Schieds­ver­fah­ren IKK Clas­sic Reha-Ver­trag: „Es hat sich gelohnt!“

Die qualitätsgesicherte Hilfsmittelversorgung hat am 24. Juni 2021 einen großen Erfolg erzielt. Mit einer klaren Absage an Niedrigstpreise und Leistungsabstriche sowie einem Bekenntnis zum Vor-Ort-Prinzip in der Hilfsmittelversorgung endete das nach gescheiterten Reha-Vertragsverhandlungen von der Arbeitsgemeinschaft der Leistungserbringerorganisationen (ARGE) mit der IKK Classic angeschobene Schiedsverfahren. In weiten Teilen folgte die vom zuständigen Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) eingesetzte Schiedsperson Patrick Leimig der Argumentation der ARGE. Rechtsanwalt Nico Stephan hat das langwierige Verfahren juristisch begleitet. Im OT-Interview berichtet er über den enormen Druck, dem die Branche ausgesetzt war, wie die Corona-Krise die Verhandlungen beeinflusst hat und welche Ergebnisse besonders hervorzuheben sind. Sein Fazit: Krankenkassen, deren Preisorientierung dem Motto „Hauptsache günstiger“ folgt, dürften es nach diesem Schiedsspruch deutlich schwerer haben.

Am 24. Sep­tem­ber 2020 ging der Bun­des­in­nungs­ver­band für Ortho­pä­die-Tech­nik als Mit­glied der ARGE in das Schieds­ver­fah­ren mit der IKK Clas­sic. Zuvor hat­te die EGROH, die zuletzt Ver­hand­lungs­füh­re­rin war, die Ver­trags­ver­hand­lun­gen auf­grund man­geln­der Ver­hand­lungs­be­reit­schaft der IKK Clas­sic für geschei­tert erklärt und über das BAS ein Schieds­ver­fah­ren eingeleitet.

OT: Nach neun Mona­ten liegt nun seit dem 24. Juni 2021 ein Schieds­spruch zum IKK Clas­sic Reha-Ver­trag vor. Hat sich der lan­ge Weg gelohnt?

Nico Ste­phan: Auf jeden Fall! Der 24. Juni war ein guter Tag für alle Patient:innen, die im Rah­men einer gesetz­li­chen Ver­si­che­rung auf eine Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ange­wie­sen sind. Der Schied­spruch stellt klar, dass das in den Ver­hand­lun­gen auf­ge­stell­te Dog­ma der IKK Clas­sic „Haupt­sa­che güns­ti­ger“ in Deutsch­land nicht durch­geht. Dem­entspre­chend ist eine ver­ant­wor­tungs­vol­le Ver­sor­gung mit Reha­bi­li­ta­ti­ons­hilfs­mit­teln kei­ne rei­ne Logis­tik, son­dern eine indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung am Pati­en­ten. Das gel­ten­de Wirt­schaft­lich­keits­prin­zip ist kei­ne Ein­bahn­stra­ße. Ver­gü­tung und Ver­sor­gungs­leis­tun­gen bedin­gen sich wech­sel­sei­tig. Wäh­rend der lan­gen Zeit des Schieds­ver­fah­rens wur­den sei­tens der IKK Clas­sic aus­schließ­lich und rigo­ros die Kon­di­tio­nen und Ver­trags­in­hal­te von Ein­zel­ver­trä­gen der Fir­men Sani­med und Tin­gel­hoff umge­setzt – und wir haben da bereits Lücken und Qua­li­täts­ver­lus­te in der Ver­sor­gung sehen kön­nen. Das ins­be­son­de­re für Älte­re und Men­schen mit Behin­de­rung wich­ti­ge Vor-Ort-Prin­zip muss auch wei­ter­hin zwin­gend gewähr­leis­tet bleiben.

Enor­mer Druck

OT: Das Schieds­ver­fah­ren war zwi­schen­zeit­lich umstrit­ten. Rund 250 Unter­neh­men hat­ten den Sani­med-Ver­trag bereits gezeich­net, sich auf die Ver­trags­be­din­gun­gen und Prei­se ein­ge­las­sen – nicht zuletzt im Ange­sicht der Markt­macht einer IKK Clas­sic mit immer­hin rund drei Mil­lio­nen Ver­si­cher­ten, die man nicht unver­sorgt las­sen woll­te. Wie sind Sie mit dem Druck umgegangen?

