The­ra­pie eines Hal­lux val­gus nach dem Spiraldynamik-Konzept

Ein­lei­tung

Das Spiraldynamik®-Konzept – ein drei­di­men­sio­na­les Bewe­gungs- und The­ra­pie­kon­zept – wur­de von dem Arzt Dr. Chris­ti­an Lar­sen und der Phy­sio­the­ra­peu­tin Yolan­de Des­war­te vor 20 Jah­ren begrün­det. Es ist als eine Art Gebrauchs­an­wei­sung für den phy­sio­lo­gi­schen Gebrauch des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes zu ver­ste­hen ^{1 2 3 4 5}. Es macht mensch­li­che Bewe­gung erklär­bar und beschreib­bar. Dadurch kön­nen Abwei­chun­gen funk­tio­nel­ler Natur auf­ge­deckt wer­den und mit der ent­spre­chen­den The­ra­pie behan­delt werden.

Anzei­ge

Grund­über­le­gung des Spiraldynamik®-Konzepts ist die wie­der­keh­ren­de Struk­tur der Spi­ra­le in der mensch­li­chen Ana­to­mie (z. B. DNA, drei­di­men­sio­na­le Form des Femurs) und die auf spi­ra­li­schen Bah­nen ver­lau­fen­den Bewe­gun­gen vie­ler Gelen­ke (z. B. Bewe­gung des Ili­ums über den Femur­kopf im Gang­zy­klus). Die Spi­ra­le ist dabei als for­ma­les Raum- und Struk­tur­prin­zip zu ver­ste­hen ⁶. Für die Fre­quenz­mo­du­la­ti­on ist die Wel­le – als for­ma­les Zeit- und Bewe­gungs­prin­zip – das Pen­dant ⁷. Aus die­sen Beob­ach­tun­gen her­aus wur­de das lehr- und lern­ba­re Kon­zept der Spi­ral­dy­na­mik® ent­wi­ckelt. Mit dem Wis­sen um die phy­sio­lo­gisch rich­ti­ge Bewe­gung kön­nen ein funk­tio­nel­ler Befund erho­ben und dar­aus die ent­spre­chen­den The­ra­pie­zie­le abge­lei­tet werden.

Pati­en­ten­bei­spiel

Das Vor­ge­hen im Sin­ne des Spiraldynamik®-Konzepts wird anhand eines Pati­en­ten­bei­spiels mit der Dia­gno­se Hal­lux val­gus rechts mehr als links beschrie­ben. Die Pati­en­tin ist weib­lich, Mit­te 30, Mut­ter von zwei Kin­dern. Sie hat frü­her Bal­lett gemacht und war in ihrer Jugend ambi­tio­nier­te Eiskunstläuferin.

Der Hal­lux rechts mach­te ihr im All­tag Pro­ble­me bzw. war schmerz­haft bei Belas­tung. Der Schmerz ver­stärk­te sich beim Tra­gen hoher Schu­he. Die Pati­en­tin gab zeit­wei­se gerin­ge Schmer­zen im unte­ren Bereich des Rückens an. Einen Zusam­men­hang zwi­schen Fuß- und Rücken­schmer­zen konn­te sie nicht fest­stel­len. Sie hat­te als Kind Sichel­fü­ße, die frü­her mit Kran­ken­gym­nas­tik behan­delt wur­den. Unfäl­le oder ande­re Ver­let­zun­gen gab sie kei­ne an. Sie hat­te bis jetzt noch kei­ne The­ra­pie für den Hal­lux val­gus. Ihr Ziel war es neben der all­ge­mei­nen Schmerz­re­duk­ti­on bzw. ‑frei­heit, wie­der schmerz­frei hohe Schu­he tra­gen zu können.

Befund­er­he­bung

Die Befund­er­he­bung nach dem Spiraldynamik®-Konzept umfasst die sta­ti­sche Hal­tungs­be­trach­tung in allen Ebe­nen, die manu­el­le pas­si­ve Beweg­lich­keits­tes­tung der rele­van­ten Gelen­ke sowie die dyna­mi­sche Unter­su­chung der Beweg­lich­keit und des Gangs. In die­sem Fall wur­de eine video­ge­stütz­te Gang­ana­ly­se mit einer ein­fa­chen Video­ka­me­ra auf dem Lauf­band durch­ge­führt. Das Video wur­de danach im Zeit­lu­pen- und Stand­bild­mo­dus ohne wei­te­re Soft­ware analysiert.

