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Fachartikel Peer Review 

Ist eine Ver­bes­se­rung der Behand­lungs­si­cher­heit in der Kor­sett­ver­sor­gung von Sko­lio­se­pa­ti­en­ten durch Anwen­dung stan­dar­di­sier­ter CAD-Algo­rith­men möglich?

H.-R. Weiss1, M. Lay2, S. Seibel1, A. Kleban3
Die Versorgung von Skoliosepatienten mit korrigierenden Rumpforthesen führt auch heutzutage noch zu recht unterschiedlichen Ergebnissen. Publizierte Erfolgsquoten zwischen 50 % und 90 % führen zwangsläufig zu der Frage, wie sich die Erfolgsquoten der Korsettversorgung steigern und vereinheitlichen lassen. Schließlich beeinträchtigt jedwede Korsettversorgung die Lebensqualität der betroffenen Patienten. Daher sollten alle Anstrengungen unternommen werden, die Korsettversorgung sicherer und gleichzeitig bequemer zu machen. Dargestellt werden die Ergebnisse einer mit dieser Zielsetzung weiterentwickelten CAD-Chêneau-Versorgung.
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Klinischer Verlauf einer zu Beginn unreifen 12-Jährigen mit 43° thorakal (a) und 12 Monate nach Behandlungsabschluss deutlich kompensiert mit einer Krümmung thorakal von 35° (d).
Klinischer Verlauf einer zu Beginn unreifen 12-Jährigen mit 43° thorakal (a) und 12 Monate nach Behandlungsabschluss deutlich kompensiert mit einer Krümmung thorakal von 35° (d).


1  Schroth Best Prac­ti­ce Aca­de­my, Haar­berg­weg 2, 55546 Neu-Bamberg
2  Ortho­pä­die-Tech­nik Lay, Stra­ße von Trip­tis 8, 56856 Zell-Barl
3  Lomo­no­sov Moscow Sta­te Uni­ver­si­ty, 119234, Lenin­s­kie Gory 1, Mos­kau, Russland

Anzei­ge

 

Ein­lei­tung

Sko­lio­sen sind drei­di­men­sio­na­le Defor­mi­tä­ten von Rumpf und Wir­bel­säu­le, wel­che sich in Pha­sen ver­stärk­ten Wachs­tums dras­tisch ver­schlech­tern kön­nen1 2 3. Es gibt eine Viel­zahl von Ursa­chen für die Ent­ste­hung der­ar­ti­ger Wir­bel­säu­len­ver­krüm­mun­gen (kon­ge­ni­tale Sko­lio­sen mit Fehl­bil­dun­gen von Wir­bel­kör­pern und Rip­pen, neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­sen, Sko­lio­sen bei mesen­chy­ma­len Defek­ten und vie­len ande­ren Grund­er­kran­kun­gen und Syn­dro­men)4. Den Haupt­teil aller Sko­lio­sen stel­len aller­dings die Sko­lio­sen mit unbe­kann­ter Ursa­che (idio­pa­thi­sche Sko­lio­sen), von wel­chen die idio­pa­thi­schen Ado­les­zen­ten­sko­lio­sen ins­ge­samt mit ca. 80 % am häu­figs­ten auf­tre­ten. Daher gibt es zu die­ser Sko­lio­se­form auch die meis­ten wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen5 6 7.

Die idio­pa­thi­sche Ado­les­zen­ten­sko­lio­se tritt wäh­rend des pube­ra­len Wachs­tums­schu­bes auf und betrifft vor­zugs­wei­se Mäd­chen (weib­lich zu männ­lich ca. 4:1); bei Krüm­mun­gen mit einem Krüm­mungs­win­kel von 40° und mehr ist das Geschlech­ter­ver­hält­nis noch wei­ter zu Unguns­ten der Mäd­chen ver­scho­ben (weib­lich zu männ­lich ca. 10:1) 8 9 10.

Die Behand­lung der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se besteht aus:

  • Ver­laufs­be­ob­ach­tung
  • Phy­sio­the­ra­pie
  • Kor­sett­ver­sor­gung
  • Ope­ra­ti­on

Die Indi­ka­ti­ons­leit­li­ni­en zur kon­ser­va­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung sind erst­mals 2006 ver­öf­fent­licht wor­den11 und haben sich seit­dem nur unwe­sent­lich geän­dert12.

Im Haupt­wachs­tums­schub kann die Pro­gres­si­ons­wahr­schein­lich­keit nach Lon­stein und Carlson für den Ein­zel­fall errech­net wer­den13. Ab einer Pro­gres­si­ons­wahr­schein­lich­keit von 60 % besteht eine Kor­sett­in­di­ka­ti­on14 15. Die Kor­sett­ver­sor­gung von Kin­dern und Ado­les­zen­ten kann heut­zu­ta­ge als evi­denz­ba­sier­te Maß­nah­me ange­se­hen wer­den16
17 18. Aller­dings exis­tie­ren welt­weit eine Viel­zahl unter­schied­li­cher Behand­lungs­an­sät­ze und ‑phi­lo­so­phien. Die Soft­brace-Behand­lung oder die rei­ne Nacht­ver­sor­gung im Haupt­in­di­ka­ti­ons­be­reich (25–40°) haben sich im Grun­de nicht bewährt19 20 21 22 23. Die Ver­sor­gung mit dem Bos­ton-Brace wur­de durch eine ran­do­mi­sier­te Stu­die belegt24. Aller­dings hat sich in spä­te­ren Stu­di­en gezeigt, dass Chê­neau-basier­te Ver­sor­gun­gen zu bes­se­ren End­ergeb­nis­sen füh­ren kön­nen25 26 27 28 29 30 31 32. In einem aktu­el­len Review zur Kor­sett­ver­sor­gung von Kin­dern und Jugend­li­chen fin­den sich jedoch auch bei Chê­neau-basier­ten Kor­set­ten recht unter­schied­li­che Ergeb­nis­se33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43. Die Erfolgs­quo­ten in den zitier­ten Stu­di­en schwan­ken zwi­schen 50 % und 90 %44.

