Einleitung
Eine Amputation und der damit einhergehende Verlust eines Körperteils ist für die Betroffenen ein tiefgreifender Einschnitt ins Leben. Die Rekonstruktion stellt sowohl Chirurginnen und Chirurgen als auch versorgende Orthopädietechnikerinnen und ‑techniker vor eine große Herausforderung 1. Diese legt jedoch den Grundstein für die Aufrechterhaltung der Aktivitäten des täglichen Lebens sowie der sozialen Teilhabe der Betroffenen.
Der Fortschritt in den Bereichen Technik, Medizin- sowie Orthopädietechnik ist auch an den prothetischen Versorgungen der oberen Extremität nicht vorübergegangen. Die Versorgungen sind mittlerweile erheblich komplexer und technisch anspruchsvoller als noch vor 20 Jahren und bieten den Anwendern einen deutlichen Funktionszugewinn.
Ein wesentlicher Aspekt der Versorgung von Menschen mit Amputation im Bereich der oberen Extremität ist das Thema Akzeptanz. Die Vorstellungen der Patientinnen und Patienten und die Möglichkeiten einer prothetischen Versorgung liegen oft weit auseinander. Vor jeder prothetischen Versorgung muss man daher mit den Anwendern besprechen, was genau sie von der Prothese erwarten, wie ihre Ziele lauten und wie hoch ihre Motivation ist, diese zu erreichen, um dann gemeinsam zur bestmöglichen Lösung für die Anwender zu gelangen. Denn nicht immer ist die modernste und teuerste auch die beste oder auch nur geeignetste Lösung. Hier ist es hilfreich, sich an den Leitlinien des Qualitätsstandards für die Prothetik der oberen Extremität zu orientieren. Auch wenn das Thema Teilhandprothetik dort noch nicht komplett abgehandelt wird, ist der grobe Ablauf in etwa derselbe wie bei prothetischen Versorgungen im Bereich der Unterarmamputation 2.
Versorgungsmöglichkeiten
Passive Teilhandprothetik
Silikonversorgungen im Bereich der Armprothetik sind seit Jahren Standard. Durch eine individuelle Silikonprothese lassen sich fast alle Amputationsniveaus der oberen Extremität optisch kaum erkennbar versorgen. Solche Prothesen werden durchaus auch zur Unterstützung der kontralateralen Seite genutzt: Durch die Einarbeitung eines Drahts können einzelne Finger in eine gewünschte Form (Handhaltung) gebogen werden, um so die erhaltene Seite bestmöglich zu entlasten. Acryl- oder Silikonfingernägel, Behaarung, Falten, Pigmentflecken, Adern etc. – all dies kann in eine solche Versorgung eingearbeitet werden, sodass die Silikonprothese täuschend echt wirkt.
In früheren Jahren verhielt es sich so, dass für robustere Varianten im Bereich Teilhandprothetik – zum Beispiel Arbeitshände – in erster Linie das Geschick und die Ideen der Orthopädietechnikerinnen und ‑techniker entscheidend waren. So wurden aus unterschiedlichen Materialien Langfinger und Daumen geschaffen, um den Patienten den größtmöglichen Nutzen einer Prothese zu vermitteln. Mittlerweile gibt es verschiedene Hersteller, die einzelne Prothesenfinger anbieten. Diese Finger eignen sich allerdings nur beim Verlust eines gesamten Fingers – ist noch ein Reststumpf vorhanden, kommt es schnell zu einer Überlänge, die optisch und funktionell meist nicht hinnehmbar ist. In diesem Zusammenhang können die passiven Finger der folgenden Hersteller genannt werden:
- „Point Digit“ (Ortho-Reha Neuhof, Abb. 1a);
- „Threedee flex“ (Stamos und Braun, Abb. 1b);
- „VINCENTpartial passive“ (Vincent Systems, Abb. 1c);
- „GripLock Finger“ (Naked Prosthetics, Abb. 1d).
Diese Prothesenfinger lassen sich alle mit der kontralateralen Hand beugen und strecken. Jedoch ist festzuhalten, dass diese Lösungen zwar funktionell sehr wertvoll sind, jedoch kosmetisch kaum den erhaltenen Fingern ähneln.