Sta­ti­scher Befund

Im Stand war zu erken­nen, dass das Becken im Ver­hält­nis zur Gesamt­kör­per­aus­rich­tung nach vor­ne ver­scho­ben war. Die LWS-Lor­do­se war stark aus­ge­prägt und zog sich weit in den lum­bo­tho­ra­ca­len Über­gang hoch. Das rech­te Ili­um war – im Sin­ne einer Becken­ver­wrin­gung – nach ven­tral gedreht, die LWS zeig­te eine Links­kon­ve­xi­tät und war in Rota­ti­on nach links ein­ge­stellt. Der rech­te Fuß war in Knick‑, Senk-Spreiz­fuß-Posi­ti­on auf­ge­setzt, die lin­ke Fer­se val­gi­siert. Leich­te Res­te der Sichel­fuß­hal­tung waren beid­seits noch zu erken­nen. Bei­de Knie waren in Hyper­ex­ten­si­on ver­rie­gelt. Die Gesamt­ge­wicht­ver­tei­lung war nach vor­ne auf den Fuß­bal­len ver­la­gert. Neben­be­fund­lich war ein Sca­pu­lahoch­stand rechts festzustellen.

Beweg­lich­keits­be­fund

Die Beweg­lich­keit der Wir­bel­säu­le v. a. der LWS war in Fle­xi­on ver­min­dert, die Late­ral­fle­xi­on beid­seits ohne Befund. Die Rota­ti­on der HWS war eben­falls ohne Befund, bei der Rota­ti­on der BWS kam es zu einer star­ken Aus­weich­be­we­gung des Ober­kör­pers zur kon­tra­la­te­ra­len Sei­te mit einem Shift in Höhe des lum­bo-tho­ra­ca­len Über­gangs. Die Beweg­lich­keit der Hüft- und Knie­ge­len­ke war unauf­fäl­lig. In bei­den Füßen waren die Gelen­ke zwi­schen Talus und Navicu­la­re sowie zwi­schen Navicu­la­re und Cun­ei­for­me media­le zu wenig beweg­lich, das Tar­so­me­ta­tar­sal­ge­lenk I war beid­seits stabil.

Dyna­mik

Im Ein­bein­stand rechts kam es zu einem Absin­ken des Beckens auf der Spiel­bein­sei­te (links) und zu einer ver­stärk­ten Vor­ro­ta­ti­on des Beckens auf der Stand­bein­sei­te (rechts). Im Ein­bein­stand links war ein gerin­ges Absin­ken des Beckens auf der Spiel­bein­sei­te zu erkennen.

Die Gang­ana­ly­se wur­de bei einer Geschwin­dig­keit von 4,0 km/h auf einem Lauf­band durch­ge­führt. Die Pati­en­tin war mit dem Gehen auf einem Lauf­band ver­traut. Die Betrach­tung der Stand­bein­pha­se rechts zeig­te fol­gen­des Bild: Die im Ein­bein­stand bereits fest­ge­stell­ten Aus­weich­be­we­gun­gen ver­stärk­ten sich, das Becken sank auf der Spiel­bein­sei­te (links) noch wei­ter ab, die Vor­ro­ta­ti­on des Beckens auf der Stand­bein­sei­te unter Belas­tung war eben­falls ver­grö­ßert. Der Ober­kör­per folg­te die­ser Becken­ro­ta­ti­on mit einer Gesamt­ro­ta­ti­on des Rump­fes nach links. Dabei beweg­te sich die rech­te Sca­pu­la eben­falls ver­stärkt nach ven­tral-kra­ni­al. Zusätz­lich knick­te die rech­te Fer­se ver­stärkt ein, der Ober­schen­kel dreh­te im Hüft­ge­lenk ver­mehrt nach innen. Die­se Innen­ro­ta­ti­on über­trug sich durch die feh­len­de exzen­tri­sche Brems­be­we­gung der Knief­le­xi­on im initia­len Fer­sen­kon­takt direkt auf den Fuß. Der Mit­tel­fuß blieb sta­bil. Der gesam­te Druck war visu­ell erkenn­bar auf das Köpf­chen des Meta­tar­sa­le I konzentriert.

