewähr­leis­ten. Damit ist der Stan­dard­rol­la­tor hier aus­rei­chend und zweck­mä­ßig. Wenn aber nun die eine der Frau­en auf­grund einer Zusatz­dia­gno­se wie Hand­kraft­ver­lust, schmerz­haf­te Schul­tern, Gleit­wir­bel, Band­schei­ben­vor­fall in der HWS etc. nun nur ein wesent­lich gerin­ge­res Gewicht heben darf, als ein Stan­dard­rol­la­tor wiegt, so wäre es für die­se Pati­en­tin bereits am Bord­stein gegen­über ihres Hau­ses mit dem Aus­gleich der Behin­de­rung erle­digt. Sie kann die Bord­stein­kan­te nicht über­win­den oder in einen Bus ein­stei­gen. Für die­se Pati­en­tin wäre also der Stan­dard­rol­la­tor nicht mehr geeig­net, um den Behin­de­rungs­aus­gleich zu schaf­fen. Daher also nach § 12 nicht aus­rei­chend – und damit auch egal wie bil­lig – nicht mehr wirt­schaft­lich. Eine Kos­ten­über­nah­me des teu­re­ren Rol­la­tors ist hier von der Kran­ken­kas­se zu gewäh­ren. Glei­ches gilt bei der Roll­stuhl­ver­sor­gung. Ich will das mal auf die Spit­ze trei­ben: Ein Pati­ent X könn­te zum Bei­spiel mit zwei sehr ähn­li­chen Roll­stüh­len ver­sorgt wer­den. Ein­zi­ger Unter­schied wäre etwa die Ent­rie­ge­lungs­art der Fuß­ras­ten. Für einen Spas­ti­ker kann es oft sein, dass er nur eine bestimm­te Art der Fuß­ras­ten­ent­rie­ge­lung bedie­nen kann. Kann er bei einem der bei­den Model­le die­se nicht bedie­nen, so könn­te er den Roll­stuhl nicht selbst­stän­dig ver­las­sen – obwohl ihm das vom Krank­heits­bild (Teil­fuß­gän­ger) mög­lich wäre. In die­sem Fall muss die Kas­se den Roll­stuhl über­neh­men, bei wel­chem die­ser betref­fen­de Pati­ent die Ent­rie­ge­lung sicher bedie­nen kann. Mal ist das der güns­ti­ge­re, mal der teu­re­re. Um den Preis darf es nicht gehen. Und zwar in aller Deut­lich­keit: weder der Kas­se, noch dem Sani­täts­haus! Wie gesagt, ent­schei­dend ist bei der Betrach­tung des § 12 nicht die Wirt­schaft­lich­keit im Sin­ne vom Preis, son­dern, ob ein Hilfs­mit­tel bei die­sem spe­zi­el­len Pati­en­ten den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung, die Vor­beu­gung einer dro­hen­den Behin­de­rung oder den Aus­gleich einer Behin­de­rung erreicht, wie in § 33 beschrie­ben. Nur wenn meh­re­re Hilfs­mit­tel bei einem Pati­en­ten die glei­chen Aus­gleichs­mög­lich­kei­ten erzie­len, darf die Kran­ken­kas­se das güns­tigs­te Hilfs­mit­tel für die Ver­sor­gung aus­wäh­len. Und umge­kehrt hat auch das Sani­täts­haus hier die Pflicht, kei­ne Über­ver­sor­gung raus­zu­hau­en“. Zuguns­ten der Kran­ken­kas­sen möch­te ich beto­nen, dass Kom­fort, Frei­zeit oder Optik nicht Auf­ga­be der Kran­ken­kas­sen sind. Möch­te ein Pati­ent sei­nen Spei­chen­schutz etwa mit einem Fan-Logo ver­zie­ren las­sen, ist das Pri­vat­an­ge­le­gen­heit. Ein Logo dient kei­nem Behin­de­rungs­aus­gleich oder Behand­lungs­er­folg. Der „nack­te“ Spei­chen­schutz ist medi­zi­nisch aus­rei­chend und zweck­mä­ßig, um Hän­de vor Spei­chen zu schüt­zen. Wenn wir als Ver­sor­ger ver­su­chen, die Kos­ten für medi­zi­nisch nicht begründ­ba­re Hilfs­mit­tel oder Aus­stat­tung die­ser Hilfs­mit­tel erstat­tet zu bekom­men, ver­spie­len wir unse­re Glaub­wür­dig­keit bei den Kas­sen und damit Ver­trau­en. Dar­un­ter lei­den am Ende die Patienten.

OT: Gibt es Schu­lun­gen für Mit­ar­bei­ter von Sani­täts­häu­sern im Bereich der Antragsbegründungen?
Sören­sen: Selbst­ver­ständ­lich. Sani­täts­haus­mit­ar­bei­ter fin­den hier­zu Ange­bo­te bei ver­schie­de­nen Semi­nar­an­bie­tern. Ich sel­ber hal­te Vor­trä­ge, Kur­se und Semi­na­re zu den The­men Roll­stuhl­an­pas­sung, Ver­sor­gungs­be­grün­dung und Krank­heits­bil­der unter ande­rem bei der Ein­kaufs­ge­nos­sen­schaft Egroh und der Bun­des­fach­schu­le für Ortho­pä­die-Tech­nik e.V. (BUFA) oder hal­te bei aus­rei­chen­der Teil­neh­mer­zahl auch Inhous­e­se­mi­na­re. Das Semi­nar für ziel­füh­ren­de Begrün­dungs­pra­xis gibt es zur­zeit nur bei der Egroh.

Das Inter­view führ­te Ruth Justen.

Zur Per­son Nina Sören­sen, Jahr­gang 1974, arbei­te­te zunächst in der Wer­ner-Wicker-Kli­nik als Phy­sio­the­ra­peu­tin mit Schwer­punkt auf Quer­schnitt­läh­mung. Im Anschluss war sie zwölf Jah­re lang in der Roll­stuhl­an­pas­sung in einem Sani­täts­haus tätig. Aktu­ell arbei­tet sie für den Con­ter­gan­ver­band für die Anpas­sung von Hilfs­mit­teln, Auto- und Bad­um­bau­ten. Neben­her erwarb sie 2010 den NLP-Mas­ter nach dem Deut­schen Ver­band für Neu­ro-Lin­gu­is­ti­sches Pro­gram­mie­ren (DVNLP). Seit 2009 ist sie Referentin.
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