Ver­mei­dung von Wund­kom­pli­ka­tio­nen in der Orthopädie

H. M. L. Mühlhofer, F. Pohlig
Die Vermeidung von Wundkomplikationen im Bereich der Orthopädie sollte aufgrund der weitreichenden Konsequenzen für den einzelnen Patienten und der gesamtökonomischen Belastung der Gesundheitssysteme einen hohen Stellenwert einnehmen. Im Rahmen elektiver orthopädischer Operationen sollten endogene Risikofaktoren wie Diabetes, Immunsuppression, Alkohol- und Nikotinabusus sowie Adipositas minimiert werden. Chronische oder manifeste Infektionen, Anämien und MRSA-Besiedelungen sollten präoperativ durch den Hausarzt ambulant behandelt werden. Die präoperative Rasur sollte nicht durch den Patienten selbst durchgeführt werden. Intraoperativ sind adäquate Antibiotikaprophylaxe, atraumatische Operationstechnik und Normothermie wichtige Einflussfaktoren. Auch die korrekte Durchführung der postoperativen Verbandwechsel verringert das Risiko von Wundheilungsstörungen.

Ein­lei­tung

Die post­ope­ra­ti­ve Wund­in­fek­ti­on ist die dritt­häu­figs­te nos­o­ko­mia­le Infek­ti­on in deut­schen Kran­ken­häu­sern. Laut NIDEP-Stu­die (Noso­co­mi­al Infec­tions in Ger­ma­ny – Sur­veil­lan­ce and Pre­ven­ti­on) kommt es zu 130.000 post­ope­ra­ti­ven Wund­in­fek­tio­nen pro Jahr 1.

Anzei­ge

Die Bedeu­tung der nos­o­ko­mia­len Infek­ti­on in den Kran­ken­häu­sern hat in den letz­ten Jah­ren deut­lich zuge­nom­men. Die abso­lu­te Zahl der inva­si­ven Ein­grif­fe, die mit dem Risi­ko einer Wund­kom­pli­ka­ti­on ein­her­ge­hen, steigt in den letz­ten Jah­ren im Bereich der sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te an. Auch der Anteil der älte­ren Pati­en­ten mit schwe­ren Grund- und Beglei­ter­kran­kun­gen nimmt durch die ver­än­der­te Demo­gra­fie zu. Die­se Pati­en­ten­grup­pe ist auf­grund alters­be­ding­ter Organ­ver­än­de­run­gen und Immun­sup­pres­si­on beson­ders anfäl­lig für post­ope­ra­ti­ve Infek­tio­nen 2. Auf der ande­ren Sei­te pro­fi­tie­ren gera­de die­se Pati­en­ten von lebens­qua­li­täts­ver­bes­sern­den Ope­ra­tio­nen wie dem Gelenk­er­satz an Hüft- und Kniegelenk.

Nos­o­ko­mia­le Infek­tio­nen erhö­hen die Kran­ken­haus­ver­weil­dau­er, die Arbeits­un­fä­hig­keit und die psy­chi­schen und phy­si­schen Belas­tun­gen für den Pati­en­ten. Durch die Erhö­hung von Mor­bi­di­tät und Leta­li­tät kommt es auch zu einem Anstieg der Gesamt­kos­ten für The­ra­pie und Fol­ge­the­ra­pien. Hier sind nicht nur die direk­ten Kos­ten, die die Behand­lung der post­ope­ra­ti­ven Wund­in­fek­ti­on ver­ur­sacht, zu erwäh­nen, son­dern auch der ver­län­ger­te Kran­ken­stand und eine unter Umstän­den stark ver­zö­ger­te und ein­ge­schränk­te Rück­kehr an den Arbeits­platz 3.

Die ent­ste­hen­den Kos­ten sind von ver­schie­de­nen Fak­to­ren abhän­gig; unter ande­rem sind Art und Loka­li­sa­ti­on der Infek­ti­on, der Erre­ger und die durch­ge­führ­te Ope­ra­ti­on zu berück­sich­ti­gen. Schät­zun­gen aus den USA und aus Däne­mark ver­deut­li­chen die Pro­ble­ma­tik: Wund­hei­lungs­stö­run­gen bei gro­ßen, kom­ple­xen Ein­grif­fen wie der Endo­pro­the­tik ver­ur­sa­chen Kos­ten, die in die Zehn­tau­sen­de Euro gehen. In Däne­mark wer­den 0,5 % des Jah­res­bud­gets des Gesund­heits­sys­tems zur Behand­lung von post­ope­ra­ti­ven Infek­tio­nen und deren Fol­gen ver­wen­det 4. Ein direk­ter Ver­gleich ver­deut­licht die mas­si­ven Kos­ten für das Gesund­heits­sys­tem: Die Kos­ten für die asep­ti­sche Revi­si­on einer Hüft­ge­lenk­sto­tal­en­do­pro­the­se betra­gen 14.760 Euro pro Pati­ent, die Kos­ten für eine sep­ti­sche Revi­si­on hin­ge­gen 27.059 Euro pro Pati­ent 5.

