Einleitung
Die postoperative Wundinfektion ist die dritthäufigste nosokomiale Infektion in deutschen Krankenhäusern. Laut NIDEP-Studie (Nosocomial Infections in Germany – Surveillance and Prevention) kommt es zu 130.000 postoperativen Wundinfektionen pro Jahr 1.
Die Bedeutung der nosokomialen Infektion in den Krankenhäusern hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Die absolute Zahl der invasiven Eingriffe, die mit dem Risiko einer Wundkomplikation einhergehen, steigt in den letzten Jahren im Bereich der stationären Krankenhausaufenthalte an. Auch der Anteil der älteren Patienten mit schweren Grund- und Begleiterkrankungen nimmt durch die veränderte Demografie zu. Diese Patientengruppe ist aufgrund altersbedingter Organveränderungen und Immunsuppression besonders anfällig für postoperative Infektionen 2. Auf der anderen Seite profitieren gerade diese Patienten von lebensqualitätsverbessernden Operationen wie dem Gelenkersatz an Hüft- und Kniegelenk.
Nosokomiale Infektionen erhöhen die Krankenhausverweildauer, die Arbeitsunfähigkeit und die psychischen und physischen Belastungen für den Patienten. Durch die Erhöhung von Morbidität und Letalität kommt es auch zu einem Anstieg der Gesamtkosten für Therapie und Folgetherapien. Hier sind nicht nur die direkten Kosten, die die Behandlung der postoperativen Wundinfektion verursacht, zu erwähnen, sondern auch der verlängerte Krankenstand und eine unter Umständen stark verzögerte und eingeschränkte Rückkehr an den Arbeitsplatz 3.
Die entstehenden Kosten sind von verschiedenen Faktoren abhängig; unter anderem sind Art und Lokalisation der Infektion, der Erreger und die durchgeführte Operation zu berücksichtigen. Schätzungen aus den USA und aus Dänemark verdeutlichen die Problematik: Wundheilungsstörungen bei großen, komplexen Eingriffen wie der Endoprothetik verursachen Kosten, die in die Zehntausende Euro gehen. In Dänemark werden 0,5 % des Jahresbudgets des Gesundheitssystems zur Behandlung von postoperativen Infektionen und deren Folgen verwendet 4. Ein direkter Vergleich verdeutlicht die massiven Kosten für das Gesundheitssystem: Die Kosten für die aseptische Revision einer Hüftgelenkstotalendoprothese betragen 14.760 Euro pro Patient, die Kosten für eine septische Revision hingegen 27.059 Euro pro Patient 5.
Im Bereich der Orthopädie gilt es insbesondere die periprothetische Infektion zu verhindern; diese stellt eine der anspruchsvollsten Komplikationen der Endoprothetik dar. Aktuell liegt das Risiko, eine periprothetische Infektion zu erleiden, für Primärimplantationen bei 1 %, für Revisionsoperationen bei 4 %. Aufgrund neuer diagnostischer Untersuchungstechniken wie der Sonikation kann man davon ausgehen, dass diese Zahlen die sogenannten Low-Grade-Infekte, also Infekte durch niedrigvirulente Erreger, nicht erfassen. Die absoluten Zahlen der periprothetischen Infekte und das Erkrankungsrisiko liegen demnach deutlich höher 6. Hieraus ergeben sich stark ansteigende Behandlungskosten für die nächsten Jahre; Schätzungen aus den USA gehen von Kosten bis zu 1,62 Mrd. Dollar pro Jahr aus.
Die Vermeidung von Wundkomplikationen und Infektionen ist eine wichtige Maßnahme, um das Outcome für den Patienten zu verbessern und um Kosten für das Gesundheitssystem zu senken.
Minimierung endogener Risikofaktoren
Die postoperative Wundinfektionsrate wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst; vor allem die endogenen Risikofaktoren können vor einer elektiven orthopädischen Operation minimiert werden.
Diabetes mellitus
Ein schlecht eingestellter Diabetes stellt einen großen Risikofaktor für eine postoperative Wundheilungsstörung dar; die Gründe hierfür sind komplex. Diabetiker haben eine signifikant erhöhte Infektionsrate nach orthopädischen Eingriffen. Prä- und postoperativer Blutglukosespiegel korrelieren mit der Infektionswahrscheinlichkeit. Eine Hyperglykämie von mehr als 200 mg/dl geht mit signifikant höheren Infektionsraten einher.
Vor einer geplanten Operation sollten daher eine Optimierung der Blutzuckermedikation und eine Bestimmung von Langzeitmarkern wie dem HbA1c durch den Hausarzt erfolgen. Peri- und postoperativ sollte der Blutzuckerspiegel engmaschig kontrolliert werden, Blutzuckerspitzen von mehr als 200 mg/dl sind zu vermeiden 7.
