Heim­be­atmung: Indi­ka­tio­nen, Beatmungs­for­men und Hilfsmittel

Ein­lei­tung

Beschrei­bun­gen manu­el­ler Beatmung rei­chen zurück bis in die Zeit von Hip­po­kra­tes (460–370 v. Chr.). Der tech­ni­sche Fort­schritt des 19. Jahr­hun­derts ermög­lich­te schließ­lich den Bau von Gerä­ten, mit denen man Pati­en­ten mecha­nisch beatmen konn­te; das bekann­tes­te die­ser Gerä­te ist wohl die „Eiser­ne Lun­ge“ (seit 1876). Mecha­ni­sche Beatmun­gen fin­den in der Mehr­zahl der Fäl­le im Kran­ken­haus statt; vor allem im Ope­ra­ti­ons­saal wäh­rend einer Nar­ko­se, bei kri­tisch kran­ken Pati­en­ten auf der Inten­siv­sta­ti­on oder in spe­zia­li­sier­ten Fach­kli­ni­ken für Beatmungs­the­ra­pie. Galt die mecha­ni­sche Beatmung zunächst nur als tem­po­rä­re Maß­nah­me, so wird sie heu­te immer häu­fi­ger und für ver­schie­de­ne Krank­heits­bil­der als Dau­er­the­ra­pie ein­ge­setzt ¹². Pati­en­ten, die dau­er­haft, kon­ti­nu­ier­lich oder inter­mit­tie­rend von der Beatmung abhän­gig sind, kann man daher auch immer häu­fi­ger außer­halb des Kran­ken­hau­ses in Beatmungs­hei­men oder Pri­vat­woh­nun­gen antref­fen. Daten aus einer euro­päi­schen Erhe­bung zei­gen eine Prä­va­lenz von 6,6 Heim­be­atmun­gen auf 100.000 Ein­woh­ner (BRD 6,5/100.000) ³. Neue­re Erhe­bun­gen aus Kana­da ⁴, Polen ⁵ sowie Aus­tra­li­en und Neu­see­land ⁶ erge­ben eine deut­lich höhe­re Prä­va­lenz. Ange­sichts die­ser Daten ist davon aus­zu­ge­hen, dass auch in Euro­pa die Anzahl der heim­be­atme­ten Pati­en­ten ins­ge­samt gestie­gen sein dürf­te ⁷. Dies liegt zum einen an der gestie­ge­nen Lebens­er­war­tung auch sehr schwer kran­ker Pati­en­ten, zu der auch die Heim­be­atmungs­the­ra­pie ihren Bei­trag leis­tet ⁸⁹. Zum ande­ren liegt es sicher auch dar­an, dass Krank­heits­bil­der wie das obstruk­ti­ve Schlaf­apnoe­syn­drom oder die COPD („chro­nic obs­truc­ti­ve pul­mo­na­ry dise­a­se“) mit Hil­fe der Heim­be­atmung im häus­li­chen Umfeld behan­delt wer­den. Durch die Heim­be­atmungs­the­ra­pie lässt sich bei den betrof­fe­nen Pati­en­ten auf­grund der Impli­ka­tio­nen ihrer Erkran­kung zwar meist kei­ne Hei­lung errei­chen, jedoch lässt sich für eini­ge Erkran­kun­gen die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten deut­lich stei­gern ^101112131415, für ande­re wie­der­um konn­te die­ser Effekt nicht nach­ge­wie­sen wer­den ¹⁶¹⁷.

Die Beatmung von Pati­en­ten außer­halb des Kran­ken­hau­ses stellt sowohl hohe tech­ni­sche und orga­ni­sa­to­risch­lo­gis­ti­sche als auch fach­li­che Anfor­de­run­gen an Ange­hö­ri­ge, ange­lern­tes wie pro­fes­sio­nel­les Pfle­ge­per­so­nal und nicht zuletzt auch an die Pati­en­ten ^18192021. Bei einer engen Anbin­dung an ein Beatmungs­zen­trum mit geschul­tem Per­so­nal und spe­zia­li­sier­ten Hilfs­an­ge­bo­ten konn­te eine Reduk­ti­on der Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten sowie der Kran­ken­haus­auf­nah­men nach­ge­wie­sen wer­den ²²²³. Die­se Maß­nah­men (regel­mä­ßi­ge Gerä­te­kon­trol­len, Unter­su­chun­gen des Pati­en­ten, Tele­fon­hot­line für Fra­gen) wer­den daher drin­gend emp­foh­len ²⁴²⁵.