Dies mag zum einen dar­an lie­gen, dass immer noch vie­le Kor­set­te nach Gips­ab­druck her­ge­stellt wer­den. Bei die­ser Her­stel­lungs­wei­se erge­ben sich kaum Mög­lich­kei­ten zur Stan­dar­di­sie­rung. Die Kor­set­te wer­den für jeden Pati­en­ten indi­vi­du­ell neu model­liert und somit kann man nicht auf bereits erfolg­reich getes­te­ten und stan­dar­di­sier­ten Model­len für unter­schied­li­che Krüm­mungs­mus­ter auf­bau­en. Zwar kann CAD/CAM (com­pu­ter aided design/computer aided manu­fac­tu­ring) zur Ver­ein­heit­li­chung des Ver­sor­gungs­stan­dards bei­tra­gen, jedoch bringt die Nut­zung der CAD / CAM-Tech­no­lo­gie allei­ne kei­ne Ver­bes­se­rung der Behandlungsergebnisse.

Dabei zei­gen indi­vi­du­ell her­ge­stell­te Kor­set­te nicht per se schlech­te­re Ergeb­nis­se als eine CAD-Ver­sor­gung. Aller­dings kön­nen vie­le Ortho­pä­die­tech­ni­ker wegen der gerin­gen Fall­zahl nicht die zur siche­ren Ver­sor­gung not­wen­di­ge Exper­ti­se ent­wi­ckeln. Mit von Exper­ten über­wach­ten und stän­dig ver­bes­ser­ten CAD/­CAM-Kor­sett­bi­blio­the­ken lässt sich der Kor­sett­stan­dard ins­ge­samt ver­bes­sern. Auch benö­ti­gen ent­spre­chen­de Ver­sor­gun­gen kei­ne digi­ta­len Nach­ar­bei­ten mehr. Bei solch stan­dar­di­sier­ten Sys­te­men wer­den Kor­sett­for­men für unter­schied­li­che Krüm­mungs­mus­ter seit mehr als einem Jahr­zehnt wei­ter­ent­wi­ckelt und qua­li­täts­ge­si­cher­te Grund­mo­del­le von erfah­re­nen CAD-Desi­gnern bereits digi­tal an den 3D-Scan des Pati­en­ten ange­passt, sodass wesent­li­che Ver­än­de­run­gen durch den Tech­ni­ker vor Ort nicht von­nö­ten sind. Die Fähig­kei­ten und Fer­tig­kei­ten zur Fein­an­pas­sung ent­spre­chen­der Model­le an die Pati­en­ten wer­den in der Regel inner­halb weni­ger Tage in spe­zi­ell aus­ge­schrie­be­nen Kur­sen vermittelt.

In Deutsch­land ist das Rigo-Chê­neau-Kor­sett und das Regnier-Chê­neau-Kor­sett gut ein­ge­führt. Inter­na­tio­nal hat das Gen­sin­gen-Brace (GBW) eine recht wei­te Ver­brei­tung gefun­den. Das GBW wur­de 2010 ein­ge­führt45 und wird in Koope­ra­ti­on mit inter­na­tio­na­len Spe­zia­lis­ten ste­tig wei­ter­ent­wi­ckelt. Zur Ver­sor­gung mit dem GWB wur­de die auch von Jac­ques Chê­neau ver­wen­de­te Leh­nert-Schroth-Klas­si­fi­ka­ti­on (funk­tio­nell dreibogig/funktionell vier­bo­gig) zur aug­men­tier­ten Leh­nert-Schroth-Klas­si­fi­ka­ti­on mit 7 Grund­mus­tern erwei­tert46 47.

Im Fol­gen­den sind die Grund­mus­ter der aug­men­tier­ten Leh­nert-Schroth-Klas­si­fi­ka­ti­on aufgeführt:

  • 3BH (groß­bo­gi­ge Tho­ra­kalk­rüm­mung ohne wesent­li­che Lum­balk­rüm­mung / Lenke-A-Muster)
  • 3BTL (groß­bo­gi­ge Tho­ra­kalk­rüm­mung ohne wesent­li­che Lum­balk­rüm­mung / Len­ke-A-Mus­ter mit Schei­tel­wir­bel Th 12)
  • 3BN (tho­ra­ka­le Haupt­krüm­mung mit klei­ne­rer und kurz­bo­gi­ger Lum­balk­rüm­mung / Len­ke B)
  • 3BL (tho­ra­ka­le Haupt­krüm­mung mit klei­ne­rer und lang­bo­gi­ger Lum­balk­rüm­mung / Len­ke C)
  • 4B (Dou­ble-major-Mus­ter mit struk­tu­rel­ler Tho­ra­kal- und Lum­balk­rüm­mung / Len­ke 4C / Len­ke 6)
  • 4BL (lum­ba­le Haupt­krüm­mung mit klei­ne­rer und kurz­bo­gi­ger Tho­ra­kalk­rüm­mung / Len­ke 5)
  • 4BTL (tho­ra­ko­lum­ba­le Haupt­krüm­mung mit klei­ne­rer und kurz­bo­gi­ger Tho­ra­kalk­rüm­mung / Len­ke 5, Schei­tel­wir­bel L 1)

Die der GBW-Ver­sor­gung (Abb. 1) zugrun­de lie­gen­den CAD-Algo­rith­men wer­den für jedes der 7 Grund­mus­ter fest­ge­legt. Die CAD-Kor­rek­tur­pa­ra­me­ter für die ein­zel­nen Krüm­mungs­ab­schnit­te wer­den für unter­schied­li­che Krüm­mungs­stär­ken (20–30°; 30–40°; 40–50° und für Ein­zel­fäl­le auch dar­über hin­aus) und unter­schied­li­che Rei­fe­gra­de indi­vi­du­ell ein­ge­stellt. Im Fol­gen­den sol­len die in unse­rer Abtei­lung mit dem GBW erziel­ten Ergeb­nis­se dar­ge­stellt und mit den Ergeb­nis­sen des Bos­ton-Kor­setts48 hin­sicht­lich der Erfolgs­ra­te (rate of suc­cess) als Ziel­pa­ra­me­ter ver­gli­chen werden.

