KPE – ambu­lant vs. stationär

Ein­lei­tung

Im Heil- und Hilfs­mit­tel­re­port der BEK/GEK wur­de im Jahr 2008 ver­öf­fent­licht, dass die Qua­li­tät der ambu­lan­ten Behand­lung einer Arm­lym­ph­pa­ti­en­tin nach Mam­ma­kar­zi­nom nur in ca. 30 % der Fäl­le gege­ben war – ca. ein Drit­tel der Pati­en­tin­nen war über‑, ein wei­te­res Drit­tel unter­ver­sorgt ¹. Zunächst erscheint es wich­tig, dass der behan­deln­de Arzt eine schlüs­si­ge und ein­deu­ti­ge Dia­gno­se stellt, was bedeu­tet, ein ein­deu­ti­ges Lymph­ödem nach­zu­wei­sen. Die Dia­gno­se soll­te die Gene­se des Lymph­ödems und eine Sta­di­en­ein­tei­lung enthalten

Dies soll­te am Ende einer aus­führ­li­chen Ana­mne­se und Befun­dung ste­hen, die sämt­li­che – auch inter­nis­ti­sche – Krank­heits­bil­der abklärt. Ins­be­son­de­re öde­ma­ti­sie­ren­de Krank­hei­ten wie Rechts­herz­in­suf­fi­zi­en­zen, Nie­ren­in­suf­fi­zi­en­zen, Eiweiß­man­gelö­de­me und ande­re Misch­bil­der sind hier durch­aus nicht sel­ten – recht häu­fig auch medi­ka­men­ten­in­du­zier­te bzw. ‑asso­zi­ier­te Öde­me. Zuneh­mend bedeut­sam wer­den die adi­po­si­tas­as­so­zi­ier­ten Öde­me in der Pra­xis, die eine kom­ple­xe Kas­ka­de­ver­schie­dens­ter Behand­lungs­stra­te­gien nach sich zie­hen soll­ten. Die KPE ist dabei nur ein Bau­stein in einem mul­ti­mo­da­len und inter­dis­zi­pli­när aus­zu­ge­stal­ten­den Konzept.

Durch­füh­rung einer KPE

Wird ein Lymph­ödem im Sta­di­um II oder III dia­gnos­ti­ziert, soll­te umge­hend eine KPE unter ambu­lan­tem Set­ting ein­ge­lei­tet wer­den, um ein Fort­schrei­ten die­ser chro­ni­schen Erkran­kung zu ver­mei­den. Die KPE wird in 2 Pha­sen durch­ge­führt, die im Fol­gen­den genau­er cha­rak­te­ri­siert werden.

1. Pha­se: Entstauungsphase

Die ers­te Pha­se bil­det die ca. 8 bis 14 Tage dau­ern­de Ent­stau­ungs­pha­se, die mit täg­li­cher Vor­stel­lung beim Lym­phhe­ra­peu­ten und ent­spre­chen­der MLD mit anschlie­ßen­der lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung erfol­gen muss ²³. Bei kor­rek­ter Durch­füh­rung zei­gen sich dann auch bereits nach kur­zer Zeit signi­fi­kan­te Volu­men­re­duk­tio­nen der behan­del­ten Extre­mi­tä­ten ⁴.

Die­se Pha­se ent­schei­det über den wei­te­ren Lang­zeit­the­ra­pie­er­folg, der nur dann ein­tre­ten wird, wenn die ers­te Pha­se der KPE kor­rekt durch­ge­führt wird. Hier­zu muss der Pati­ent über alle Ein­schrän­kun­gen auf­ge­klärt wer­den, die gera­de in der ers­ten Pha­se durch die auch über die Nacht zu tra­gen­den Kom­pres­si­ons­ver­bän­de ein­tre­ten. Auto­fah­ren oder Arbei­ten mit der Kom­pres­si­on ist meist nicht mög­lich; oft­mals ist es sinn­voll, die Pati­en­ten für die Dau­er die­ser Ent­stau­ungs­pha­se krankzuschreiben.