Ste­phan: Für die Unter­neh­men war das ganz sicher kei­ne leich­te Zeit. Der Druck auf die Leis­tungs­ge­mein­schaf­ten war enorm. Es muss­te eine Balan­ce zwi­schen wirt­schaft­lich sinn­vol­lem Han­deln und dem manch­mal zwin­gen­den Ver­sor­gungs­all­tag gefun­den wer­den. Die durch die ARGE ver­tre­te­nen Unter­neh­men wol­len in der Regel kei­nen Ver­si­cher­ten im Regen ste­hen las­sen. Den­noch war es gera­de im Sin­ne einer qua­li­täts­ge­si­cher­ten Ver­sor­gung und damit der Ver­si­cher­ten der rich­ti­ge Schritt, die sei­tens der IKK Clas­sic auf­ge­stell­ten Ver­trags­in­hal­te und Ver­sor­gungs­kon­di­tio­nen infra­ge zu stel­len und kei­ne vor­schnel­len Tat­sa­chen zu schaf­fen. Wir haben im Novem­ber 2020 eine Befra­gung der BIV-OT-Mit­glie­der durch­ge­führt – und 80 Pro­zent der Mit­glieds­un­ter­neh­men spra­chen sich dabei gegen eine offi­zi­el­le Unter­zeich­nung des Ver­tra­ges sei­tens der Ver­bän­de aus. Die Grün­de dafür waren man­gel­haf­te Wirt­schaft­lich­keit und qua­li­täts­sen­ken­de Bedin­gun­gen. Bis zum Schluss gab uns übri­gens selbst die Mehr­heit jener Unter­neh­men, die sich aus ver­schie­de­nen Grün­den zu einem Ver­trags­bei­tritt genö­tigt sahen, deut­lich zu ver­ste­hen, dass der Ver­band die­sem Ver­trag auf kei­nen Fall die Aner­ken­nung aus­spre­chen dür­fe. Schluss­end­lich hat­ten bis Anfang die­sen Jah­res ledig­lich zehn Pro­zent der in Deutsch­land täti­gen Ver­sor­ger den Ver­trag geschlossen.

Mehr­auf­wand ver­gü­tet, Büro­kra­tie verringert

OT: Das Schieds­ver­fah­ren fand mit­ten in der Coro­na-Kri­se statt, die lei­der immer noch nicht über­wun­den ist. Hat dies die Ver­hand­lun­gen beeinflusst? 

Ste­phan: Im Grund­satz sicher nicht, denn es geht hier­bei um einen Ver­trag, der jen­seits der spe­zi­el­len Umstän­de einer Pan­de­mie die Ver­sor­gung von Men­schen mit Behin­de­run­gen und Mobi­li­täts­ein­schrän­kun­gen sicher­stel­len muss. Aller­dings hat die­se Situa­ti­on gewiss den Blick dafür geschärft, dass man bei Rah­men­be­din­gun­gen nicht immer an „es darf Nichts kos­ten“ den­ken soll­te. Der Schieds­spruch gewährt daher punk­tu­ell und zeit­lich begrenzt einen finan­zi­el­len Aus­gleich für erhöh­te pan­de­mie­be­ding­te Fracht­kos­ten – aber er setzt auch ein deut­li­ches Zei­chen bezüg­lich der Medi­zin­pro­duk­te-Betrei­ber­ver­ord­nung (MPBe­treibV).

OT: Inwie­fern?

Ste­phan: Der BIV-OT setzt sich gemein­sam mit dem AOK Bun­des­ver­band und dem GKV Spit­zen­ver­band auf der poli­ti­schen Ebe­ne stark dafür ein, dass die aktu­ell gel­ten­de MPBe­treibV wie­der auf ein gesun­des und prak­ti­ka­bles Maß zurück­ge­führt wird. Da die vor­han­de­nen Neu­re­ge­lun­gen die Pati­en­ten­si­cher­heit nicht erhö­hen sowie für Leis­tungs­er­brin­ger und Kas­sen ein kaum über­schau­ba­rer Mehr­auf­wand ent­steht. Wenn man – wie im IKK Clas­sic Reha-Ver­trag vor­ge­se­hen – als Leis­tungs­er­brin­ger ver­trag­lich die Auf­ga­ben eines Betrei­bers von der Kas­se über­nimmt, weiß man auf­grund inho­mo­ge­ner Her­stel­ler­vor­ga­ben in den sel­tens­ten Fäl­len, was das bedeu­ten kann. Sowohl hin­sicht­lich der Kos­ten als auch des Auf­wands. Wie gesagt, das alles ohne wirk­li­che Aus­wir­kung auf die Pati­en­ten­si­cher­heit. Hier gibt der Schieds­spruch jetzt zumin­dest den Weg vor: Wenn die Kas­se ihre der­zeit noch gesetz­lich fest­ge­schrie­be­nen Auf­ga­ben eines Betrei­bers auf die Leis­tungs­er­brin­ger über­tra­gen möch­te, dann muss sie den damit ver­bun­de­nen Auf­wand bezahlen.