Im Bereich der Ortho­pä­die gilt es ins­be­son­de­re die peri­pro­the­ti­sche Infek­ti­on zu ver­hin­dern; die­se stellt eine der anspruchs­volls­ten Kom­pli­ka­tio­nen der Endo­pro­the­tik dar. Aktu­ell liegt das Risi­ko, eine peri­pro­the­ti­sche Infek­ti­on zu erlei­den, für Pri­mär­im­plan­ta­tio­nen bei 1 %, für Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen bei 4 %. Auf­grund neu­er dia­gnos­ti­scher Unter­su­chungs­tech­ni­ken wie der Soni­ka­ti­on kann man davon aus­ge­hen, dass die­se Zah­len die soge­nann­ten Low-Gra­de-Infek­te, also Infek­te durch nied­rig­vi­ru­len­te Erre­ger, nicht erfas­sen. Die abso­lu­ten Zah­len der peri­pro­the­ti­schen Infek­te und das Erkran­kungs­ri­si­ko lie­gen dem­nach deut­lich höher 6. Hier­aus erge­ben sich stark anstei­gen­de Behand­lungs­kos­ten für die nächs­ten Jah­re; Schät­zun­gen aus den USA gehen von Kos­ten bis zu 1,62 Mrd. Dol­lar pro Jahr aus.

Die Ver­mei­dung von Wund­kom­pli­ka­tio­nen und Infek­tio­nen ist eine wich­ti­ge Maß­nah­me, um das Out­co­me für den Pati­en­ten zu ver­bes­sern und um Kos­ten für das Gesund­heits­sys­tem zu senken.

Mini­mie­rung endo­ge­ner Risikofaktoren

Die post­ope­ra­ti­ve Wund­in­fek­ti­ons­ra­te wird von einer Viel­zahl von Fak­to­ren beein­flusst; vor allem die endo­ge­nen Risi­ko­fak­to­ren kön­nen vor einer elek­ti­ven ortho­pä­di­schen Ope­ra­ti­on mini­miert werden.

Dia­be­tes mellitus

Ein schlecht ein­ge­stell­ter Dia­be­tes stellt einen gro­ßen Risi­ko­fak­tor für eine post­ope­ra­ti­ve Wund­hei­lungs­stö­rung dar; die Grün­de hier­für sind kom­plex. Dia­be­ti­ker haben eine signi­fi­kant erhöh­te Infek­ti­ons­ra­te nach ortho­pä­di­schen Ein­grif­fen. Prä- und post­ope­ra­ti­ver Blutglu­ko­se­spie­gel kor­re­lie­ren mit der Infek­ti­ons­wahr­schein­lich­keit. Eine Hyper­gly­kämie von mehr als 200 mg/dl geht mit signi­fi­kant höhe­ren Infek­ti­ons­ra­ten einher.

Vor einer geplan­ten Ope­ra­ti­on soll­ten daher eine Opti­mie­rung der Blut­zu­cker­me­di­ka­ti­on und eine Bestim­mung von Lang­zeit­mar­kern wie dem HbA1c durch den Haus­arzt erfol­gen. Peri- und post­ope­ra­tiv soll­te der Blut­zu­cker­spie­gel eng­ma­schig kon­trolliert wer­den, Blut­zu­cker­spit­zen von mehr als 200 mg/dl sind zu ver­mei­den 7.

Adi­po­si­tas

Ein BMI (Body Mass Index) zwi­schen 27 und 31 erhöht das Risi­ko, eine post­ope­ra­ti­ve Wund­in­fek­ti­on zu erlei­den, um das 4‑Fache, bei einem BMI grö­ßer 31 ist das Risi­ko sogar um das 8‑Fache erhöht. Bei adi­pö­sen Pati­en­ten kommt es häu­fi­ger zu Wund­de­his­zen­zen und Druck­stel­len auf­grund der Min­der­per­fu­si­on des Gewe­bes. Eine prä­ope­ra­ti­ve Gewichts­re­duk­ti­on und Ernäh­rungs­be­ra­tung soll­te schon im Rah­men der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie ein­ge­lei­tet wer­den 8.