Adipositas
Ein BMI (Body Mass Index) zwischen 27 und 31 erhöht das Risiko, eine postoperative Wundinfektion zu erleiden, um das 4‑Fache, bei einem BMI größer 31 ist das Risiko sogar um das 8‑Fache erhöht. Bei adipösen Patienten kommt es häufiger zu Wunddehiszenzen und Druckstellen aufgrund der Minderperfusion des Gewebes. Eine präoperative Gewichtsreduktion und Ernährungsberatung sollte schon im Rahmen der konservativen Therapie eingeleitet werden 8.
Alkohol- und Nikotinabusus
Durch eine Veränderung der Zytokinausschüttung, durch eine periphere Vasokonstriktion, durch die Veränderung der Granulozytenfunktion und durch die Veränderung der Kollagenproduktion führen Nikotin- und Alkoholkonsum zu postoperativen Wundkomplikationen. Der Nikotinkonsum sollte ca. 30 Tage vor einer geplanten Operation gestoppt werden, Nikotinverzicht verbessert signifikant die Ergebnisse – je länger, desto besser 9.
Immunsuppression
Eine Kortisondauertherapie verdoppelt die Wundinfektionsrate. Insbesondere Rheumatiker sind hiervon betroffen. Ein fester Bestandteil der Therapie der rheumatoiden Arthritis sind orthopädische Operationen; hier sollte in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden Rheumatologen die Dosis der DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) angepasst oder pausiert werden. Eine Immunsuppression ausgehend von Grunderkrankungen wie HIV oder onkologischen Erkrankungen sollte präoperativ durch den betreuenden Spezialisten optimiert werden. Das individuelle Operationsrisiko des immunsupprimierten Patienten sollte vor jeder Operation abgeschätzt und der Operationszeitpunkt in interdisziplinärer Zusammenarbeit festgelegt werden.
Klinisch manifeste Infektionen
Infektionen wie z. B. ein Harnwegsinfekt oder chronische Infektionen der Haut und des Unterhautgewebes sollten ausgeheilt bzw. therapiert werden, auch wenn diese nicht im Operationsgebiet liegen. Zwischen dem symptomatischen Urogenitalinfekt und der postoperativen Wundheilungsstörung besteht ein signifikanter Zusammenhang. Generell sollte präoperativ eine ausführliche klinische Untersuchung erfolgen, die laborchemischen Entzündungsparameter bestimmt und ggf. eine Urinuntersuchung (U‑Stix/U‑Bact) durchgeführt werden. Hierbei ist insbesondere eine interdisziplinäre Zusammenarbeit anzustreben 10.
MRSA-Screening
Die Kolonisation mit MRSA oder MSSA im Bereich der Nase erhöht das Risiko für postoperative Wundkomplikationen. Eine Eradikation mittels antibiotischer Nasensalbe sollte mindestens einen Tag präoperativ begonnen werden, hierdurch kann eine Reduktion des Risikos um 66 % erreicht werden. Optimalerweise erfolgt eine Therapie über 5 Tage. Risikogruppen sollten konsequent gescreent und behandelt werden. Dies sollte im Rahmen der ambulanten Behandlung erfolgen 11.
Präoperativ sollten die endogenen patientenindividuellen Risikofaktoren identifiziert, analysiert und vor allem minimiert werden. Hierbei ist vor allem die präoperative Behandlung und Operationsvorbereitung durch den versorgenden Hausarzt entscheidend. Aktuelle Studien sehen durch dieses Vorgehen die Möglichkeit, die Gesamtzahl der Wundinfektionen um 20 % zu reduzieren 12.
Präoperative Hospitalisation
Die Dauer der präoperativen Hospitalisation korreliert mit der Rate an postoperativen Wundinfektionen; das Risiko steigt mit der Länge des Aufenthalts an. Das Risiko beträgt 1,1 % bei Aufnahme einen Tag vor der Operation und verdoppelt sich jede Woche. Die Hospitalisationsphase sollte daher so kurz wie möglich gehalten werden. Als Hypothese scheint eine Kolonisation durch Kontakt mit anderen Patienten, Ärzten und Pflegepersonal ursächlich zu sein 13.