Mate­ri­al und Methode

Am Stich­tag (08.12.2019) wur­de die pro­spek­tiv ange­leg­te Daten­bank unse­rer Abtei­lung retro­spek­tiv aus­ge­wer­tet. Es han­delt sich um eine retro­spek­ti­ve Unter­su­chung (Chart Review) der­je­ni­gen Pati­en­tin­nen, wel­che die unten auf­ge­führ­ten Ein­schluss­kri­te­ri­en erfüll­ten. Die­se Ein­schluss­kri­te­ri­en für Kor­sett­stu­di­en bei Sko­lio­sen gehen auf Emp­feh­lun­gen der Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty (SRS) zurück49.

Ein­schluss­kri­te­ri­en zur Auf­nah­me in die seit 2011 geführ­te Daten­bank waren:

  • aus­schließ­lich Mädchen
  • Dia­gno­se einer idio­pa­thi­schen Adoleszentenskoliose
  • Alter 10–14 Jah­re (bei Erstbeobachtung)
  • Risser 0–2
  • Krüm­mungs­win­kel ab 25° Cobb

Am Stich­tag befan­den sich 151 Pati­en­tin­nen in unse­rer Daten­bank. Aus­ge­wer­tet wur­den fol­gen­de Patientinnengruppen:

  • Pati­en­tin­nen mit einem mini­ma­len Fol­low-up von 18 Mona­ten (Grup­pe I)
  • End­re­sul­ta­te ins­ge­samt (Grup­pe II)
  • End­re­sul­ta­te mit einem Cobb-Win­kel von 25–40° (SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en/­Grup­pe III)
  • End­re­sul­ta­te mit einem Cobb-Win­kel von 40° und dar­über (Grup­pe IV)

Die Grup­pe I ist die Gesamt­grup­pe aller in die­se Unter­su­chung ein­be­zo­ge­nen Pati­en­tin­nen. Die­se beinhal­tet die Grup­pen II–IV als Unter­grup­pen, wel­che wir einer stär­ker dif­fe­ren­zier­ten Betrach­tung unter­zie­hen wollen.

Die End­re­sul­ta­te wur­den 3 – 36 Mona­te nach voll­stän­di­ger Kor­sett­ab­schu­lung ermit­telt. Die Pati­en­tin­nen mit einem Krüm­mungs­win­kel von mehr als 40° hat­ten sich aus­nahms­los gegen eine Ope­ra­ti­on und meist für eine Wei­ter­be­hand­lung in unse­rer Abtei­lung ent­schie­den, da in der vor­be­han­deln­den Pra­xis / Kli­nik nach Stel­len der Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­ti­on eine Behand­lung mit einem Kor­sett abge­lehnt wor­den war.

Die 87 Pati­en­tin­nen der Grup­pe I mit einem durch­schnitt­li­chen Cobb-Win­kel von 40,9° (SD 12,7) hat­ten einen Beob­ach­tungs­zeit­raum von min­des­tens 18 Mona­ten. Das Durch­schnitts­al­ter in die­ser Grup­pe betrug 12,3 Jah­re (SD 0,96), die Men­ar­che war durch­schnitt­lich seit 2,1 Mona­ten auf­ge­tre­ten (SD 3,6). Das durch­schnitt­li­che Risser-Sta­di­um lag bei 0,6 (SD 0,9).

49 % der Pati­en­tin­nen hat­ten eine tho­ra­ka­le Haupt­krüm­mung, 35 % eine Dou­ble-major-Krüm­mung, 8 % eine lum­ba­le und wei­te­re 8 % eine tho­ra­ko­lum­ba­le Haupt­krüm­mung. Die durch­schnitt­li­che Kor­sett­tra­ge­zeit wur­de mit 20,6h/Tag (SD 2,9) ange­ge­ben. Die Anga­ben hier­zu stam­men von den Pati­en­tin­nen und deren Eltern.

Der durch­schnitt­li­che Beob­ach­tungs­zeit­raum aller in die­ser Stu­die unter­such­ten Pati­en­tin­nen (Grup­pe I) betrug 30,8 Mona­te (SD 12,3). Der durch­schnitt­li­che Beob­ach­tungs­zeit­raum aller in die­ser Stu­die abge­schlos­se­nen Pati­en­tin­nen (Grup­pe II) betrug 36,8 Mona­te (SD 14,9).

Die Reife­cha­rak­te­ris­ti­ka und die Cobb-Win­kel-Ver­tei­lung aller 4 Grup­pen sind den Tabel­len 1 und 2 zu ent­neh­men. Die Krüm­mungs­mus­ter­ver­tei­lung inner­halb der 4 Grup­pen ist in der Tabel­le 3 auf­ge­führt, wobei Grup­pe I die Grup­pen mit den End­re­sul­ta­ten (Grup­pen II–IV) beinhaltet.

Die Pro­gres­si­ons­ra­te (Ver­schlech­te­rung des Cobb-Win­kels um 6° und mehr) wur­de für alle 4 Grup­pen ermit­telt, eben­so wie der Pro­zent­satz der sta­bi­li­sier­ten (± 5°) und ver­bes­ser­ten Pati­en­tin­nen (6° und mehr). Die ermit­tel­te Erfolgs­ra­te (sta­bi­li­sier­te + ver­bes­ser­te Haupt­krüm­mun­gen) als Ziel­pa­ra­me­ter unse­rer Unter­su­chung wur­de mit der Erfolgs­ra­te der BRAIST (Bra­cing of Ado­le­s­cent Idio­pa­thic ScoliosisTrial)-Studie von Wein­stein und Mit­ar­bei­tern50 verglichen.

Gen­sin­gen-Brace (GBW)

Das GBW ist ein wei­ter­ent­wi­ckel­tes Chê­neau-Kor­sett mit indi­vi­du­el­lem Design, wel­ches Com­pu­ter-unter­stützt (CAD) ange­passt wer­den kann51 52. Die ein­zel­nen Pro­duk­ti­ons­schrit­te sind bereits in der Lite­ra­tur beschrie­ben53.