Alko­hol- und Nikotinabusus

Durch eine Ver­än­de­rung der Zyto­kin­aus­schüt­tung, durch eine peri­phe­re Vaso­kon­s­trik­ti­on, durch die Ver­än­de­rung der Gra­nu­lo­zy­ten­funk­ti­on und durch die Ver­än­de­rung der Kol­la­gen­pro­duk­ti­on füh­ren Niko­tin- und Alko­hol­kon­sum zu post­ope­ra­ti­ven Wund­kom­pli­ka­tio­nen. Der Niko­tin­kon­sum soll­te ca. 30 Tage vor einer geplan­ten Ope­ra­ti­on gestoppt wer­den, Nikotin­ver­zicht ver­bes­sert signi­fi­kant die Ergeb­nis­se – je län­ger, des­to bes­ser 9.

Immun­sup­pres­si­on

Eine Kor­ti­son­dau­er­the­ra­pie ver­dop­pelt die Wund­in­fek­ti­ons­ra­te. Ins­be­son­de­re Rheu­ma­ti­ker sind hier­von betrof­fen. Ein fes­ter Bestand­teil der The­ra­pie der rheu­ma­to­iden Arthri­tis sind ortho­pä­di­sche Ope­ra­tio­nen; hier soll­te in enger Zusam­men­ar­beit mit dem behan­deln­den Rheu­ma­to­lo­gen die Dosis der DMARDs (Dise­a­se-Modi­fy­ing Anti­rheu­ma­tic Drugs) ange­passt oder pau­siert wer­den. Eine Immun­sup­pres­si­on aus­ge­hend von Grund­er­kran­kun­gen wie HIV oder onko­lo­gi­schen Erkran­kun­gen soll­te prä­ope­ra­tiv durch den betreu­en­den Spe­zia­lis­ten opti­miert wer­den. Das indi­vi­du­el­le Ope­ra­ti­ons­ri­si­ko des immun­sup­pri­mier­ten Pati­en­ten soll­te vor jeder Ope­ra­ti­on abge­schätzt und der Ope­ra­ti­ons­zeit­punkt in inter­dis­zi­pli­nä­rer Zusam­men­ar­beit fest­ge­legt werden.

Kli­nisch mani­fes­te Infektionen

Infek­tio­nen wie z. B. ein Harn­wegs­in­fekt oder chro­ni­sche Infek­tio­nen der Haut und des Unter­haut­ge­we­bes soll­ten aus­ge­heilt bzw. the­ra­piert wer­den, auch wenn die­se nicht im Ope­ra­ti­ons­ge­biet lie­gen. Zwi­schen dem sym­pto­ma­ti­schen Uro­ge­ni­tal­in­fekt und der post­ope­ra­ti­ven Wund­hei­lungs­stö­rung besteht ein signi­fi­kan­ter Zusam­men­hang. Gene­rell soll­te prä­ope­ra­tiv eine aus­führ­li­che kli­ni­sche Unter­su­chung erfol­gen, die labor­che­mi­schen Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter bestimmt und ggf. eine Urin­un­ter­su­chung (U‑Stix/U‑Bact) durch­ge­führt wer­den. Hier­bei ist ins­be­son­de­re eine inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit anzu­stre­ben 10.

MRSA-Scree­ning

Die Kolo­ni­sa­ti­on mit MRSA oder MSSA im Bereich der Nase erhöht das Risi­ko für post­ope­ra­ti­ve Wund­kom­pli­ka­tio­nen. Eine Era­di­ka­ti­on mit­tels anti­bio­ti­scher Nasen­sal­be soll­te min­des­tens einen Tag prä­ope­ra­tiv begon­nen wer­den, hier­durch kann eine Reduk­ti­on des Risi­kos um 66 % erreicht wer­den. Opti­ma­ler­wei­se erfolgt eine The­ra­pie über 5 Tage. Risi­ko­grup­pen soll­ten kon­se­quent gescreent und behan­delt wer­den. Dies soll­te im Rah­men der ambu­lan­ten Behand­lung erfol­gen 11.

Prä­ope­ra­tiv soll­ten die endo­ge­nen pati­en­ten­in­di­vi­du­el­len Risi­ko­fak­to­ren iden­ti­fi­ziert, ana­ly­siert und vor allem mini­miert wer­den. Hier­bei ist vor allem die prä­ope­ra­ti­ve Behand­lung und Ope­ra­ti­ons­vor­be­rei­tung durch den ver­sor­gen­den Haus­arzt ent­schei­dend. Aktu­el­le Stu­di­en sehen durch die­ses Vor­ge­hen die Mög­lich­keit, die Gesamt­zahl der Wund­in­fek­tio­nen um 20 % zu redu­zie­ren 12.