OT: Wel­che Posi­ti­on ver­tritt der Schieds­spruch in Bezug auf Rah­men- bzw. Leitverträge? 

Ste­phan: Was die Struk­tur von Rah­men­ver­trä­gen anbe­langt, konn­te uns die Schieds­per­son klar in der Argu­men­ta­ti­on fol­gen. Der Gesetz­ge­ber spricht sich deut­lich für Ver­wal­tungs­ver­ein­fa­chun­gen aus. Das sehen wir genau­so. Daher haben wir uns von Beginn an gegen das Ansin­nen der IKK Clas­sic gewandt, für jede Pro­dukt­grup­pe einen sepa­ra­ten Rah­men­ver­trag zu schlie­ßen. Im Gegen­satz dazu haben wir uns für ein ein­heit­li­ches Rah­men­ver­trags­kon­zept mit zuge­ord­ne­ten Anla­gen je Pro­dukt­grup­pe aus­ge­spro­chen. Die Schieds­per­son muss­te die Vor- und Nach­tei­le bei­der Ver­trags­struk­tu­ren abwä­gen und ent­schied sich im Ergeb­nis ein­deu­tig für unse­ren Vorschlag.

Qua­li­tät vor Versand

OT: Die ARGE hat sich von Beginn an gegen die im Reha-Ver­trag der IKK Clas­sic ent­hal­te­ne Ver­sand­op­ti­on aus­ge­spro­chen, weil damit die Qua­li­tät der Ver­sor­gung nach­hal­tig und erheb­lich lei­den wür­de. Die Logis­tik des Hilfs­mit­tels soll­te nicht von der Bera­tung, Anpas­sung und wohn­ort­na­hen Ver­sor­gung abge­kop­pelt wer­den. Kön­nen sich Patient:innen denn nun sicher sein, dass die Qua­li­tät der Ver­sor­gung künf­tig gut gere­gelt ist?

Ste­phan: Auf jeden Fall. Es gibt für uns als Ver­tre­ter der Leis­tungs­er­brin­ger rote Lini­en, die mit dem IKK Clas­sic-Ver­trag über­schrit­ten waren und wes­we­gen das Schieds­ge­richt ange­ru­fen wur­de. Denn der Gesetz­ge­ber hat zu Recht Aus­schrei­bun­gen für die Ver­sor­gun­gen mit Hilfs­mit­teln gesetz­lich ver­bo­ten, weil dabei zu sehr auf Logis­tik gesetzt wur­de. Als Aus­schrei­bun­gen in der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung gesetz­lich noch mög­lich waren, haben gesetz­lich Ver­si­cher­te ihre Hilfs­mit­tel teil­wei­se aus dem Las­ter her­aus gelie­fert bekom­men. Es gin­gen wirk­lich schlim­me Bil­der durch die Pres­se. Der Gesetz­ge­ber hat des­halb dar­auf bestan­den, dass ein Hilfs­mit­tel nur in Kom­bi­na­ti­on mit fach­kun­di­ger Ein­wei­sung, Ein­stel­lung und Bera­tung sowie in Kennt­nis der indi­vi­du­el­len All­tags­um­stän­de, in denen es genutzt wer­den soll, sei­nen Sinn erfüllt. Ent­spre­chend wur­den die Pas­sa­gen im neu­en IKK Clas­sic Reha-Ver­trag so ange­passt, dass der Ver­sand die abso­lu­te Aus­nah­me blei­ben muss, die nur unter stren­gen Maß­ga­ben erfol­gen darf.

Anhe­bung der Vertragspreise

OT: Hat der Schieds­spruch außer­dem im Hin­blick auf Preis­stei­ge­run­gen in den Pro­dukt­grup­pen posi­ti­ve Ergeb­nis­se im Sin­ne der Leis­tungs­er­brin­ger erzielt?