In der Stand­bein­pha­se links blieb das gerin­ge Absin­ken des Beckens auf der Spiel­bein­sei­te wei­ter erkenn­bar, der Ober­kör­per shif­te­te in Höhe des lum­bo-tho­ra­ca­len Über­gangs leicht nach links. Die Bein­ach­se blieb sta­bil, das Ein­sin­ken des Fuß­ge­wöl­bes war gering verstärkt.

„Normo-Mecha­nik“ der Standbeinphase

Um die Befun­de einer pathome­cha­ni­schen Wirk­ket­te zuord­nen zu kön­nen, soll im Fol­gen­den die ana­to­misch abge­lei­te­te Mecha­nik der Stand­bein­pha­se nach dem Spiraldynamik®-Konzept vor­ge­stellt werden.

Beim initia­len Boden­kon­takt kommt die Fer­se durch die Akti­vi­tät des M. tibia­lis ante­rior auf der late­ra­len Unter­sei­te zuerst auf den Boden. In die­sem Moment ist die Mus­ku­la­tur der Hüft-Außen­ro­ta­ti­on spon­tan gefor­dert, um den Femur ortho­grad im Raum aus­ge­rich­tet zu hal­ten. Wäh­rend der Stoß­dämp­fer­pha­se wird die Brems­wir­kung über die exzen­tri­sche Knief­le­xi­on und die Exzen­trik des mus­ku­lär auf­ge­bau­ten Quer­ge­wöl­bes des Fußes erbracht. Die Sta­bi­li­tät im Fuß ent­steht durch die drei­di­men­sio­na­le Ver­schrau­bung, Fer­sen­bein gegen Vor­fuß für das Längs­ge­wöl­be und Groß­ze­hen­bal­len gegen Klein­ze­hen­bal­len für das Quergewölbe.

Das Fer­sen­bein ori­en­tiert sich dabei um die trans­ver­sa­le Ach­se nach hin­ten, um die sagit­ta­le Ach­se nach late­ral und um die lon­gi­tu­di­na­le Ach­se nach außen, wäh­rend der Groß­ze­hen­bal­len um die trans­ver­sa­le Ach­se nach vor­ne, um die sagit­ta­le Ach­se nach medi­al und um die lon­gi­tu­di­na­le Ach­se nach innen mus­ku­lär geführt wird.

Um das zu gewähr­leis­ten, muss der Groß­ze­hen­bal­len über den M. fibu­la­ris longus und Antei­le der kur­zen Fuß­mus­ku­la­tur kräf­tig am Boden abge­stützt und die Fer­sen­po­si­ti­on über den Tibia­lis pos­te­ri­or sta­bi­li­siert sein. Der Fuß rollt ortho­grad nach vor­ne ab und nimmt über die mitt­le­re Stand­bein­pha­se das Gewicht wei­ter auf, dabei gibt er lang­sam exzen­trisch bis zur ter­mi­na­len Stand­bein­pha­se nach, ohne die zen­trier­te Posi­ti­on der Fer­se zu ver­lie­ren. Beim Abstoß bedingt die initia­le kon­zen­tri­sche Akti­vi­tät der quer­ge­wöl­be­bil­den­den Mus­ku­la­tur die Plant­ar­fle­xi­on in den Zehen­grund­ge­len­ken, das Ein­rol­len der Meta­tar­sal­köpf­chen I und V im Sin­ne eines Quer­ge­wöl­be­auf­baus sowie die gerin­ge Dor­sal­ex­ten­si­on im obe­ren Sprunggelenk.

Schon mit Beginn des Boden­kon­takts bewegt sich das stand­bein­sei­ti­ge Ili­um um die trans­ver­sa­le Ach­se nach dor­sal (im Sin­ne einer Auf­rich­tung), um die sagit­ta­le Ach­se nach kau­dal (im Sin­ne einer Abduk­ti­on im Hüft­ge­lenk) und um die lon­gi­tu­di­na­le Ach­se nach late­ral (im Sin­ne einer kra­nia­len Innen­ro­ta­ti­on im Hüftgelenk).