Durch den bis zu 60 mmHG ⁵ betra­gen­den Druck unter dem Ver­band sind zunächst auch Schmer­zen nicht immer ver­meid­bar, die aber bereits nach kur­zer Zeit des kon­se­quen­ten Tra­gens des Ver­ban­des rück­läu­fig sind. Dam­stra und Kol­le­gen konn­ten nach­wei­sen, dass nach 24-stün­di­gem Tra­gen des Ver­ban­des eine durch­schnitt­li­che Ödem­re­duk­ti­on von 290 ml in der Extre­mi­tät erfolg­te ⁶. Selbst bei loko­re­gio­nä­ren Rezi­di­ven von Tumo­ren konn­te die Wirk­sam­keit der KPE nach­ge­wie­sen wer­den ⁷. Durch die kon­se­quen­te Pha­se I der KPE fin­det somit die ent­schei­den­de Volu­men­re­duk­ti­on der gestau­ten Extre­mi­tät statt. R. und T. Yama­mo­to ⁸ konn­ten nach­wei­sen, dass nach 6‑tägiger Ent­stau­ungs­pha­se bei Arm­pa­ti­en­ten eine Volu­men­re­duk­ti­on von durch­schnitt­lich 58,9 % und nach durch­schnitt­lich 10 Tagen beim Bein­ödem von 73,4 % resultiert.

2. Pha­se: Erhaltungsphase

Tritt der Pati­ent nach der Ent­stau­ungs­pha­se über­gangs­los in die 2. Pha­se – die Erhal­tungs­pha­se – ein, gilt es vor allem, durch Selbst­ma­nage­ment auch die Com­pli­ance zu erhal­ten. Das Selbst­ma­nage­ment soll­te Haut­pfle­ge und Infek­ti­ons­pro­phy­la­xe sowie Eigen­drai­na­ge und Eigen­kom­pres­si­on bzw. ‑ban­da­gie­rung nach der Lymph­drai­na­ge beinhal­ten. Dabei erscheint es nach ver­schie­de­nen Unter­su­chun­gen evi­dent, dass bei guter Com­pli­ance der Pati­en­ten auf eine wei­te­re Lymph­drai­na­ge ver­zich­tet ^{9 10 11} bzw. die Fre­quenz der Lymph­drai­na­ge redu­ziert wer­den kann. Ler­ner konn­te 1998 zei­gen, dass durch Selbst­ma­nage­ment 84 % der Arm­lymph­ödem- und 87 % der Bein­lymph­ödem­pa­ti­en­ten den The­ra­pie­er­folg der Pha­se 1 hal­ten oder sogar noch ver­bes­sern konn­ten ¹². Von ele­men tarer Wich­tig­keit ist dabei das kon­se­quen­te Tra­gen der ange­pass­ten Flachstrick-Kom­pres­si­ons­be­strump­fung, die indi­vi­du­ell auf die Fähig­kei­ten des Pati­en­ten abge­stimmt sein muss, um mög­li­chen Behin­de­run­gen und indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­sen im All­tag gerecht zu wer­den. Ein enges Team­work zwi­schen den The­ra­pie­part­nern ist dabei unerlässlich.

Rah­men­be­din­gun­gen der Lymphdrainage

Nach aktu­el­lem Stand liegt die Ver­ord­nung manu­el­ler Lymph­drai­na­ge auf Platz 3 der Häu­fig­keit der Ver­ord­nun­gen im Bereich der GKV – nach kran­ken­gym­nas­ti­scher Ein­zel­be­hand­lung und Ergo­the­ra­pie. Kon­sul­tiert man die Sta­tis­tik des Münch­ner Abrech­nungs- und IT-Dienst­leis­tungs­zen­trums für Heil­be­ru­fe (AZH) aus dem Jahr 2007, so muss gefol­gert wer­den, dass bei einer Behand­lung von 45 oder 60 Minu­ten bei ca. 4 Mio. MLD-Behand­lun­gen nur bei etwa jeder ach­ten Behand­lung auch eine nach­fol­gen­de Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung ange­legt wur­de ¹³.

Lymph­drai­na­ge wird in den Phy­sio-Pra­xen all­zu häu­fig als nicht lukra­tiv ange­se­hen und somit nur halb­her­zig durch­ge­führt. Die Anla­ge eines Kom­pres­si­ons­ver­ban­des erbringt in der Pra­xis im Durch­schnitt ca. 8 Euro pro Extre­mi­tät bei einer Dau­er von 10 bis 20 Minu­ten. Das Pols­ter­ma­te­ri­al muss ent­spre­chend den Heil­mit­tel­richt­li­ni­en vom The­ra­peu­ten gestellt wer­den. Dazu gesellt sich nicht sel­ten die man­geln­de Qua­li­tät der aus­ge­stell­ten Ver­ord­nun­gen, die neu­er­dings nach fes­ten Kri­te­ri­en aus­ge­füllt und ange­for­dert wer­den müs­sen. Zusätz­lich erschwert wird die Situa­ti­on dadurch, dass immer noch rela­tiv häu­fig die Dia­gno­sen „Lymph­ödem“ bzw. „Lipö­dem“ der ärzt­li­chen Zuwei­ser im Ein­zel­fall kri­tisch hin­ter­fragt wer­den müs­sen. Alle die­se auch dia­gnos­ti­schen Unschär­fen kön­nen den The­ra­pie­er­folg mas­siv in Fra­ge stel­len und las­sen nicht zuletzt die Kran­ken­kas­sen häu­fig an der Not­wen­dig­keit der MLD zweifeln.