Aktive Teilhandprothesen – Fremdkraft vs. Eigenkraft
Durch den Fortschritt der Technik und die erhöhte Akzeptanz myoelektrischer Prothesen ist es heute möglich, Patientinnen und Patienten einen technisch hochwertigen Teilhandersatz zu bieten. Wie herkömmliche myoelektrische Armprothesen können die Teilhandlösungen von Vincent Systems oder Össur („Touch Bionic“) mit zwei Elektroden oder Drucksensoren gesteuert werden (Abb. 2). In beiden Fällen können Einzelfinger (oder Daumen) bis hin zu einem kompletten Fünffingersystem versorgt werden. Zu beachten ist auch hier, dass es sich um komplette Langfingerlösungen handelt – auch hier kommt es demnach zu Überlängen, wenn Reststümpfe vorhanden sind.
Um bei diesen Versorgungen zwischen den verschiedenen Griffmustern hin und her schalten zu können, bieten die beiden Hersteller unterschiedliche Lösungen an:
- Gestensteuerung (dabei wird die Hand waagerecht gehalten; nach einem Öffnen-Signal „zuckt“ der Zeigefinger; sodann kann die Hand nach vorne, hinten, rechts oder links bewegt werden, um so in einen definierten Griff zu gelangen);
- Grip-Chips (kleine Bluetooth-Chips, auf denen ein bestimmter Griff gespeichert ist; hält man die Prothese über diesen Chip, so gelangt man zum eingespeicherten Griff);
- Umschaltbewegungen (z. B. langes Öffnen, Ko-Kontraktion oder Ähnliches).
Diese Verfahren lassen die Prothesen sehr präzise greifen, ohne die erhaltene Seite in die Greifbewegung einbeziehen zu müssen. Ein Prothesentraining mit Techniker und Physio- oder Ergotherapeut ist hierbei zwingend erforderlich und demnach auch vorgeschrieben 2. Den Anwendern muss allerdings klar sein, dass es sich bei solchen Lösungen um eine aktive Prothesenversorgung handelt, die kosmetisch nicht der erhaltenen Seite bzw. den erhaltenen Fingern gleichen kann.
Auch beim Akku-Management unterscheiden sich die beiden Hersteller: Während die flexiblen Akkus der Firma Vincent in den Schaft der Prothese integriert werden können (der Akku hält den ganzen Tag), bringt die Firma Össur die Akkus an einer Handmanschette unter, was den Vorteil hat, dass der Anwender bei Bedarf die Akkus wechseln kann. Dieser Vorteil geht allerdings auf Kosten der Kosmetik – die Handmanschette mit den wechselbaren Akkus trägt deutlich stärker auf und verlängert das ganze Prothesensystem, sogar gelenkübergreifend. Hier sollte wie bei allen prothetischen Versorgungen mit den Anwendern genau besprochen werden, was jeweils die beste Lösung für sie ist: Möchte der Anwender oder die Anwenderin bei Bedarf die Akkus wechseln können, oder genügt es, wenn die Prothese zum Beispiel abends per Kabel geladen werden kann?
Bei den bisher vorgestellten prothetischen Teilhandversorgungen galt die Vorgabe, dass für eine gute Funktion kein Reststumpf bestehen durfte (Problem der Überlänge). Seit 2018 sind die Teilfingerlösungen der Firma Naked Prosthetics (Abb. 3) auch auf dem deutschen Markt erhältlich, vertrieben seit Herbst 2022 durch Össur. Bei den Modellen „PIPDriver“, „MCPDriver” und „ThumbDriver“ handelt es sich um Teilfingerprothesen, die mittels über den verbliebenen Finger- bzw. Daumenstumpf gezogener Ringe gesteuert werden und so ein physiologisches Greifen in Echtzeit ermöglichen – die Patientinnen und Patienten sprechen sogar von einem „Greifgefühl in der Prothese“. Die jeweilige Funktionalität der drei genannten Modelle wird im Folgenden kurz erläutert:
- „PIPDriver“ (Abb. 4): Damit wird eine Amputation in der Mitte des Endglieds der Finger D2–5 versorgt. Der „PIPDriver“ ersetzt ein fehlendes distales Interphalangealgelenk (DIP-Gelenk) und schützt empfindliche Residuen.