Die Bewe­gung wird kon­zen­trisch von den ver­schie­de­nen Antei­len der klei­nen Glut­ae­en aus­ge­führt und exzen­trisch von den Adduk­to­ren, den Hüft­beu­gern und den Hüf­tau­ßen­ro­ta­to­ren gelei­tet. Die­se Bewe­gung des Ili­ums wird bis zur ter­mi­na­len Stand­bein­pha­se wei­ter­ge­führt, um im Moment des Absto­ßes die maxi­ma­le Gelenk­si­che­rung zu errei­chen: Für das Hüft­ge­lenk heißt das Exten­si­on, Abduk­ti­on und Innen­ro­ta­ti­on mit maxi­ma­ler Gelenks­über­de­ckung, maxi­ma­ler Span­nung der Hüft­bän­der und mus­ku­lä­rer Vor­span­nung für die fol­gen­de Spiel­bein­pha­se. Die Ili­um­be­we­gung nach hin­ten-unten-außen führt die Gelenk­flä­chen des Ili­o­sa­cral­ge­lenks von einer eher ver­ti­ka­len zu einer mehr hori­zon­ta­len Ausrichtung.

Unter­stüt­zend wir­ken die Bän­der des Beckens (Lig. sacro­tu­be­ra­le und Lig. sacro­spi­na­le sowie die Ligg. Sacroi­li­a­ca dor­sa­lia), die das Sacrum im Sin­ne einer Gegen­nuta­ti­on in die Bewe­gung mit­neh­men. Das bedeu­tet eine bes­se­re und band­haft gesi­cher­te Gewichts­über­nah­me. Durch die Ver­bin­dung der Ligg. ili­o­lum­ba­lia zur unte­ren LWS wird die Bewe­gung auch auf die­sen Bereich wei­ter­ge­lei­tet. Die unte­re LWS rich­tet sich auf (Fle­xi­on), wird zur Stand­bein­sei­te gezo­gen (Late­ral­fle­xi­on zur Spiel­bein­sei­te) und zur Stand­bein­sei­te gedreht (Rota­ti­on zur Spielbeinseite).

Die drei­di­men­sio­na­le Bewe­gung wird über die Bän­der der Wir­bel­säu­le und die Band­schei­ben von einem Seg­ment auf das ande­re nach kra­ni­al über­tra­gen. Dabei wer­den die Gelenk­flä­chen der stand­bein­sei­ti­gen Facet­ten­ge­len­ke kon­gru­ent auf­ein­an­der gepresst. Somit ist eine „Press-Pas­sung“ der Gelen­ke vom Hüft- über das Ili­o­sa­cral­ge­lenk bis in die LWS gege­ben, die eine stö­rungs­freie Impuls­über­tra­gung des Absto­ßes in eine Vor­wärts­be­we­gung ermög­licht ^{8 9}.

Im Zusam­men­spiel der Hüft- und Fuß­me­cha­nik wäh­rend der Stand­pha­sen wird die opti­ma­le Aus­gangs­si­tua­ti­on für einen kraft­vol­len Abstoß für die fol­gen­de Schwung­pha­se geschaf­fen. Die zuvor durch die Exzen­trik gespei­cher­te Ener­gie wird band­haft kon­trol­liert und mus­ku­lär gesi­chert auf die Bewe­gun­gen der initia­len Schwung­pha­se übertragen.

Befund­in­ter­pre­ta­ti­on und Kon­se­quenz für die Therapie

Fol­gen­de inter­es­san­te Fra­gen las­sen sich auf Grund­la­ge des Befun­des stel­len: War­um ist der Hal­lux val­gus sei­ten­un­ter­schied­lich aus­ge­prägt? Wie hän­gen die Rücken­schmer­zen und die Sca­pul­a­p­o­si­ti­on mit dem Gang­bild zusammen?