Ste­phan: Ja. Die Schieds­per­son konn­te unse­rer Argu­men­ta­ti­on fol­gen, dass der Preis grund­sätz­lich anhand der Rah­men­pa­ra­me­ter Kal­ku­la­ti­on sowie markt­üb­li­che Prei­se zu ermit­teln ist. Wel­che Prei­se markt­üb­lich sind – dazu waren die Vor­stel­lun­gen im Schieds­ver­fah­ren kon­trär. Die IKK Clas­sic ver­trat die Mei­nung, die durch Ein­zel­un­ter­neh­men wie Sani­med und Tin­gel­hoff gezeich­ne­ten Ver­trags­prei­se sei­en der allei­ni­ge Maß­stab für die Ver­sor­gung. Wir hin­ge­gen haben immer wie­der betont, dass die Prei­se ande­rer Kas­sen von ver­gleich­ba­rer Grö­ße und Struk­tur, dar­un­ter regio­na­ler AOKen, Teil des Mark­tes sind und nicht igno­riert wer­den kön­nen. Die Schieds­per­son ist unse­rer Auf­fas­sung gefolgt und hat einen Ver­trags­preis­ver­gleich zahl­rei­cher rele­van­ter Ver­trä­ge durch­ge­führt. Davor zie­he ich den Hut. Das Resul­tat ist die Anhe­bung der Ver­trags­prei­se. Ver­gli­chen mit den abge­schlos­se­nen Ein­zel­ver­trä­gen kön­nen wir nun in 273 Ver­gü­tungs­po­si­tio­nen eine spür­ba­re Stei­ge­rung der Ver­trags­prei­se ver­zeich­nen. Zudem hat die künf­tig anfal­len­de Ver­gü­tung bei Über­nah­me der Auf­ga­ben eines Betrei­bers einen nicht zu unter­schät­zen­den mone­tä­ren Wert.

OT: Was ist dabei beson­ders hervorzuheben?

Ste­phan: Ganz beson­ders wich­tig fin­de ich, dass im Schieds­spruch unter­stri­chen wird, dass durch Ein­zel­un­ter­neh­men abge­schlos­se­ne Ver­trä­ge gera­de nicht die Ver­trags­in­hal­te und das Ver­gü­tungs­ni­veau für eine gan­ze Bran­che bestim­men kön­nen. Maß­ge­bend für die Fest­le­gung von Ver­trags­in­hal­ten und Ver­gü­tun­gen kön­nen nur objek­ti­ve Kri­te­ri­en sein – kein Indi­vi­du­al­ver­trag mit sub­jek­ti­vem Einschlag.

OT: Es war das ers­te Schieds­ver­fah­ren im Bereich Reha, das der BIV-OT zusam­men mit der ARGE ein­ge­lei­tet hat. Was neh­men Sie an Erfah­run­gen aus die­sen Ver­hand­lun­gen mit?

Ste­phan: Zunächst ist fest­zu­hal­ten, dass bei ver­här­te­ten Fron­ten und ein­sei­ti­gen Ver­trags­dik­ta­ten das Schieds­ver­fah­ren ein pas­sa­bles Instru­ment sein kann, um Kon­flik­te auf­zu­lö­sen. Aller­dings trübt der zeit­li­che Umfang eines sol­chen Ver­fah­rens ein wenig den Pra­xis-Check. Gute Vor­be­rei­tung und Pro­fes­sio­na­li­tät sind da alles. Und dann heißt es: Kon­se­quent dran­blei­ben und den eige­nen Argu­men­ten ver­trau­en. Wenn die­se gut sind – war­um soll­ten sie einer neu­tra­len Schieds­per­son nicht ein­leuch­ten? Aber es war ver­dammt viel Arbeit. Doch die hat sich gelohnt!

Die Fra­gen stell­te Micha­el Blatt.

Die Rol­le der ARGE im Schiedsverfahren

Zur Arbeits­ge­mein­schaft der Leis­tungs­er­brin­ger­or­ga­ni­sa­tio­nen (ARGE) haben sich sechs maß­geb­li­che Ver­ei­ni­gun­gen zusam­men­ge­schlos­sen: Der Bun­des­in­nungs­ver­band für Ortho­pä­die-Tech­nik (BIV-OT), die Leis­tungs­er­brin­ger­ge­mein­schaf­ten Cura-San, Reha­vi­tal, RSR Reha-Ser­vice-Ring, Sani­täts­haus Aktu­ell und die EGROH. Letz­te­re führ­te im Namen der ARGE die Ver­hand­lun­gen mit der IKK Clas­sic und über­nahm die Funk­ti­on des Spre­chers im Schieds­ver­fah­ren. Nach­dem die Ver­hand­lun­gen zum Reha-Ver­trag mit der IKK Clas­sic auf­grund man­geln­der Ver­hand­lungs­be­reit­schaft der Kran­ken­kas­se geschei­tert waren, lei­te­te die ARGE ein Schieds­ver­fah­ren nach § 127 Abs. 1a Sozi­al­ge­setz­buch (SGB) V beim BAS ein, dem unter ande­rem die Rechts­auf­sicht über die bun­des­un­mit­tel­ba­ren Trä­ger der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung obliegt. Am 24.6.2021, um 23:27 Uhr, lag der Schieds­spruch zum IKK Clas­sic Reha-Ver­trag. Schieds­per­son war Patrick Lei­mig. Der durch den Schieds­spruch defi­nier­te Ver­trag tritt zum 01. Sep­tem­ber 2021 in Kraft, bis dahin gibt es Übergangsregelungen.

 

 

 

 

 

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