- „MCPDriver“ (Abb. 5): Dieses Modell wurde für Amputationen durch die proximale Phalanx konzipiert. Der „MCPDriver“ stellt die mittleren und distalen Phalangen wieder her. Die Prothesenfinger werden von einem intakten Metacarpophalangealgelenk (MCP-Gelenk) mit genügend Reststumpf distal zum Gelenk angetrieben; der Reststumpf greift jeweils in den entsprechenden Ring der Prothese. Die einzelnen Prothesenfinger werden auf der dorsalen Oberfläche der Hand an einer Handplatte verankert. Die Funktionskraft an der Fingerkuppe ist abhängig von der Eingangskraft des Patienten. Ein durchschnittlicher Mann kann an jeder Fingerspitze eine Kraft von 35 bis 45 Newton erreichen 3. Der „MCPDriver“ ermöglicht es Patienten, Gegenstände mit erheblichem Gewicht zu heben, da die Last effizient auf die Aufhängung um das Handgelenk herum übertragen wird.
- „ThumbDriver“: Dieses Modell dient zur Versorgung einer Teilfingeramputation am Daumen. Seine Auslegung ermöglicht die natürliche Bewegung des Daumensattelgelenks (Carpometacarpalgelenk, CMC-Gelenk) und behält dennoch eine starre Struktur, um auf die starken Kräfte zu reagieren (Griffkraft oder Hebel des zu greifenden Objektes). So ist es möglich, eine Vielzahl von Oppositionsgriffen auszuführen, indem eine IP-Gelenkflexion (Daumenendgelenkbeugung) und eine Verfolgung der komplexen multiaxialen Bewegung des Daumens ermöglicht wird. So wird der „ThumbDriver“ primär vom CMC- und sekundär vom MCP-Gelenk im Daumen angetrieben. Das MCP-Gelenk sorgt für die Artikulation (das Beugen) der Einheit; die meisten Funktionen zur Positionierung des Daumens resultieren jedoch aus der gegenüberliegenden CMC-Verfolgung.
Die Naked-Prothesenfinger werden individuell für den Anwender angefertigt und ermöglichen so ein millimetergenaues Greifen. Da die Finger direkt über die verbliebenen Stümpfe angesteuert werden, lässt sich jeder Finger einzeln und unabhängig von den anderen Fingern bewegen. Über eine Handplatte, die über den Handrücken verläuft, lassen sich bei einer Mehrfingerlösung die verschiedenen Finger verbinden. Seit dem Jahr 2022 besteht auf diese Weise auch die Möglichkeit, einen kompletten Finger (der aktiv nicht angesteuert werden kann) in dieses System einzubeziehen (siehe den Abschnitt zur passiven Teilhandprothetik).
Doch auch die hier vorgestellten Systeme gelangen in bestimmten Fällen an ihre Grenzen. Entscheidend für eine adäquate Versorgung sind Stumpflänge und Beweglichkeit. Ist der Stumpf distal zu kurz, hält der Ring eines „MCPDriver“ nicht mehr am Stumpf – somit kann dieses System nicht genutzt werden, da bei Bewegung der Stumpf aus dem Ring rutschen würde, was eine gezielte Steuerung der Prothese nicht erlaubt. Sollte der Stumpf zu lang für einen „MCPDriver“, jedoch zu kurz für einen „PIPDriver“ sein, treten zwei Probleme auf:
- Der „PIPDriver“ lässt sich durch einen zu kurzen Stumpf nicht steuern, da der Reststumpf über zu wenig Flexionsbewegung verfügt.
- Der „MCPDriver“ dagegen kann sein Bewegungsausmaß nicht vollumfänglich ausnutzen, da der „zu lange“ Stumpf gegen die Schienen stößt und so blockiert.
Würde man längere Schienen wählen, um eine bessere Beweglichkeit zu ermöglichen, so würde auch hier eine Überlänge erzeugt werden, die sowohl funktionell als auch kosmetisch nicht sinnvoll ist. Wie bei fast allen Versorgungsmöglichkeiten der oberen Extremität ist auch bei den Lösungen von Naked Prosthetics in jedem Fall eine vorherige Austestung angezeigt.