Im Abgleich mit der vor­he­ri­gen Bewe­gungs­be­schrei­bung kön­nen fol­gen­de Mecha­nis­men abge­lei­tet wer­den: Rechts­sei­tig fehlt die Sta­bi­li­sie­rung des Hüft-Becken­be­reichs wäh­rend der Gewichts­über­nah­me. Dadurch kommt es nach kra­ni­al zu einer knö­chern und band­haft insta­bi­len Situa­ti­on im Ili­o­sa­cral­ge­lenk, die durch ver­stärk­te Mus­kel­ak­ti­vi­tät aus­ge­gli­chen wer­den muss und zusätz­li­che Belas­tung für die nuta­ti­ons­ver­hin­dern­den Bän­der des ISG bedeu­tet. Die unte­re LWS reagiert mit einer Late­ral­fle­xi­on und Rota­ti­on zur Stand­bein­sei­te, was eben­falls zu einer Insuf­fi­zi­enz der band­haf­ten Siche­rung und zur Not­wen­dig­keit erhöh­ter mus­ku­lä­rer Akti­vi­tät führt. Die Rota­ti­on des gesam­ten Rump­fes zur Spiel­bein­sei­te macht einen phy­sio­lo­gi­schen Arm­pen­del rechts unmög­lich, die Sca­pu­la rechts wird reak­tiv wei­ter mit in die Rota­ti­on bewegt und kommt ver­stärkt nach kranial-ventral.

Nach kau­dal betrach­tet bringt die Bewe­gung des Beckens nach vor­ne-oben-innen mit sich, dass die Hüft­bän­der nicht genutzt wer­den kön­nen; Sta­bi­li­tät in der Hüf­te wird nur mus­ku­lär erreicht. Im Abstoß ist die sta­bi­le Impuls­über­tra­gung – wegen der unge­si­cher­ten Gelenks­si­tua­ti­on – nicht mehr gege­ben. Viel­mehr wird die Fehl­be­we­gung des Beckens in der Stand­bein­pha­se auf den Femur und die Tibia über­tra­gen. Das gesam­te Bein bewegt sich in Innen­ro­ta­ti­on und über­trägt die­se Bewe­gung auf den rigi­den Fuß. Die Kräf­te wer­den direkt auf das Meta­tar­sa­le I über­tra­gen. Die­ses weicht durch die feh­len­de Ver­schrau­bungs­si­che­rung in eine Supi­na­ti­on und Adduk­ti­on aus. Die Seh­ne des M. flex­or hal­lu­cis longus zieht die End­pha­lanx I wei­ter nach late­ral. Der Weg für den Hal­lux val­gus ist geebnet.

Der auf­ge­zeig­te pathome­cha­ni­sche Weg gibt die The­ra­pie­zie­le vor. Die­se wur­den im Fall die­ser Pati­en­tin wie folgt festgelegt:

1. Auf­rich­tung der gesam­ten Wirbelsäule.
2. Erler­nen der Sta­bi­li­sie­rung im Len­den-Becken-Hüft­be­reich rechts mehr als links wäh­rend der Standbeinphase.
3. Erler­nen der drei­di­men­sio­na­len Ver­schrau­bung des Fußes.
4. Mus­ku­lä­re Ver­an­ke­rung des Meta­tar­sa­le I.
5. Inte­gra­ti­on in den indi­vi­du­el­len Alltag.

Behand­lungs­schrit­te in Bildern

Durch immer wie­der­keh­ren­de ungleich­mä­ßi­ge Belas­tung des Kör­pers geht das Poten­ti­al der Bewe­gungs­viel­falt ver­lo­ren. Ein­ge­schlif­fe­ne Bewe­gungs­mus­ter wie­der­ho­len und mani­fes­tie­ren sich in mus­ku­lä­rer Dys­ba­lan­ce; Ansteue­rung und bewuss­te Rekru­tie­rung der rest­li­chen Mus­ku­la­tur gehen ver­lo­ren. Die Arbeit nach dem Spiraldynamik®-Konzept erfolgt in bestimm­ten Lern­schrit­ten. Im Zuge der Neu­or­ga­ni­sa­ti­on der Bewe­gungs­mus­ter ist es zunächst not­wen­dig, Wahr­neh­mung für die ver­lo­ren gegan­ge­nen Bewe­gungs­mög­lich­kei­ten zu schaf­fen. Dar­an schließt sich je nach Bedarf die akti­ve Mobi­li­sa­ti­on restrik­ti­ver Bewe­gungs­rich­tun­gen an. Der neu gewon­ne­ne Bewe­gungs­um­fang wird anschlie­ßend funk­tio­nell beübt, d.h. umge­hend in die Situa­ti­on umge­setzt, in der er spä­ter nutz­bar sein muss. Abschlie­ßend steht das kraft­vol­le Üben in der Funk­ti­on im Vor­der­grund, um eine mög­lichst gute Inte­gra­ti­on in den indi­vi­du­el­len All­tag zu gewährleisten.