Zunächst wird die Pati­en­tin gescannt und es wer­den die Pati­en­ten­da­ten erho­ben und gemein­sam mit dem Rönt­gen­bild in die Daten­bank ein­ge­pflegt. Anhand die­ser Daten wird zunächst ein­mal das dem Krüm­mungs­mus­ter ent­spre­chen­de Grund­mo­dell aus der Kor­sett­bi­blio­thek ausgewählt.

Der Pati­en­ten­scan wird beschnit­ten und ska­liert. Anschlie­ßend wird das aus­ge­wähl­te Kor­sett in die Sze­ne ein­ge­fügt und ent­spre­chend der indi­vi­du­el­len Kör­per­form ange­passt. Danach wer­den ent­spre­chend die für das jewei­li­ge Mus­ter und die jewei­li­ge Krüm­mungs­stär­ke (Cobb-Win­kel) fest­ge­leg­ten Kor­rek­tur­al­go­rith­men ange­wen­det. Im Ergeb­nis erhält man ein Kor­sett­mo­dell, wel­ches das jewei­li­ge Krüm­mungs­mus­ter spie­gelt (Abb. 2).

Kon­troll­grup­pe

Die ran­do­mi­sier­te BRAIST-Unter­su­chung von Wein­stein und Mit­ar­bei­tern54 hat an die SRS-Kri­te­ri­en für Kor­sett­stu­di­en55 ange­lehn­te Ein­schluss­kri­te­ri­en, wodurch Pati­en­tin­nen defi­nier­ter Rei­fe und defi­nier­ter Krüm­mungs­win­kel ein­be­zo­gen wer­den, was die Ver­gleich­bar­keit erleich­tert. Fer­ner sind die Ergeb­nis­se zum Bos­ton-Kor­sett rela­tiv homo­gen (Erfolgs­ra­ten um die 70 % sowohl in der SRS-Mul­ti­cen­ter-Stu­die von Nachem­son und Peter­sen56 als auch bei BRAIST57. Dem­ge­gen­über lie­gen die Erfolgs­ra­ten bei Chê­neau-Ver­sor­gun­gen zwi­schen 50 % und 90 %58, was einer­seits die Aus­wahl einer geeig­ne­ten Stu­die erschwert. Ande­rer­seits fol­gen die meis­ten Stu­di­en zur Chê­neau-Ver­sor­gung nicht den Ein­schluss­kri­te­ri­en der SRS und sind dadurch kaum ver­gleich­bar. Daher haben wir uns für BRAIST59 als Kon­troll­grup­pe entschieden.

Die Kon­troll­grup­pe (n = 146) aus der BRAIST-Stu­die60 hat­te die fol­gen­den Einschlusskriterien:

  • ado­les­zen­te idio­pa­thi­sche Skoliosen
  • Alter 10–15 Jahre
  • Cobb-Win­kel 20–40°

Das Durch­schnitts­al­ter betrug 12,7 Jah­re, der durch­schnitt­li­che Krüm­mungs­win­kel 30,7° mit einer Erfolgs­ra­te von 72 %. Der durch­schnitt­li­che Beob­ach­tungs­zeit­raum betrug 24,2 Mona­te, die erziel­ten Krüm­mungs­kor­rek­tu­ren im Kor­sett sind nicht ange­ge­ben. Erfolgs­kri­te­ri­um war eine Krüm­mung von < 50° bei Behand­lungs­ab­schluss. Daher haben wir alter­na­tiv für die ver­gleich­ba­re Grup­pe III aus unse­rer Unter­su­chung auch die Ergeb­nis­se für die­ses Erfolgs­kri­te­ri­um ermittelt.

Da es sich bei der vor­lie­gen­den Unter­su­chung um ein Chart Review han­delt, fand zur Aus­wer­tung der Ergeb­nis­se kei­ne Ver­blin­dung statt. Die Mes­sun­gen von Cobb-Win­kel und Rumpfro­ta­ti­on erfolg­ten aus­schließ­lich durch den Erstautor.

Sta­tis­ti­sche Methoden

Zum sta­tis­ti­schen Ver­gleich unse­rer Ergeb­nis­se mit der BRAIST-Stu­die wur­de der von Gold­berg und Mit­ar­bei­tern vor­ge­schla­ge­ne z‑Test zum Ver­gleich unter­schied­li­cher Pro­por­tio­nen ange­wen­det61 62. Grup­pen­grö­ßen ab n = 30 wer­den für die­sen Test als opti­mal ange­se­hen, aller­dings wer­den klei­ne­re Grup­pen nicht als Aus­schluss­kri­te­ri­um für die­sen Test betrach­tet63, zumal n als zwei­ter Para­me­ter neben der Stich­pro­ben­pro­por­ti­on (%) das Signi­fi­kanz­ni­veau des Ergeb­nis­ses direkt beeinflusst.

Zusätz­lich wur­de auch der Win­kel der Rumpfro­ta­ti­on64 (ATR, ang­le of trunk rota­ti­on) zu Beginn und am Ende der Behand­lung mit­hil­fe des Sko­lio­me­ters nach Bun­nel65 für den Tho­ra­kal­be­reich als auch für den Lum­bal­be­reich ermit­telt. Die Ver­än­de­run­gen die­ser Win­kel wur­den mit­hil­fe des t‑Tests auf sta­tis­ti­sche Signi­fi­kanz geprüft.

Die Ergeb­nis­se der unter­such­ten Pati­en­tin­nen­grup­pen wur­den zuvor auf Nor­mal­ver­tei­lung unter­sucht (Sha­pi­ro-Wilk-Tes­t/al­pha = 0,05).

Der tech­ni­sche Feh­ler (Varia­bi­li­tät der Mes­sun­gen) der Cobb-Win­kel-Mes­sung liegt zwi­schen 3°66 und 6°67. Daher nimmt man in wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen erst ab einer Win­kel­än­de­rung von 6° und mehr eine tat­säch­li­che Ände­rung an. Mess­un­ter­schie­de von ± 5° wer­den als unver­än­dert bewertet.