Erythrozytenkonzentrate
Es besteht eine Korrelation zwischen intraoperativer Gabe von Erythrozytenkonzentraten und Wundinfektionen. Das Risiko einer Wundinfektion steigt um 14 bis 31 % nach Transfusion an. Das Risiko besteht auch schon nach Gabe eines einzelnen Erythrozytenkonzentrats. Hauptursachen für eine präoperative Anämie sind akute oder chronische Blutungen, Eisenmangel, Niereninsuffizienz sowie entzündliche und neoplastische Prozesse. Jede Art der Anämie sollte vor einer orthopädischen Operation abgeklärt und behandelt werden. Intraoperative Transfusion lässt sich am besten vermeiden, wenn der Patient am Operationstag einen normwertigen Hb-Wert hat 14 15 16.
Präoperative Rasur
Mikroverletzungen der Haut im Rahmen der präoperativen Rasur sind für die erhöhte Wundinfektionsrate von 5,6 % verantwortlich. Besonders problematisch stellen sich Nassrasierer dar. Auch der Zeitpunkt der Rasur hat Einfluss auf das Risiko; am ungünstigsten ist eine Rasur 48 bis 24 Stunden präoperativ.
Deshalb sollte eine präoperative Rasur auf keinen Fall durch den Patienten selbst durchgeführt werden. Beste Ergebnisse zeigen atraumatische Entfernungen der Haare im Operationsgebiet durch Enthaarungscreme oder Kürzung der Haare auf Hautniveau mittels elektrischem Rasierapparat. Der optimale Zeitpunkt für die Rasur ist am Operationstag, am besten kurz vor Operationsbeginn 17 18.
Perioperative Antibiose
Eine perioperative Antibiotikatherapie ist bei allen Eingriffen mit Verbleib von Fremdmaterial wie z. B. einer Endoprothesenimplantation indiziert. Das antimikrobiologische Spektrum, das abgedeckt werden sollte, umfasst vor allem grampositive Erreger wie Staphylokokken oder Streptokokken. Bei Routineoperationen ohne spezielle Risikofaktoren erfolgt die Prophylaxe durch ein Cephalosporin der 2. Generation. Insbesondere das Timing der Antibiotikagabe ist entscheidend, um im Operationsgebiet ausreichende Wirkspiegel zu erreichen. Zwei Stunden bis 30 Minuten vor Operationsbeginn wird hierfür als optimal angesehen. In der Regel ist eine Einmalgabe ausreichend; bei Operationszeiten von mehr als 3 Stunden kann eine zweite Gabe notwendig sein. Eine Prophylaxe darüber hinaus ist nicht sinnvoll. Bei Revisionseingriffen kann eine Prophylaxe mit Glykopeptiden indiziert sein 19 20.
Intraoperatives Weichteilmanagement
Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Operateurs und postoperativen Wundheilungsstörungen: Mit der Erfahrung und Häufigkeit des durchgeführten Eingriffs sinkt die Infektionsrate. Dies ist vor allem auf atraumatische Operationstechniken des erfahrenen Orthopäden und konsequente Blutstillung im Operationssitus zurückzuführen. An Händen und Füßen sollten Haltefäden verwendet werden, an allen übrigen Körperregionen ist die Verwendung von atraumatischem Instrumentarium indiziert. Auch der Wundverschluss sollte durch erfahrene Operateure bzw. unter deren Supervision erfolgen 21.
Normothermie
Intraoperativ sollte die Normothermie des Patienten angestrebt werden. Eine intraoperative Hypothermie erhöht das Infektionsrisiko; dies wird auf die reflektorische Hypoxie durch Vasokonstriktion zurückgeführt. Ein signifikanter Nachweis ist bei abdominalchirurgischen und thoraxchirurgischen Eingriffen nachgewiesen. Die Verwendung von Thermo-Luftdecken führt nicht, wie lange Zeit angenommen, zu erhöhten aerogenen Wundkontaminationen bei orthopädischen Eingriffen. Die Normothermie des Patienten sollte bei jeder Operation angestrebt werden, hierzu ist eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig 22 23 24.
Drainagen und Verbandwechsel
Der optimale Zeitpunkt für den ersten Verbandwechsel ist 24 bis 48 Stunden nach der Operation; dieser ist unter möglichst keimarmen Bedingungen durchzuführen. Bezüglich des Outcomes, der Wundinfektionsrate und des Transfusionsbedarfs bei Primärimplantation von Hüftgelenkstotalendoprothesen zeigte sich kein Unterschied bei Patienten, bei denen intraoperativ eine Drainage eingelegt wurde, im Vergleich mit Patienten, bei denen hierauf verzichtet wurde. Lediglich die Verbände mussten häufiger erneuert werden. Ein Vor- oder Nachteil intraoperativ eingelegter Drainagen besteht nicht und unterliegt der Vorliebe des Operateurs 25 26.
Die Autoren:
Dr. med. Heinrich M. L. Mühlhofer
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Dr. med. Florian Pohlig
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie,
Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
muehlhofer@lrz.tu-muenchen.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
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