KPE-Behand­lung ambu­lant vs. stationär

Prin­zi­pi­ell muss die KPE zunächst ambu­lant durch­ge­führt wer­den. Dabei spielt die Gene­se des Lymph­ödems weni­ger eine Rol­le als sein Schwe­re­grad. In Tabel­le 1 sind die beson­de­ren Indi­ka­tio­nen zur sta­tio­nä­ren The­ra­pie auf­ge­führt. Ent­schei­dend sind der früh­zei­ti­ge Beginn und eine kon­se­quen­te KPE, um akut sowohl die wei­te­re Dekom­pen­sa­ti­on des Ödems als auch die spä­te­ren chro­ni­schen Sta­di­en mit fort­schrei­ten­der Fibro­sie­rung des Gewe­bes zu ver­hin­dern. Fol­ge­schä­den sind hier dann teil­wei­se nicht mehr zu vermeiden.

In der täg­li­chen Pra­xis scheint das Ery­si­pel an vor­ders­ter Stel­le zu ste­hen, das Pati­en­ten mit einem chro­ni­schen Lymph­ödem häu­fig rezi­di­vie­rend erlei­den, wor­auf­hin sie auf alle Fäl­le der sta­tio­nä­ren Ver­sor­gung zuge­führt wer­den müs­sen. In der Pati­en­ten­kli­en­tel des Ver­fas­sers in einer sta­tio­nä­ren Lymph­kli­nik lit­ten 40 % unter einem teil­wei­se mehr­fach rezi­di­vier­ten Ery­si­pel mit schwe­ren Fie­ber­schü­ben und der Not­wen­dig­keit einer intra­ve­nö­sen hoch­do­sier­ten Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie ¹⁴. Wei­ter­hin impo­nie­ren vie­le chro­ni­sche Lymph­ödem­pa­ti­en­ten mit fort­schrei­ten­den lym­pho­sta­ti­schen Der­ma­to­sen, gekenn­zeich­net von Fibro­sen, Hyper­ke­ra­to­sen und Papillomatosen.

Tab. 1 Kri­te­ri­en für sta­tio­nä­re Patienten.

Anfor­de­run­gen an die Lymphtherapeuten

Um den Qua­li­täts­an­for­de­run­gen zu ent­spre­chen, bedarf es einer inten­si­ven Aus- und Wei­ter­bil­dung der Lymph­the­ra­peu­ten. Außer hand­werk­li­chem Geschick und exak­ten ana­to­mi­schen Kennt­nis­sen ist für den Pati­en­ten die men­ta­le und emo­tio­na­le Zuwen­dung des The­ra­peu­ten extrem wich­tig, da die­ser sich wäh­rend einer län­ge­ren Zeit und wie­der­holt in engs­tem Kon­takt zum Pati­en­ten befin­det. Dabei spielt die Pati­en­ten­an­lei­tung und ‑füh­rung eine ent­schei­den­de Rol­le, was nicht sel­ten den The­ra­pie­er­folg wesent­lich beein­flusst. Grund­la­ge muss jedoch stets eine regel­rech­te MLD sein, auf die eine pro­fes­sio­nel­le lym­pho­lo­gi­sche Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung fol­gen muss. Und hier schei­den sich häu­fig die Geis­ter: Ist die Kom­pres­si­on zu locker, fällt sie her­un­ter; ist sie zu fest, fühlt sich der Pati­ent nicht mobil. Die Kunst des Phy­sio­the­ra­peu­ten besteht dar­in, die­ses Ver­hält­nis so zu gestal­ten, dass eine ambu­lan­te The­ra­pie vom Pati­en­ten tole­riert wird.