Die Mes­sung des ATR mit dem Sko­lio­me­ter hat eine hohe Relia­bi­li­tät68. Der durch­schnitt­li­che tech­ni­sche Feh­ler liegt bei etwa 1°69 70.

Ergeb­nis­se

Die Ver­än­de­run­gen des durch­schnitt­li­chen Cobb-Win­kels (vor Behand­lung / im Kor­sett / bei Behand­lungs­ab­schluss) sind für alle 4 Grup­pen in Tabel­le 2 dargestellt.

Die Kor­rek­tur­ef­fek­te im Kor­sett lie­gen je nach Grup­pe zwi­schen 47% und 52 % des Aus­gangs­wer­tes und waren im t‑Test in allen Grup­pen hoch­si­gni­fi­kant. Die Erfolgs­ra­ten lagen zwi­schen 86 % und 88 %, bei Anwen­dung der Erfolgs­kri­te­ri­en der BRAIST-Stu­die71 in der ver­gleich­ba­ren Grup­pe III bei 96 % (Tab. 4). Die Ergeb­nis­se sind für die Grup­pen I–IV in der Tabel­le 5 auf­ge­glie­dert, die sta­tis­ti­sche Aus­wer­tung in Tabel­le 6.

Im Ver­gleich zur BRAIST-Stu­die72 sind die Erfolgs­ra­ten unse­rer Stu­die in den Grup­pen I–III signi­fi­kant bes­ser. Die Erfolgs­quo­te der Grup­pe IV unter­schei­det sich nicht wesent­lich von denen der Grup­pen I–III. Die feh­len­de Signi­fi­kanz ist hier auf die gerin­ge Grup­pen­grö­ße zurück­zu­füh­ren (n = 17).

Der tho­ra­ka­le ATR ver­rin­ger­te sich in der Gesamt­grup­pe (Grup­pe I) von 10,5° auf 8,6° (p< 0,05), der lum­ba­le von 6,4° auf 3,7° (p> 0,01).

Dis­kus­si­on

Die BRAIST-Stu­die73 hat rela­tiv locke­re Erfolgs­kri­te­ri­en. Wenn eine Krüm­mung die 50°-Grenze nicht erreich­te oder über­traf, wur­de der Ver­lauf als erfolg­reich bezeich­net. Dies bedeu­tet, dass die­se Stu­die eine nicht näher bezeich­ne­te Anzahl von Pati­en­ten beinhal­te­te, wel­che sich zwar um 6° und mehr ver­schlech­tert, die 50°-Grenze jedoch nicht erreicht hat­ten. Dem­entspre­chend kann man davon aus­ge­hen, dass sich bei Berück­sich­ti­gung unse­rer Erfolgs­kri­te­ri­en (kei­ne Ver­schlech­te­rung von 6° und mehr) in der BRAIST-Stu­die74 eine weit gerin­ge­re Erfolgs­ra­te erge­ben wür­de. Aller­dings gibt es ansons­ten kei­ne ande­re Ver­gleichs­grup­pe aus einer Stu­die hoher Evi­denz, wel­che sich an den SRS-Kri­te­ri­en75 für Stu­di­en zur Kor­sett­ver­sor­gung ori­en­tie­ren wür­de (Dia­gno­se einer idio­pa­thi­schen Ado­les­zen­ten­sko­lio­se, Alter 10–14 Jah­re, Risser 0–2, Cobb-Win­kel 25–40°). Da in der BRAIST-Stu­die76 auch Jun­gen ein­ge­schlos­sen waren, wur­de ent­spre­chend der spä­te­ren Aus­rei­fung die Alters­span­ne auf 10–15 Jah­re erweitert.

Inter­es­san­ter­wei­se sind nicht nur die Ergeb­nis­se der Grup­pen I–III signi­fi­kant bes­ser als die Ergeb­nis­se der BRAIST-Stu­die77 mit den locke­re­ren Erfolgs­kri­te­ri­en, auch die Grup­pe mit Krüm­mun­gen von 40° und mehr lag im Ergeb­nis mit 88 % deut­lich bes­ser als die Grup­pe der BRAIST-Stu­die (20–40°)78, obwohl Krüm­mun­gen zwi­schen 40° und 64° in der Grup­pe ent­hal­ten waren.

Auch der Win­kel der Rumpfro­ta­ti­on (ATR) hat sich in der Gesamt­grup­pe (Grup­pe I) signi­fi­kant ver­bes­sert. Dies bedeu­tet, dass sich auch die kos­me­tisch bedeut­sa­men Para­me­ter mit dem GBW ver­bes­sern las­sen. Für die Pati­en­tin­nen mag dies wich­ti­ger sein als die Ver­än­de­run­gen des Cobb-Win­kels, der sich am Ende sta­tis­tisch nicht signi­fi­kant ver­bes­sert hat.

Die Ergeb­nis­se unse­rer Unter­su­chung sind für die ein­zel­nen Unter­grup­pen, selbst unter Ein­schluss der Grup­pe IV mit Krüm­mun­gen über 40°, recht homo­gen. Dies kann wohl auf die stan­dar­di­sier­te CAD/­CAM-Ver­sor­gung zurück­ge­führt wer­den. In Anbe­tracht die­ser über­durch­schnitt­li­chen Ergeb­nis­se sind Erfolgs­ra­ten von weni­ger als 70 %, wie bei eini­gen Stu­di­en mit dem Chê­neau-Kor­sett79 80 81 oder mit Nacht­or­the­sen82, aus Sicht der Betrof­fe­nen nicht akzep­ta­bel. Aller­dings sind die Erfolgs­ra­ten in unter­schied­li­chen Stu­di­en zur Chê­neau-Ver­sor­gung sehr varia­bel und lie­gen zwi­schen 50 % und 90 %83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93, wobei ledig­lich die Ergeb­nis­se der Stu­die von Koro­ve­ssis et al. 94 mit denen unse­rer Unter­su­chung ver­gleich­bar sind. Zu kom­plex ist die opti­ma­le Pla­nung und Model­lie­rung einer Chê­neau-Kor­sett­ver­sor­gung, als dass sie von jedem Tech­ni­ker und für jedes mög­li­che Krüm­mungs­mus­ter nach einem kur­zen Kurs leicht beherrscht wer­den könn­te. Zudem ist durch die rela­tiv gerin­ge Prä­va­lenz der behand­lungs­be­dürf­ti­gen Sko­lio­sen (ca. 0,5 %) in der Gesamt­be­völ­ke­rung95 96 97 die Mög­lich­keit begrenzt, in kür­ze­rer Zeit Erfah­run­gen zu sam­meln und die eige­nen Fähig­kei­ten ste­tig zu verbessern.