Auf­rich­tung der gesam­ten Wirbelsäule

Gemäß dem Auf­rich­tungs­prin­zip des Spiraldynamik®-Konzepts wird die Auf­rich­tung der Wir­bel­säu­le durch die spie­gel­sym­me­tri­sche Ein­rol­lung der Pole Kopf und Becken erreicht. Dazu muss die Pati­en­tin ler­nen, der LWS- und HWS-Lor­do­se mus­ku­lär exzen­trisch nachzugeben.

Die Abbil­dun­gen 1 und 2 zei­gen die Wahr­neh­mungs­übung in Rücken­la­ge. Für die Ent­lor­do­sie­rung der LWS legt die Pati­en­tin sich mit dem Becken auf ein Hand­tuch. Der The­ra­peut zieht die LWS über die Ein­rol­lung des Beckens durch den Hand­tuch­zug in die Fle­xi­on, die Pati­en­tin gibt exzen­trisch nach. Ist die Wahr­neh­mung dafür geschaf­fen, unter­stützt sie die­se Bewe­gung initi­al durch die Akti­vi­tät des Beckenbodens.

Die Ent­lor­do­sie­rung der HWS erfolgt auf ähn­li­chem Wege. Der The­ra­peut führt über sei­ne Hän­de die Fle­xi­on in den obe­ren Kopf­ge­len­ken. Dies führt wei­ter­lau­fend zu der erwünsch­ten Ent­lor­do­sie­rung der HWS. Wie­der unter­stützt der Pati­ent die­se Bewe­gung über die Akti­vi­tät der tie­fen para­ver­te­bra­len Mus­ku­la­tur. Das erlern­te Bewe­gungs­mus­ter wird dann auch im Sitz und im Stand ein­ge­übt. Dabei ist eine mög­lichst gerin­ge kon­zen­tri­sche Mus­kel­ar­beit anzu­stre­ben. Ziel ist, die Wir­bel­säu­le in den gege­be­nen Mög­lich­kei­ten (vor­han­de­ner Bewe­gungs­um­fang) best­mög­lich aufzurichten.

Sta­bi­li­tät im Len­den-Becken-Hüft­be­reich wäh­rend der Standbeinphase

Die ange­streb­te Bewe­gung des Ili­ums wur­de oben bereits beschrie­ben. Im ers­ten Lern­schritt führt der The­ra­peut das Becken der in Sei­ten­la­ge posi­tio­nier­ten Pati­en­tin pas­siv in die Bewe­gung. Sie unter­stützt bald­mög­lichst die­se Arbeit durch eige­ne mus­ku­lä­re Tätig­keit. Sobald die Bewe­gung ver­stan­den ist, wird sie gegen die Schwer­kraft aus­ge­übt. Der Ein­bein­stand ist dafür eine gute Ausgangsstellung.

Der Bewe­gungs­auf­trag lau­tet: „Machen Sie sich über dem Stand­bein so groß als mög­lich“. Der The­ra­peut führt zu Beginn der Übung das Becken noch mit, spä­ter ist die Bewe­gung von der Pati­en­tin allei­ne aus­zu­füh­ren. Ziel ist, die drei­di­men­sio­na­le Bewe­gung des Ili­ums über den Hüft­kopf wahr­zu­neh­men, aktiv aus­füh­ren zu kön­nen sowie die Kon­zen­trik und die Exzen­trik der betei­lig­ten Mus­ku­la­tur koor­di­nie­ren zu können.