Von allen wich­ti­gen Impli­ka­tio­nen der Heim­be­atmung sol­len hier fol­gen­de drei Aspek­te näher beleuch­tet wer­den: die ver­wen­de­ten Beatmungs­ge­rä­te, die ver­schie­de­nen zur Ver­fü­gung ste­hen­den Beatmungs­mo­di sowie der siche­re Umgang mit Trachealkanülen.

Heim­be­atmungs­ge­rä­te

Der Markt bie­tet eine schier end­lo­se Aus­wahl an Beatmungs­ge­rä­ten diver­ser Her­stel­ler. All die­se Beatmungs­ge­rä­te müs­sen, damit sie in Deutsch­land recht­mä­ßig ver­kehrs­fä­hig betrie­ben wer­den kön­nen, das CE-Kenn­zei­chen tra­gen. Dem Nut­zer bie­tet die­ses Zei­chen die Gewiss­heit, dass das Gerät in tech­ni­schen wie sicher­heits­re­le­van­ten Aspek­ten Min­dest­an­for­de­run­gen ent­spricht. Grund­sätz­lich las­sen sich Beatmungs­ge­rä­te nach der Art des Antrie­bes in tur­bi­nen­ge­trie­be­ne und druck­luft­ge­trie­be­ne Gerä­te unterteilen.

Da druck­luft­ge­trie­be­ne Beatmungs­ge­rä­te eine ent­spre­chen­de Ein­spei­sung benö­ti­gen, kom­men die­se Gerä­te bevor­zugt im Kran­ken­haus mit einer zen­tra­len Druck­luft­ver­sor­gung zum Ein­satz; Heim­be­atmungs­ge­rä­te dage­gen sind aus dem zuvor genann­ten Grund haupt­säch­lich als tur­bi­nen­ge­trie­be­ne Gerä­te im Ein­satz. Wird die Luft bei der Ein­at­mung im Beatmungs­sys­tem beschleu­nigt, so wird durch die Tur­bi­ne Luft mit einer hohen Fluss­ra­te in Rich­tung des Pati­en­ten geför­dert. Mit die­sem Prin­zip kann auch sehr effek­tiv die inspi­ra­to­ri­sche Sau­er­stoff­kon­zen­tra­ti­on gestei­gert wer­den. In die­sem Fall wird Sau­er­stoff wäh­rend der Ein­at­mung ein­ge­so­gen; wäh­rend der Aus­at­mung hin­ge­gen gibt es kei­nen Sau­er­stoff­fluss. Auch für die Pati­en­ten ist es ange­neh­mer, mit einem tur­bi­nen­ge­trie­be­nen Respi­ra­tor unter­stützt zu atmen, da die Ver­zö­ge­run­gen, bis das Gerät reagiert, deut­lich gerin­ger sind als bei den druck­luft­ge­trie­be­nen. Das liegt vor allem dar­an, dass druck­luft­ge­trie­be­ne Gerä­te Ven­ti­le besit­zen müs­sen, die den Gas­fluss regeln. Da es sich bei den Ven­ti­len um mecha­ni­sche Bau­tei­le han­delt, unter­lie­gen sie einer – wenn auch gerin­gen – Träg­heit. Die­se Träg­heit kann von Pati­en­ten durch­aus wahr­ge­nom­men wer­den. Da ein tur­bi­nen­ge­trie­be­nes Beatmungs­ge­rät kei­ne Ven­ti­le besitzt, son­dern den Druck­ab­fall bei der Atmung unmit­tel­bar als Fluss­än­de­rung wahr­nimmt und über oben beschrie­be­nen Mecha­nis­mus unmit­tel­bar Luft nach­ge­fah­ren wird, ist die Ver­zö­ge­rung hier gerin­ger. Dar­über hin­aus lie­gen die erzeug­ten Spit­zen­flüs­se bei tur­bi­nen­ge­trie­be­nen Gerä­ten in einem sehr hohen Bereich (Grö­ßen­ord­nung: mehr als 200 ‑l/min). Durch die­se Fak­to­ren erscheint vie­len Pati­en­ten die Atmung mit einem tur­bi­nen­ge­trie­be­nen Beatmungs­ge­rät als weni­ger anstren­gend und direk­ter. Außer­dem bie­ten die­se Gerä­te den Vor­teil der Mobi­li­tät, da sie auch mit der Umge­bungs­luft funk­ti­ons­fä­hig sind und nicht auf eine zen­tra­le Gas­ver­sor­gung ange­wie­sen sind.