Die Betrof­fe­nen erlei­den durch jed­we­de Kor­sett­ver­sor­gung mehr oder weni­ger bedeut­sa­me Beein­träch­ti­gun­gen der Lebens­qua­li­tät. Die­se Beein­träch­ti­gung muss von einer best­mög­li­chen Erfolgs­aus­sicht beglei­tet werden.

Daher soll­te die Kor­sett­ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten nur stan­dar­di­sier­ten und qua­li­täts­ge­si­cher­ten CAD/­CAM-Ver­sor­gun­gen oder sehr erfah­re­nen Ortho­pä­die­tech­ni­kern mit einer ent­spre­chen hohen Fall­zahl und nach­ge­wie­se­ner Ergeb­nis­qua­li­tät vor­be­hal­ten blei­ben. Indi­vi­du­el­le, teils wenig erfolg­ver­spre­chen­de Ver­sor­gun­gen recht­fer­ti­gen den zeit­li­chen Ein­satz und die Beein­träch­ti­gun­gen der Betrof­fe­nen nicht.

Die Stu­di­en zur Kor­sett­ver­sor­gung bei Sko­lio­sen fokus­sie­ren fast alle aus­schließ­lich auf den Cobb-Win­kel, obwohl die­ser für die betrof­fe­nen Pati­en­ten mit idio­pa­thi­scher Ado­les­zen­ten­sko­lio­se nur von unter­ge­ord­ne­ter Bedeu­tung ist. In die­ser zah­len­mä­ßig größ­ten Pati­en­ten­grup­pe mit Sko­lio­sen sind schwer­wie­gen­de Gesund­heits­be­ein­träch­ti­gun­gen selbst bei unbe­han­del­ten Pati­en­ten die Aus­nah­me98 99 100. Daher soll­te auch – oder gar in ers­ter Linie – unter­sucht wer­den, wel­che Kor­set­te in der Lage sind, die Rumpf­asym­me­trie posi­tiv zu beein­flus­sen. Ein Para­me­ter zur Mes­sung der Rumpf­asym­me­trie ist der ATR, gemes­sen mit dem Sko­lio­me­ter nach Bun­nel101. Aller­dings beschreibt die­ser Wert ledig­lich die Rumpf­asym­me­trie bei vor­ge­beug­tem Rumpf. Auch wenn sich die­ser Wert nur wenig ver­bes­sert, kann die Ver­bes­se­rung der Rumpf­asym­me­trie im auf­rech­ten Stand sehr deut­lich aus­fal­len (Abb. 3). Es gibt sogar Fäl­le ohne wesent­li­che Ver­bes­se­rung des Cobb-Win­kels, aber mit sehr bedeut­sa­men Ver­bes­se­run­gen der Rumpf­asym­me­trie102 (Abb. 4). Gera­de für Pati­en­ten mit idio­pa­thi­scher Ado­les­zen­ten­sko­lio­se soll­te mehr Wert auf Stu­di­en gelegt wer­den, wel­che auf die kos­me­tisch bedeut­sa­men kli­ni­schen Para­me­ter fokus­sie­ren. Hilf­reich hier­für könn­te auch die Ober­flä­chen­ver­mes­sung sein bei Aus­wer­tung der bild­haf­ten Dar­stel­lung sowie der aus­ge­ge­be­nen Mess­pa­ra­me­ter (Abb. 5).

Die Pati­en­tin­nen der Grup­pe I hat­ten eine mini­ma­le Beob­ach­tungs­zeit von 18 Mona­ten; in die­ser über­ge­ord­ne­ten Grup­pe sind aller­dings auch die Pati­en­tin­nen der Grup­pen II–IV mit Behand­lungs­ab­schluss ent­hal­ten. Natür­lich kann man für die noch nicht abge­schlos­se­nen Pati­en­tin­nen kei­ne abschlie­ßen­de Beur­tei­lung tref­fen. Betrach­tet man aller­dings die Durch­schnitts­pa­ti­en­tin aus die­ser Grup­pe, so befin­det sich die­se zu Behand­lungs­be­ginn noch im Hoch­ri­si­ko­be­reich des Wachs­tums­schu­bes103 104 105 106 (Tab. 1), wäh­rend die­sel­be Pati­en­tin nach mehr als 18 Mona­ten nur noch ein gerin­ges Rest­wachs­tum auf­weist und eine Krüm­mungs­pro­gres­si­on damit weni­ger wahr­schein­lich ist (Abb. 6). Berück­sich­tigt man zusätz­lich, dass die Durch­schnitts­pa­ti­en­tin nach Lon­stein und Carlson107 einen Pro­gres­si­ons­fak­tor von mehr als 3 und somit eine Pro­gres­si­ons­wahr­schein­lich­keit von nahe­zu 100 % hat, so kann man schon den Ergeb­nis­sen der noch nicht abge­schlos­se­nen Pati­en­tin­nen nach einem Fol­low-up von mehr als 18 Mona­ten eine gewis­se Evi­denz zubilligen.