Beglei­tet wird die­ser Lern­schritt durch das Akti­vie­ren und Kräf­ti­gen der Außen­ro­ta­to­ren der Hüf­te. Eine ein­fa­che aber effek­ti­ve Aus­gangs­stel­lung dazu ist die Sei­ten­la­ge (Abb. 3 u. 4). Das Knie wird bis in die Hori­zon­ta­le oder dar­über geho­ben. Die Kraft soll­te nur aus den Außen­ro­ta­to­ren kom­men, nicht aus dem Bein. Zusam­men mit der Becken­be­we­gung wird das in die Gang­se­quenz eingebaut.

Das Lern­ziel ist, mit dem initia­len Kon­takt der Fer­se auf dem Boden sowohl die femur­sta­bi­li­sie­ren­de Akti­vi­tät der Hüft-Außen­ro­ta­to­ren als auch die drei­di­men­sio­na­le Bewe­gung des Ili­ums zu initi­ie­ren und über den Ver­lauf der Stand­bein­pha­se zu ver­stär­ken. Nach dem Beüben in der gesam­ten Stand­bein­pha­se soll dies in den Gang umge­setzt werden.

Drei­di­men­sio­na­le Ver­schrau­bung des Fußes

Der Fuß ist in der Belas­tungs­pha­se dann sta­bil, wenn er drei­di­men­sio­nal ver­schraubt ist, d. h. Supi­na­ti­on des Rück­fu­ßes gegen Pro­na­ti­on des Vor­fu­ßes ein­ge­stellt wird. Dafür muss sowohl die Gelenks­mo­bi­li­tät als auch die ent­spre­chen­de Mus­kel­ak­ti­vi­tät vor­han­den sein.

Die Pati­en­tin sitzt auf dem Boden und umfasst die Fer­se des Fußes mit der gegen­über­lie­gen­den Hand (rech­ter Fuß, lin­ke Hand). Die gleich­sei­ti­ge Hand umschließt den Fuß in Höhe des Navicu­la­res (Abb. 5). Die „Fer­sen­hand“ sta­bi­li­siert den Fuß nach außen, die ande­re Hand bewegt den Vor­fuß in einer spi­ra­li­schen Bewe­gung nach innen. Der Fuß wird unten nicht zusam­men­ge­drückt, er wird in die Län­ge gezo­gen (Abb. 6).

Ziel ist, die Wahr­neh­mung für die Ver­schrau­bungs­mög­lich­kei­ten zu schu­len und die hypo­mo­bi­len Gelen­ke zu mobi­li­sie­ren. Bei der hier vor­ge­stell­ten Pati­en­tin lag der Fokus auf der Mobi­li­sa­ti­on der Gelen­ke zwi­schen Talus und Navicu­la­re sowie dem Navicu­la­re und dem Cun­ei­for­me I. Zusätz­lich berei­tet sie das Anbah­nen der Mus­kel­ak­ti­vi­tät für die akti­ve Ver­schrau­bung vor.

Mus­ku­lä­re Ver­an­ke­rung des Meta­tar­sa­le I

Der M. fibu­la­ris longus bringt das Meta­tar­sa­le auf den Boden, der Tibia­lis pos­te­ri­or sta­bi­li­siert die Fer­se gegen das Val­gi­sie­ren, zusam­men ver­schrau­ben und sta­bi­li­sie­ren sie den Fuß. Um das aktiv zu kräf­ti­gen, sitzt die Pati­en­tin wie­der auf dem Boden, legt das Knie seit­lich auf einen Ball oder ein Kis­sen ab. Der Fuß liegt auf dem Außen­rand, das obe­re Sprung­ge­lenk ist ca. 90 Grad abge­win­kelt. Nun wird das The­r­aband so um den Groß­zeh gewi­ckelt, dass es vom Innen­rand des Fußes zum Fibu­la­köpf­chen ver­läuft (Abb. 7).

Es gilt nun, den Groß­ze­hen­bal­len bei ruhen­dem Rück­fuß gegen den Wider­stand des The­r­aban­des in Rich­tung Boden zu bewe­gen (Abb. 8). Die Straff­heit des The­r­aban­des wie auch die Wie­der­ho­lungs­zahl defi­nie­ren den Kräf­ti­gungs­ef­fekt. Die­se – in der offe­nen Ket­te – erreich­te Kräf­ti­gung muss nun auch in der geschlos­se­nen Ket­te zur Ver­fü­gung ste­hen. Dazu soll die Pati­en­tin im Ein­bein­stand den Groß­ze­hen­bal­len aktiv über Mus­kel­kraft in den Boden schie­ben. Dadurch rich­tet sich der Innen­rand ihres Fußes auf und die Fer­se wird mehr auf der gan­zen Flä­che belas­tet (weni­ger auf der Innen­sei­te). Die Pati­en­tin soll die mus­ku­lä­re Anspan­nung an der Außen­sei­te des Unter­schen­kels und den Druck unter dem Groß­zeh­bal­len spü­ren. Die­se Akti­vi­tät gilt es nun auch wäh­rend der Stand­bein­pha­se abzurufen.