Prä­ope­ra­ti­ve Hospitalisation

Die Dau­er der prä­ope­ra­ti­ven Hos­pi­ta­li­sa­ti­on kor­re­liert mit der Rate an post­ope­ra­ti­ven Wund­in­fek­tio­nen; das Risi­ko steigt mit der Län­ge des Auf­ent­halts an. Das Risi­ko beträgt 1,1 % bei Auf­nah­me einen Tag vor der Ope­ra­ti­on und ver­dop­pelt sich jede Woche. Die Hos­pi­ta­li­sa­ti­ons­pha­se soll­te daher so kurz wie mög­lich gehal­ten wer­den. Als Hypo­the­se scheint eine Kolo­ni­sa­ti­on durch Kon­takt mit ande­ren Pati­en­ten, Ärz­ten und Pfle­ge­per­so­nal ursäch­lich zu sein 13.

Ery­thro­zy­ten­kon­zen­tra­te

Es besteht eine Kor­re­la­ti­on zwi­schen intra­ope­ra­ti­ver Gabe von Ery­thro­zy­ten­kon­zen­tra­ten und Wund­in­fek­tio­nen. Das Risi­ko einer Wund­in­fek­ti­on steigt um 14 bis 31 % nach Trans­fu­si­on an. Das Risi­ko besteht auch schon nach Gabe eines ein­zel­nen Ery­thro­zy­ten­kon­zen­trats. Haupt­ur­sa­chen für eine prä­ope­ra­ti­ve Anämie sind aku­te oder chro­ni­sche Blu­tun­gen, Eisen­man­gel, Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz sowie ent­zünd­li­che und neo­plas­ti­sche Pro­zes­se. Jede Art der Anämie soll­te vor einer ortho­pä­di­schen Ope­ra­ti­on abge­klärt und behan­delt wer­den. Intra­ope­ra­ti­ve Trans­fu­si­on lässt sich am bes­ten ver­mei­den, wenn der Pati­ent am Ope­ra­ti­ons­tag einen norm­wer­ti­gen Hb-Wert hat 14 15 16.

Prä­ope­ra­ti­ve Rasur

Mikro­ver­let­zun­gen der Haut im Rah­men der prä­ope­ra­ti­ven Rasur sind für die erhöh­te Wund­in­fek­ti­ons­ra­te von 5,6 % ver­ant­wort­lich. Beson­ders pro­ble­ma­tisch stel­len sich Nass­ra­sie­rer dar. Auch der Zeit­punkt der Rasur hat Ein­fluss auf das Risi­ko; am ungüns­tigs­ten ist eine Rasur 48 bis 24 Stun­den präoperativ.

Des­halb soll­te eine prä­ope­ra­ti­ve Rasur auf kei­nen Fall durch den Pati­en­ten selbst durch­ge­führt wer­den. Bes­te Ergeb­nis­se zei­gen atrau­ma­ti­sche Ent­fer­nun­gen der Haa­re im Ope­ra­ti­ons­ge­biet durch Ent­haa­rungs­creme oder Kür­zung der Haa­re auf Haut­ni­veau mit­tels elek­tri­schem Rasier­ap­pa­rat. Der opti­ma­le Zeit­punkt für die Rasur ist am Ope­ra­ti­ons­tag, am bes­ten kurz vor Ope­ra­ti­ons­be­ginn 17 18.

Periope­ra­ti­ve Antibiose

Eine periope­ra­ti­ve Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie ist bei allen Ein­grif­fen mit Ver­bleib von Fremd­ma­te­ri­al wie z. B. einer Endo­pro­the­sen­im­plan­ta­ti­on indi­ziert. Das anti­mi­kro­bio­lo­gi­sche Spek­trum, das abge­deckt wer­den soll­te, umfasst vor allem gram­po­si­ti­ve Erre­ger wie Sta­phy­lo­kok­ken oder Strep­to­kok­ken. Bei Rou­ti­ne­ope­ra­tio­nen ohne spe­zi­el­le Risi­ko­fak­to­ren erfolgt die Pro­phy­la­xe durch ein Cepha­lo­s­po­rin der 2. Genera­ti­on. Ins­be­son­de­re das Timing der Anti­bio­ti­ka­ga­be ist ent­schei­dend, um im Ope­ra­ti­ons­ge­biet aus­rei­chen­de Wirk­spie­gel zu errei­chen. Zwei Stun­den bis 30 Minu­ten vor Ope­ra­ti­ons­be­ginn wird hier­für als opti­mal ange­se­hen. In der Regel ist eine Ein­mal­ga­be aus­rei­chend; bei Ope­ra­ti­ons­zei­ten von mehr als 3 Stun­den kann eine zwei­te Gabe not­wen­dig sein. Eine Pro­phy­la­xe dar­über hin­aus ist nicht sinn­voll. Bei Revi­si­ons­ein­grif­fen kann eine Pro­phy­la­xe mit Gly­ko­pep­tiden indi­ziert sein 19 20.