Fallbeispiele: Teilhandprothesen unter funktionellen und ästhetischen Aspekten
Silikon-Teilfinger- bzw. ‑Teilhandversorgungen machen im Unternehmen des Autors den größten Anteil aus, wenngleich erkennbar ist, dass immer mehr Anwenderinnen und Anwender Funktion gegenüber Ästhetik präferieren. In den beiden folgenden Fallbeispielen wird auf diesen Zielkonflikt genauer eingegangen.
Fallbeispiel 1: Patientin mit doppelseitiger Teilhandamputation
Bei der Anwenderin (geboren 1964, beidseitige Amputation 2017, Versorgung beidseits mit myoelektrischer Teilhandprothese „i‑Digits“ der Firma Össur) besteht aufgrund einer Sepsis eine doppelseitige Teilhand- und Teilfußamputation. Die Patientin ist Hausfrau und hat den großen Wunsch, ihren Haushalt (zu dem ihr Ehemann und drei erwachsene Kinder gehören) wieder weitestgehend eigenständig bewältigen zu können.
Für diese Anwenderin sind die Aspekte Ästhetik und Kosmetik besonders wichtig. Bei Kontakten versteckte sie ihre Handstümpfe häufig zunächst in den Jackentaschen. Insofern wurde zunächst eine Silikonlösung ins Auge gefasst. Wie aus der Patientenanamnese hervorgeht, entschied man sich dann jedoch für eine doppelseitige Testversorgung mit einer „i‑Digits“-Teilhandprothese, da die Patientin im Zusammenhang mit ihrem häuslichen Umfeld von zahlreichen Aktivitäten berichtete und entsprechende Wünsche äußerte, die mit einer rein habituellen Versorgung nicht hätten umgesetzt werden können.
Während des ADL-Trainings (ADL = Activities of Daily Living, Aktivitäten des täglichen Lebens) mit der Testversorgung wurden schnell deren Vorteile erkennbar. In diesem Zusammenhang berichtete die Anwenderin davon, dass die Prothesen im Haushalt ihr Leben deutlich erleichtern: Insbesondere beim Bügeln, beim Waschen und Zusammenlegen der Wäsche sowie beim Kochen und Backen bieten sie sehr gute Unterstützung. Abends vor dem Fernseher freut sich die Patientin, mit Hilfe der Teilhandprothesen selbstständig etwas naschen zu können, was ohne die Prothesen nicht möglich wäre. Somit wurde beschlossen, die Testversorgung in eine definitive Versorgung zu überführen.
In der Öffentlichkeit allerdings trägt die Patientin ihre myoelektrischen Prothesen nie – entweder versteckt sie ihre fingerlosen Hände weiterhin in der Jackentasche, oder sie trägt beidseits ihre Silikonwechselversorgungen. Diese unterstützen sie zwar kaum, jedoch fühlt sie sich optisch wesentlich wohler damit.
Fallbeispiele 2 und 3: Patienten mit Fingeramputation
Im Folgenden werden die Fingerversorgungen zweier Anwender unter funktionellen und ästhetischen Aspekten miteinander verglichen. Grundlegende Angaben über die Patienten sind Tabelle 1 zu entnehmen.
Anwender 1 (Amputation 2016; er übt eine handwerkliche Tätigkeit aus) entschied sich nach fünf Jahren ohne Versorgung für eine Unterstützung des verbliebenen Reststumpfes D1. Der Daumen der kontralateralen Seite (links) musste über die Jahre viele Bewegungen und Griffe übernehmen oder zumindest kompensieren; dadurch kam es langsam zu einer Arthrose im linken Daumensattelgelenk. In der Beratung wurde schnell deutlich, dass der Patient eine funktionelle, keine kosmetische Lösung benötigt – eine Silikonversorgung kam daher nicht in Frage. Laut eigenem Bekunden des Anwenders würde eine reine Verlängerung des Stumpfes ihm bereits weiterhelfen; eine Verlängerung mit Bewegungsmöglichkeit hingegen wäre ein großer Wunsch. So entschied man sich zur Austestung des „ThumbDriver“ von Naked Prosthetics. Der Anwender war von dieser Versorgung unmittelbar begeistert, und so wurde die finale Versorgung in die Wege geleitet. In der Folge reduzierten sich die Schmerzen im linken Daumen unmittelbar, da die rechte Hand durch die Prothese nun wesentlich mehr Griffe übernehmen kann als bisher. Allerdings ist bereits nach drei Monaten ein deutlicher Verschleiß der Prothese erkennbar, da sie täglich in der Werkstatt voll genutzt wird.