Inte­gra­ti­on in den indi­vi­du­el­len Alltag

Gro­ße Bedeu­tung kommt der Umset­zung des Erlern­ten im indi­vi­du­el­len All­tag der Pati­en­tin zu. Das iso­lier­te Üben in unter­schied­li­chen Aus­gangs­stel­lun­gen macht nur dann Sinn, wenn die erwor­be­nen Fähig­kei­ten auch im All­tag nutz­bar sind. Dazu wur­de die Pati­en­tin ange­hal­ten, fol­gen­de Ver­hal­tens­än­de­run­gen vor­zu­neh­men: Beim Ste­hen soll die Auf­rich­tung der gesam­ten Wir­bel­säu­le beach­tet wer­den. Dazu wird die­ser Bewe­gungs­auf­trag an eine defi­nier­te in ihrem All­tag öfter wie­der­keh­ren­de Situa­ti­on, z. B. Ste­hen an der Ampel, gean­kert. Immer wenn sie an der Ampel steht, soll sie bewusst die Wir­bel­säu­le nach der erlern­ten Vor­stel­lung auf­rich­ten. Durch die Wie­der­ho­lung wird die Wahr­neh­mung geschult und eine neue lang­sam in die Rou­ti­ne über­ge­hen­de Hal­tung erlernt, die dann auch in ande­ren Situa­tio­nen bewusst ange­wandt wer­den soll.

Glei­ches gilt für den Ein­satz der Becken­be­we­gung und der Groß­ze­hen­ver­an­ke­rung am Boden in der Stand­bein­pha­se. Hier soll die Erin­ne­rung z. B. an das Schie­ben des Kin­der­wa­gens gean­kert wer­den. Mit der Zeit steht der Pati­en­tin die­se Bewe­gungs­vor­stel­lung im nor­ma­len Gehen zur Ver­fü­gung und kann – kom­bi­niert mit der Wir­bel­säu­len­auf­rich­tung – täg­lich umge­setzt wer­den. Und schließ­lich soll die Pati­en­tin in den bis­her schmer­z­aus­lö­sen­den Situa­tio­nen – beim Tra­gen hoher Schu­he – ganz beson­ders auf das erlern­te Bewe­gungs­ver­hal­ten sowohl der Wir­bel­säu­le als auch der Füße zurückgreifen.

Aus­blick

Die Pati­en­tin hat die ers­ten Lern­schrit­te absol­viert und kann die Auf­rich­tung der Wir­bel­säu­le kon­se­quent in ihren indi­vi­du­el­len All­tag inte­grie­ren. Die Ver­schrau­bung des Fußes hat sie eben­falls schon gelernt und arbei­tet an der Kräf­ti­gung der rele­van­ten Mus­ku­la­tur. Ihre Wahr­neh­mung für die rich­ti­ge Hal­tung hat sich eben­falls stark ver­bes­sert; so fällt es ihr heu­te auf, wenn sie wie­der in ihr altes Hal­tungs­mus­ter zurück­fällt. Sie emp­fin­det die­se Posi­ti­on dann als unan­ge­nehm und unkom­for­ta­bel. In der The­ra­pie­si­tua­ti­on kann sie schon unter Bei­be­hal­tung der Ver­schrau­bung des Fußes kon­zen­triert ers­te Schritt­se­quen­zen absol­vie­ren. Der Test – län­ger Ste­hen mit hohen Schu­hen – steht noch aus.

Der Autor:
Dr. phil. Jens Wippert
Ele­ment­he­ra GbR
Eisen­mann­stra­ße 4
80331 Mün­chen
jw@elementhera.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

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