Von eben­falls emi­nen­ter Wich­tig­keit sind die ambu­lan­ten The­ra­pie­in­ter­val­le. Die­se müs­sen so kurz­fris­tig wie mög­lich hin­ter­ein­an­der lie­gen, um zeit­nah eine signi­fi­kan­te Ent­stau­ung zu erzie­len, was neben dem deut­li­chen Abbau des Ödems zusätz­lich noch eine ganz wich­ti­ge psy­cho­lo­gi­sche Wir­kung erzielt und den Pati­en­ten in sei­ner Moti­va­ti­on wei­ter­hin stärkt. Die Ent­stau­ungs­pha­se (sie­he oben) soll­te auch ambu­lant in der Regel nicht mehr als drei Wochen andau­ern, um dann die end­gül­ti­ge Strumpf­ver­sor­gung zuer­mög­li­chen. Gera­de hier jedoch bestehen häu­fig die Pro­ble­me in der Phy­sio-Pra­xis: Da, wie oben dar­ge­legt, Lymph­drai­na­ge und Ban­da­gie­rung nicht lukra­tiv sind, bleibt der the­ra­peu­ti­sche Erfolg häu­fig auf der Stre­cke und gene­riert unter Umstän­den sogar einen The­ra­pie­ver­sa­ger. So kommt es nicht sel­ten vor, dass Pati­en­ten über Wochen oder sogar Mona­te MLD erhal­ten, ohne dass sich ein merk­li­cher Erfolg ein­stellt. Das wie­der­um hat zur Fol­ge, dass die MLD sich auf Dau­er als sinn­los erweist und irgend­wann ein­ge­stellt oder auf nied­ri­gem Niveau fort­ge­führt wird.

Ein regel­mä­ßi­ger Aus­tausch der Behand­lungs­part­ner – Arzt, Phy­sio­the­ra­peut und Sani­täts­haus – soll­te ent­schei­dend zur Ver­bes­se­rung des Out­co­mes bei­tra­gen kön­nen. Das bedeu­tet neben einer inten­si­ven Schu­lung der Behand­lungs­part­ner auch eine stän­di­ge Ver­net­zung, die z. B. durch ein onlin­ege­stütz­tes Sys­tem erfol­gen könn­te. Auf die­se Wei­se könn­ten aktu­el­le Daten erho­ben und kon­trol­liert werden.

Sta­tio­nä­re Behandlung

Auf die oben geschil­der­te Wei­se kön­nen sicher­lich ca. 90 % der Pati­en­ten ambu­lant behan­delt wer­den. Aber es gibt eine klei­ne Anzahl von Pati­en­ten, die zwin­gend sta­tio­när behan­delt wer­den soll­te. Dazu wur­de zusam­men mit dem MDK West­fa­len Lip­pe ein Kri­te­ri­en­ka­ta­log (Tab. 1) ent­wi­ckelt, der dem Arzt eine ein­deu­ti­ge Hil­fe­stel­lung gibt, um letzt­lich eine aku­te Ein­wei­sung in eine sta­tio­nä­re Ein­rich­tung auszustellen.

Wich­tig an die­ser Stel­le erscheint der Hin­weis auf die Dif­fe­ren­zi­al­dia­gno­se: Nicht jede Schwel­lung einer oder meh­re­rer Extre­mi­tä­ten ist ein Lymph­ödem. Eine sau­be­re dia­gnos­ti­sche Abklä­rung ist hier unab­ding­bar, um kei­ne Fehl­be­hand­lung oder Stig­ma­ti­sie­rung des Pati­en­ten her­bei­zu­füh­ren. Ein so dia­gnos­ti­zier­tes Lymph­ödem soll­te nicht mit einem Diure­ti­kum behan­delt wer­den, um das an sich eiweiß­rei­che Ödem nicht aus­zu­trock­nen und somit einer wei­te­ren Fibro­sie­rung Tür und Tor zu öff­nen. Nur in der Kli­nik kann unter stän­di­ger ärzt­li­cher Über­wa­chung bei einem Misch­ödem eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie aus MLD und Diure­ti­kum erfol­gen, was aller­dings vor­sich­tig zu gesche­hen hat, um den Pati­en­ten nicht in ein Lun­gen­ödem hin­ein­zu­the­ra­pie­ren. Lei­der ist es jedoch zur Zeit noch geüb­te Pra­xis, dass vie­le Pati­en­ten erst dann in die sta­tio­nä­re Behand­lung ein­tre­ten, wenn schon mas­sivs­te Begleit­erkran­kun­gen das Ödem in ein kom­pli­zier­tes Sta­di­um über­führt haben (Abb. 1). Nicht sel­ten ist dann das Ödem dekom­pen­siert, das heißt, dass schwers­te Haut­er­kran­kun­gen, ortho­pä­di­sche Fehl­stel­lun­gen der Extre­mi­tät, mas­si­ve Ent­zün­dun­gen, Ulcera oder ein mons­trö­ses Ödem bestehen. Hier kommt dann häu­fig auch die sta­tio­nä­re Behand­lung zu spät; die Pati­en­ten befin­den sich in einem inkur­a­blen Zustand.