Ein solcher Verschleiß ist bei der Prothese von Anwender 2 (Amputation 2019; er übt eine Bürotätigkeit aus) nicht zu erwarten. Da er Bürokaufmann ist, richtete sich die erste Überlegung auf eine Silikonlösung. So könnte er den Stumpf bei Kundenkontakt idealerweise „verstecken“ und sich vor eventuellen unangenehmen Fragen schützen. Auch die Bedienung einer Tastatur wäre möglich. Es stellte sich jedoch heraus, dass der optische Aspekt für den Anwender nicht so entscheidend war wie erwartet; vielmehr ging es ihm darum, Hefte durchblättern und kleinere Gegenstände greifen zu können. Insbesondere der Zeigefinger ist zum Greifen im Pinzettengriff wichtig. Angesichts des Wunsches nach Aktivität und des Verzichts auf eine habituelle Lösung wurde der „MCPDriver“ getestet und für gut befunden. Alle Anforderungen des Anwenders können mit dieser Prothesenlösung problemlos erfüllt werden.
Diskussion
Insbesondere Patienten, die mit Prothesenfingern von Naked Prosthetics versorgt sind, sind von deren Funktionalität überzeugt, teils sogar geradezu begeistert. Die Prothesen werden beim Arbeiten (in der Kfz-Werkstatt, der Schlosserei, der Schreinerei) aufs Äußerste belastet und erweisen sich dabei als robuste Unterstützung.
Jedoch sind auch Anwender, die Bürotätigkeiten nachgehen, vom feinen und präzisen Greifen der Prothesen begeistert. In diesen Fällen besteht meist nicht der Wunsch nach einer Kosmetik, da der hohe Nutzen der aktiven Finger erkannt und geschätzt wird. Eher ist zu beobachten, dass der Wunsch nach einer zweiten aktiven Prothese geäußert wird, falls an der getragenen Versorgung ein Defekt auftreten sollte.
Fazit
Im hier erörterten Spezialbereich der Teilhandprothetik kann es keine Standardlösungen geben – jeder Anwender bzw. jede Anwenderin ist individuell; demnach müssen auch die Versorgungen individuell sein. Heutzutage besteht jedoch eine große Auswahl an technisch und ästhetisch hochwertigen Lösungen im Bereich Teilhandprothetik, wie gezeigt wurde. Dabei müssen jedoch mögliche Grenzen klar definiert werden: Filigran und robust ist eine schwierige Kombination; Ästhetik und Funktion lassen sich in einer Versorgung nicht immer gleichwertig berücksichtigen. Jedoch gilt auch hier wie sonst in der Orthopädietechnik: Die beste Versorgung ist nicht die, die am besten aussieht, oder die, die mit den modernsten Methoden gefertigt wurde – es ist stets die, mit der die Anwenderinnen und Anwender zufrieden sind.
Der Autor:
Ralf-Thomas Münch, M. Sc., OTM
Münch + Hahn GmbH & Co. KG
August-Bebel-Platz 18
47169 Duisburg
rtm@muench-ot.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Münch R. Teilhandamputation: Vergleich der Versorgungsmöglichkeiten. Orthopädie Technik, 2022; 73 (12): 34–39
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- Braatz F, Ernst J, Andres E, Felmerer G. Was gibt es Neues in der (myoelektrischen) Prothetik? In: Jähne J, Königsrainer A, Schröder W, Südkamp NP. Was gibt es Neues in der Chirurgie? Berichte zur chirurgischen Weiter- und Fortbildung, Jahresband 2015. Heidelberg: ecomed Verlagsgesellschaft, 2015: 285–290
- Verein zur Qualitätssicherung in der Armprothetik e. V. (Hrsg.). Kompendium Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität. Dortmund: Verlag Orthopädie-Technik, 2014
- Naked Prosthetics. Our Products. https://www.npdevices.com/product/ (Zugriff am 29.09.2022)