Intra­ope­ra­ti­ves Weichteilmanagement

Es besteht ein Zusam­men­hang zwi­schen der Erfah­rung des Ope­ra­teurs und post­ope­ra­ti­ven Wund­hei­lungs­stö­run­gen: Mit der Erfah­rung und Häu­fig­keit des durch­ge­führ­ten Ein­griffs sinkt die Infek­ti­ons­ra­te. Dies ist vor allem auf atrau­ma­ti­sche Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken des erfah­re­nen Ortho­pä­den und kon­se­quen­te Blut­stil­lung im Ope­ra­ti­ons­si­tus zurück­zu­füh­ren. An Hän­den und Füßen soll­ten Hal­te­fä­den ver­wen­det wer­den, an allen übri­gen Kör­per­re­gio­nen ist die Ver­wen­dung von atrau­ma­ti­schem Instru­men­ta­ri­um indi­ziert. Auch der Wund­ver­schluss soll­te durch erfah­re­ne Ope­ra­teu­re bzw. unter deren Super­vi­si­on erfol­gen 21.

Nor­mo­ther­mie

Intra­ope­ra­tiv soll­te die Nor­mo­ther­mie des Pati­en­ten ange­strebt wer­den. Eine intra­ope­ra­ti­ve Hypo­ther­mie erhöht das Infek­ti­ons­ri­si­ko; dies wird auf die reflek­to­ri­sche Hypo­xie durch Vaso­kon­s­trik­ti­on zurück­ge­führt. Ein signi­fi­kan­ter Nach­weis ist bei abdo­mi­nal­chir­ur­gi­schen und tho­ra­x­chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen nach­ge­wie­sen. Die Ver­wen­dung von Ther­mo-Luft­de­cken führt nicht, wie lan­ge Zeit ange­nom­men, zu erhöh­ten aero­ge­nen Wund­kon­ta­mi­na­tio­nen bei ortho­pä­di­schen Ein­grif­fen. Die Nor­mo­ther­mie des Pati­en­ten soll­te bei jeder Ope­ra­ti­on ange­strebt wer­den, hier­zu ist eine inten­si­ve inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit not­wen­dig 22 23 24.

Drai­na­gen und Verbandwechsel

Der opti­ma­le Zeit­punkt für den ers­ten Ver­band­wech­sel ist 24 bis 48 Stun­den nach der Ope­ra­ti­on; die­ser ist unter mög­lichst keim­ar­men Bedin­gun­gen durch­zu­füh­ren. Bezüg­lich des Out­co­mes, der Wund­in­fek­ti­ons­ra­te und des Trans­fu­si­ons­be­darfs bei Pri­mär­im­plan­ta­ti­on von Hüft­ge­lenk­sto­tal­en­do­pro­the­sen zeig­te sich kein Unter­schied bei Pati­en­ten, bei denen intra­ope­ra­tiv eine Drai­na­ge ein­ge­legt wur­de, im Ver­gleich mit Pati­en­ten, bei denen hier­auf ver­zich­tet wur­de. Ledig­lich die Ver­bän­de muss­ten häu­fi­ger erneu­ert wer­den. Ein Vor- oder Nach­teil intra­ope­ra­tiv ein­ge­leg­ter Drai­na­gen besteht nicht und unter­liegt der Vor­lie­be des Ope­ra­teurs 25 26.

Die Autoren:
Dr. med. Hein­rich M. L. Mühlhofer
Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Dr. med. Flo­ri­an Pohlig
Kli­nik und Poli­kli­nik für Ortho­pä­die und Sportorthopädie,
Kli­ni­kum rechts der Isar,
Tech­ni­sche Uni­ver­si­tät München
Isma­nin­ger Stra­ße 22
81675 Mün­chen
muehlhofer@lrz.tu-muenchen.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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