Kos­ten­si­tua­ti­on bei der Lymphbehandlung

Bereits im Bei­trag zur Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on der Lym­ph­pa­ti­en­ten im Jahr 2012 wur­de durch den Ver­fas­ser die­ses Arti­kels auf die teil­wei­se noch deso­la­ten Zustän­de in unse­rem Lan­de hin­ge­wie­sen. Der Lym­ph­pa­ti­ent befin­det sich auch heu­te noch in einem Wirr­warr von Behand­lungs­va­ri­an­ten, wor­aus lei­der noch viel zu häu­fig eine Fehl­be­hand­lung des Pati­en­ten über Jah­re resul­tiert ¹⁵. An die­ser Stel­le sei pro­vo­ka­tiv die Kos­ten­si­tua­ti­on dar­ge­stellt, die die gan­ze Absur­di­tät des Sze­na­ri­os „Lymph­be­hand­lung“ wider­spie­gelt: Legt man die Zah­len des AZH Mün­chen aus dem Jah­re 2007 zugrun­de, wur­den für „MLD 45 Minu­ten“ ins­ge­samt 68 Mio. Euro., für „MLD 60 Minu­ten“ 48 Mio. Euro aus­ge­ge­ben. Hin­zu kom­men ledig­lich 4,2 Mio. Euro für die not­wen­di­ge Ban­da­gie­rung. Rech­net man nun anhand der Sta­tis­tik den Anteil der Pati­en­ten hoch, die kor­rekt behan­delt wur­den, ergibt dies ledig­lich eine Sum­me von 15 Mio. Euro – über 105 Mio. Euro wur­den somit qua­si fehl­in­ves­tiert. Wür­de man nur einen Bruch­teil die­ser Kos­ten für die sta­tio­nä­re Behand­lung aus­ge­ben, die zum jet­zi­gen Zeit­punkt dra­ma­tisch unter­fi­nan­ziert ist, könn­te man bei einem aus­rei­chen­den Deckungs­bei­trag sta­tio­när ca. 26. 000 Pati­en­ten pro Jahr erfolg­reich therapieren.

Seit acht Jah­ren exis­tiert nun­mehr eine sol­che sta­tio­nä­re Ein­rich­tung im nord­rhein-west­fä­li­schen Och­trup, die im Rah­men des Gefäß­zen­trums Nord-West von Rhei­ne aus sol­che Pati­en­ten ermit­telt und sich im Rah­men einer 12-tägi­gen inten­si­ven sta­tio­nä­ren Ent­stau­ung zwei­mal täg­lich für eine Stun­de­die­ser schwe­ren Fäl­le annimmt. Hier kön­nen dann im inter­dis­zi­pli­nä­ren Kon­sens auch die „End-Stage“- und mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten suf­fi­zi­ent betreut wer­den, die ansons­ten nur durch ein müh­sa­mes Reha-Ver­fah­ren zu einem unbe­stimm­ten Zeit­punkt eine sta­tio­nä­re Betreu­ung bekom­men, akut aber nicht ver­sorgt wer­den können.

Aller­dings kann die­se Kli­nik bis­lang noch nicht wirt­schaft­lich arbei­ten, da die­ses auf­wen­di­ge Ent­stau­ungs­kon­zept durch die bis­he­ri­gen DRG (Dia­gno­sis Rela­ted Groups) noch nicht abge­bil­det wird, was einer drin­gen­den Anpas­sung bedarf und dau­er­haft und auch andern­orts in der Repu­blik ange­bo­ten wer­den müsste.