Ist man frü­her grund­sätz­lich davon aus­ge­gan­gen, dass bis 2 Jah­re nach Behand­lungs­ab­schluss eine zuvor erreich­te Kor­rek­tur wie­der zurück­fällt, rech­net man heu­te bei Anwen­dung hoch­kor­ri­gie­ren­der Rumpfor­the­sen nicht mehr mit einer signi­fi­kan­ten Ver­schlech­te­rung des End­ergeb­nis­ses im Lang­zeit­ver­lauf. Auli­sa und Mit­ar­bei­ter haben mehr als 10 Jah­re nach Kor­sett­ab­schu­lung blei­ben­de Kor­rek­tu­ren nach­ge­wie­sen, die sich nicht wesent­lich von den Ergeb­nis­sen direkt nach Abschu­lung unter­schie­den108.

Inter­es­sant ist auch, dass der Beob­ach­tungs­zeit­raum in der BRAIST-Stu­die109 mit 24,2 Mona­ten deut­lich kür­zer war als der unse­rer abge­schul­ten Grup­pe II (36,8 Mona­te). Dies ist wohl einer­seits dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass die Redu­zie­rung der Tra­ge­zeit am Ende der Wachs­tums­pha­se in unse­rem Kol­lek­tiv in aller Regel über 18 Mona­te erfolg­te, ande­rer­seits dar­auf, dass wir die Redu­zie­rung der Tra­ge­zeit bei Aus­gangs­win­keln jen­seits der 40°-Grenze regel­mä­ßig auf etwa 24 Mona­te aus­deh­nen. Das in der Kon­troll­grup­pe110 ver­wen­de­te Bos­ton-Brace wird in aller Regel über einen kür­ze­ren Zeit­raum abgeschult.

In eini­gen Stu­di­en fin­det man die Beob­ach­tung, dass die rei­fe­ren Pati­en­ten, also die mit ohne­hin gerin­ge­rem Risi­ko, die gerings­te Pro­gres­si­ons­nei­gung haben111 112. Die­se Beob­ach­tung kann in Stu­di­en mit hoch­kor­ri­gie­ren­den Kor­set­ten nicht bestä­tigt wer­den113 114. Die Anzahl der pro­gre­di­en­ten Fäl­le in unse­rer Unter­su­chung ist zu gering, um eine Kor­re­la­ti­on mit dem Risser-Sta­di­um zu erstel­len. Die pro­gre­di­en­ten Fäl­le der Grup­pe II (abge­schlos­se­nen Behand­lungs­fäl­le) fin­den sich, auf­ge­schlüs­selt nach dem Risser-Sta­di­um, in Tabel­le 7.

In einer aktu­el­len Unter­su­chung115 liegt bei Pati­en­ten mit Krüm­mun­gen zwi­schen 40° und 60° die Erfolgs­quo­te bei ledig­lich 40 %. Bei Berech­nung des Pro­gres­si­ons­ri­si­kos wird die­se Quo­te als erfolg­reich bewer­tet. Die­se Quo­te ist aller­dings deut­lich gerin­ger als in unse­rem Kol­lek­tiv mit Pati­en­tin­nen der Grup­pe IV (40° und mehr). Die Autoren geben an, dass die unrei­fe­ren Pati­en­ten eher pro­gre­di­ent waren als die rei­fe­ren. Einem aktu­el­len Review ent­spre­chend deu­tet die­ser Umstand eher dar­auf hin, dass die Kor­sett­qua­li­tät in der genann­ten Stu­die nicht den aktu­el­len Mög­lich­kei­ten ent­sprach116. Die Kor­rek­tur­ef­fek­te im Kor­sett neh­men im All­ge­mei­nen mit zuneh­men­der Rei­fe ab117 118. Da eine kla­re Abhän­gig­keit des End­re­sul­tats vom erziel­ten Kor­rek­tur­ef­fekt im Kor­sett besteht119 120, sind die End­ergeb­nis­se bei qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­ger Kor­sett­ver­sor­gung bei den unrei­fe­ren Pati­en­ten am bes­ten, da deren Krüm­mun­gen am bes­ten kor­ri­giert wer­den kön­nen. Eine wei­te­re Stu­die mit Pati­en­ten mit grö­ße­ren Krüm­mungs­win­keln scheint unse­re Ergeb­nis­se zu bestä­ti­gen. Auch in die­ser Stu­die ist mit qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­gen Kor­set­ten eine hohe Erfolgs­ra­te erzielt wor­den121. Die­se Ergeb­nis­se spre­chen für die Not­wen­dig­keit einer Ver­ein­heit­li­chung des Ver­sor­gungs­stan­dards mit kor­ri­gie­ren­den Rumpfor­the­sen für Pati­en­ten mit Skoliosen.

Limi­ta­tio­nen

Eine Schwä­che unse­rer Unter­su­chung ist die gerin­ge Zahl der abge­schlos­se­nen Behand­lungs­fäl­le. Lei­der kamen vie­le Pati­en­tin­nen erst rela­tiv spät mit Risser-Sta­di­en von 3 und 4 in unse­re Abtei­lung. Vie­le Fäl­le wer­den ja erst nach dem Haupt­wachs­tums­schub ent­deckt, in einer Pha­se, da der größ­te Teil der Pro­gre­di­enz bereits statt­ge­fun­den hat. Die­ser Umstand spricht für die Ein­füh­rung eines regel­mä­ßi­gen School­scree­nings, begin­nend mit dem Auf­tre­ten der ers­ten Reifezeichen.

Eine wei­te­re Schwä­che unse­rer Unter­su­chung ist das Stu­di­en­de­sign (Chart Review). Wei­te­re Unter­su­chun­gen mit Stu­di­en­de­signs höhe­rer Evi­denz sind sicher­lich sinn­voll, um die in unse­rer Unter­su­chung gefun­de­nen Ergeb­nis­se zu untermauern.

Fazit für die Praxis

  • Gute Kor­rek­tur­ef­fek­te im Kor­sett schei­nen zu guten End­re­sul­ta­ten zu führen.
  • Bei Ableh­nung der Ope­ra­ti­on kann mög­li­cher­wei­se mit geeig­ne­ten Kor­set­ten auch jen­seits der 40°-Grenze mit dem Auf­hal­ten der Krüm­mungs­zu­nah­me gerech­net werden.
  • Die Behand­lungs­si­cher­heit für die Pati­en­ten soll­te ver­bes­sert wer­den. Ein Ansatz hier­zu kann die Ver­wen­dung stan­dar­di­sier­ter CAD(computer aided design)-Bibliotheken sein.
  • Wei­te­re Unter­su­chun­gen mit Stu­di­en­de­signs höhe­rer Evi­denz sind not­wen­dig, um die in unse­rer Unter­su­chung gefun­de­nen Ergeb­nis­se zu untermauern.

Hin­weis:
Die­ser Arti­kel erschien in ähn­li­cher Form in der Zeit­schrift „Der Ortho­pä­de“ 6/2021.

 

Inter­es­sen­kon­flikt:
Der Autor H.-R. Weiss hat Lizenz­ge­büh­ren von der Fa. Koob GmbH & Co KG erhal­ten, die von sei­ner Lebens­part­ne­rin gelei­tet wird.

Für die Autoren:
Dr. med. Hans-Rudolf Weiss
Ortho­pe­dic Sur­ge­on / Phy­si­cal Medi­ci­ne and Rehabilitation
Chi­ro­prac­tor
Schroth Best Prac­ti­ce Academy
Haar­berg­weg 2
55546 Neu-Bam­berg
hr.weiss@koob-skoliose.com

 

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Weiss HR, Lay M, Sei­bel S, Kleban A. Ist eine Ver­bes­se­rung der Behand­lungs­si­cher­heit in der Kor­sett­ver­sor­gung von Sko­lio­se­pa­ti­en­ten durch Anwen­dung stan­dar­di­sier­ter CAD-Algo­rith­men mög­lich? Ortho­pä­die Tech­nik, 2024; 75 (9): 32–41

 

 

Tabel­le 1 Reife­cha­rak­te­ris­ti­ka inner­halb der ein­zel­nen Behandlungsgruppen.

nAlterMen­ar­cheRisser
Grup­pe I8712,3 (SD 0,96)2,1 (SD 3,6)0,6 (SD 0,9)
Grup­pe II3912,4 (SD 0,99)2,5 (SD 3,8)0,7 (SD 0,9)
Grup­pe III2412,5 (SD 0,98)3,0 (SD 4,3)0,8 (SD 0,9)
Grup­pe IV1712,3 (SD 1,05)2,5 (SD 3,4)0,8 (SD 1)
Mit­tel­wer­te mit Stan­dard­ab­wei­chung (SD); Men­ar­che in Mona­ten seit Erstauftreten

 

Tabel­le 2 Cobb-Win­kel vor Behand­lung, im Kor­sett und bei Behandlungsabschluss.

nCobb BeginnCobb Kor­settCobb Ende
Grup­pe I8740,9 (SD 12,7)21,8 (SD 13,1)38,2 (SD 16,2)
Grup­pe II3937,9 (SD 10,8)19,6 (SD 11)34,5 (SD 14,5)
Grup­pe III2430,8 (SD 4,7)14,8 (SD 7,9)27,3 (SD 8,8)
Grup­pe IV1748,2 (SD 7,4)25,3 (SD12,3)44,8 (SD 14,2)
Cobb Mit­tel­wer­te und Stan­dard­ab­wei­chung (SD) in den ein­zel­nen Behandlungsgruppen

 

Tabel­le 3 Krüm­mungs­mus­ter­ver­tei­lung inner­halb der ein­zel­nen Behandlungsgruppen.

nTho­ra­kalDou­ble MajorLum­balTho­ra­ko­lum­bal
Grup­pe I8749%35%8%8%
Grup­pe II3941%36%13%10%
Grup­pe III2442%29%16%13%
Grup­pe IV1747%41%6%6%

 

Tabel­le 4 Kor­rek­tur­ef­fekt im Kor­sett und Erfolgsrate.

nKor­rek­tur­ef­fektpErfolgs­ra­te
Grup­pe I8747% 0,0186%
Grup­pe II3948% 0,0187%
Grup­pe III2452% 0,0188% /96%*
Grup­pe IV1748% 0,0188%
BRAIST [30]146kei­ne Angabe-72%
Die Kor­rek­tur­ef­fek­te in der CAD Chê­neau Orthe­se waren im t‑Test hochsignifikant
* bei Anwen­dung der Erfolgs­pa­ra­me­ter der BRAIST Stu­die (am Ende 50°)

 

Tabel­le 5 Resul­ta­te der Kor­sett­ver­sor­gung inner­halb der ein­zel­nen Gruppen.

nver­schlech­tertgleichver­bes­sert
Grup­pe I8712 (14%)42 (48%)33 (38%)
Grup­pe II395 (13%)18 (46%)16 (41%)
Grup­pe III243 (13%)11 (46%)10 (42%)
Grup­pe IV172 (12%)7 (41%)8 (47%)
Für jede Rubrik wird die Anzahl der Pati­en­ten und die Pro­zent­wer­te angegeben

 

Tabel­le 6 Erfolgs­quo­te der Kor­sett­ver­sor­gung im Ver­gleich zu BRAIST [vgl. Daly LE, Bour­ke GJ. Inter­pre­ta­ti­on and uses of medi­cal sta­tis­tics. 5. Aufl. Lon­don: Black­well Sci­ence. 2000_ 73–74].

nErfolgs­quo­tez‑Wertp
Grup­pe I8786%2,580,01
Grup­pe II3987%1,960,05
Grup­pe III2488%1,960,05
Grup­pe III*2496%2,580,01
Grup­pe IV1788%nsns
BRAIST [30]14672%
Grup­pen I‑IV wur­den gegen die Ergeb­nis­se der BRAIST-Stu­die getestet.
* bei Anwen­dung der Erfolgs­pa­ra­me­ter der BRAIST-Stu­die (am Ende 50° Cobb)

 

Tabel­le 7 Ver­tei­lung der pro­gre­di­en­ten Fäl­le je Risser-Stadium*.

ndavon pro­gre­di­ent
Risser 022n = 3
Risser 15n = 1
Risser 212n = 1
*Abge­schlos­se­ne Fäl­le (Grup­pe 2)

 

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