Fazit

Abschlie­ßend ist ange­sichts der auf­ge­zeig­ten Umstän­de zu for­dern, die ambu­lan­te Behand­lung nach stren­gen Qua­li­täts­richt­li­ni­en durch­zu­füh­ren, die auf eine erfolg­rei­che MLD eine kon­se­quen­te Kom­pres­si­on fol­gen las­sen. Für die schwie­rigs­ten Fäl­le und ambu­lan­te The­ra­pie­ver­sa­ger soll­ten sta­tio­nä­re Alter­na­ti­ven auf­ge­baut wer­den, die auch für die Kli­ni­ken – unter ent­spre­chen­den Qua­li­täts­stan­dards – lukra­tiv sind. An die­ser Stel­le könn­ten die Bei­trä­ge der Kran­ken­ver­si­cher­ten sinn­voll ein­ge­setzt wer­den. Damit könn­ten zudem Fehl­in­ves­ti­tio­nen öffent­li­cher Gel­der im Sin­ne der Kran­ken­kas­sen ver­hin­dert wer­den ¹⁶.

Grund­sätz­lich bedarf es einer dau­er­haf­ten und inten­si­ven Zusam­men­ar­beit zwi­schen Arzt, Phy­sio­the­ra­peut und Sani­täts­haus, die bei der Behan­dung die­ser chro­ni­schen Pati­en­ten Part­ner auf Augen­hö­he sein müs­sen. Ein online ver­netz­tes Sys­tem könn­te­hier einen wesent­li­chen Bei­trag zur Qua­li­täts­si­che­rung und ‑über­prü­fung leis­ten. Eine sol­che Qua­li­täts­of­fen­si­ve auch im ärzt­li­chen Bereich müss­te schließ­lich auch eine deut­li­che Anhe­bung der Hono­ra­re aller Part­ner bewir­ken, da dann die The­ra­pie ins­be­son­de­re­für die schwie­rig zu behan­deln­den Pati­en­ten auch in die­ser Hin­sicht leis­tungs­ge­rech­ter abge­bil­det wäre.

Der neu erstell­te ICD-Schlüs­sel für das Lymph­ödem, das seit zwei Jah­ren von der Ärz­te­kam­mer West­fa­len-Lip­pe ange­bo­te­ne 54-stün­di­ge ärzt­li­che Cur­ri­cu­lum, die zuneh­men­de Anzahl von Fort- und Wei­ter­bil­dun­gen für The­ra­peu­ten und Sani­täts­fach­han­del sowie wei­te­re Maß­nah­men sind Mei­len­stei­ne­ei­ner opti­mis­ti­schen Ent­wick­lung die­ses Fach­ge­bie­tes, die in die­ser Form fort­ge­führt wer­den sollten.

Durch die neu­en Heil­mit­tel­richt­li­ni­en, die am 16. März 2017 erschie­nen sind, wur­de ein wei­te­rer Schritt in die rich­ti­ge Rich­tung getan, indem die chro­nisch lym­pho­lo­gisch Erkrank­ten eine Lang­frist­ver­ord­nung außer­halb des Regel­fal­les in Anspruch neh­men kön­nen. Das bedeu­tet für die Erkrank­ten erst­ma­lig eine kon­se­quen­te Behand­lungs­mög­lich­keit, um den nicht sel­ten chro­nisch schwe­ren Pro­gress eines Lymph­ödems mit den teil­wei­se sehr schwer­wie­gen­den Fol­ge­er­kran­kun­gen zu ver­hin­dern ¹⁷.

Der Autor:
Prof. Dr. Gerd R. Lulay
Lei­ter des Gefäß- und Lymphzentrums
Nord-West am Mathi­as-Spi­tal Rheine
Fran­ken­burg­str. 31,
48431 Rheine
g.lulay@mathias-spital.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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15. Lulay GR. Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on der Pati­en­ten mit chro­ni­schen Lymph­öde­m­er­kran­kun­gen in Deutsch­land. Gefäss­chir­ur­gie, 2012; 17: 194–199
16. Lulay GR. Inter­view „Lymph­drai­na­ge ohne Kom­pres­si­on macht kei­nen Sinn“. Bei­la­ge Phar­ma­wis­sen aktu­ell 434352. Der Chir­urg, 2017; 4. https://www.aerztezeitung.de/ includes/pdf/mwi2017-pdf/lymphoedeme.pdf (Zugriff am 19.10.2017)
17. Gemein­sa­mer Bun­des­aus­schuss (G‑BA). Richt­li­nie über die Ver­ord­nung von Heil­mit­teln in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung (Heil­mit­tel-Richt­li­nie/HeilM-RL), zuletzt geän­dert am 16. März 2017, ver­öf­fent­licht im Bun­des­an­zei­ger BAnz AT 29.05.2017 B7, in Kraft getre­ten am 30. Mai 2017. https://www.g‑ba.de/downloads/62–492-1399/HeilM-RL_2017-03–16_iK-2017–05-30.pdf (Zugriff am 19.10.2017)