Beatmungs­mo­di

Moder­ne Heim­be­atmungs­ge­rä­te besit­zen häu­fig meh­re­re ver­schie­de­ne Beatmungs­mo­di. Grund­sätz­lich wird der Beatmungs­mo­dus durch eine ärzt­li­che Ver­ord­nung fest­ge­legt und die ent­spre­chen­den Ein­stel­lun­gen im Gerät hin­ter­legt. Nach Abschluss der Anpas­sung des Gerä­tes wird es mit einer Zugangs­sper­re geschützt, und die Ein­stel­lun­gen sind nur durch auto­ri­sier­te Per­so­nen ver­än­der­bar. Soll­ten die gewähl­ten Ein­stel­lun­gen nicht mehr zum Pati­en­ten pas­sen, soll­te umge­hend eine Neu­an­pas­sung des Beatmungs­mo­dus mit­samt den Ein­stel­lun­gen initi­iert wer­den. Die Neu­an­pas­sung soll­te unbe­dingt in einem kon­trol­lier­ten Set­ting statt­fin­den, um in die­ser kri­ti­schen Pha­se für den nicht mehr opti­mal beatme­ten Pati­en­ten eine hohe Sicher­heit gewähr­leis­ten zu kön­nen. Häu­fig wird in die­sen Fäl­len die Auf­nah­me in die Kli­nik für den Zeit­raum der Anpas­sun­gen und häu­fi­gen Kon­trol­len gewählt. Die wich­tigs­ten Beatmungs­mo­di sowie deren Beson­der­hei­ten wer­den im Fol­gen­den kurz dargestellt.

Zunächst muss unter­schie­den wer­den, ob der Pati­ent nicht­in­va­siv (also über eine Nasen- oder Gesichts­mas­ke oder eine ande­re „Schnitt­stel­le“) oder inva­siv über eine Tra­che­al­ka­nü­le beatmet wird. Wird ein Beatmungs­ge­rät im nicht­in­va­si­ven Modus (NIV; „non­in­va­si­ve ven­ti­la­ti­on“) betrie­ben, so wird sei­tens des Gerä­tes ein höhe­rer, soge­nann­ter Bias-Fluss ange­legt. Der Bias-Fluss wird vom Gerät auto­ma­tisch ange­legt; es han­delt sich um einen gerin­gen Gas­fluss, der dazu dient, das Beatmungs­sys­tem immer in einem luft­ge­füll­ten Zustand zu hal­ten. Der erhöh­te Bias-Fluss bei der nicht­in­va­si­ven Beatmung dient der Lecka­ge­kom­pen­sa­ti­on. Lecka­gen tre­ten bei der nicht­in­va­si­ven Beatmung häu­fig auf, da die Mas­ke sel­ten zu ein­hun­dert Pro­zent dicht anmo­del­liert wer­den kann. Durch den erhöh­ten Bias-Fluss wer­den Volu­men­ver­lus­te sowie Druck­ab­fäl­le im Rah­men gewis­ser Gren­zen toleriert.

Die ein­fachs­te Form der nicht­in­va­si­ven Beatmung – die streng genom­men kei­ne Beatmung dar­stellt – ist die Appli­ka­ti­on eines kon­ti­nu­ier­li­chen posi­ti­ven Atem­wegs­dru­ckes (CPAP; „con­ti­nuous posi­ti­ve air­way pres­su­re“) bei Pati­en­ten mit leicht kol­la­bie­ren­den obe­ren Atem­we­gen (obstruk­ti­ves Schlaf­apnoe-Syn­drom; OSAS). Wäh­rend bei einem gesun­den Men­schen die obe­ren Atem­we­ge auch im Schlaf wäh­rend des gesam­ten Atem­zy­klus mit Luft gefüllt sind und damit geöff­net blei­ben, ist dies bei Pati­en­ten mit einem OSAS anders: In der akti­ven Ein­at­mungs­pha­se wer­den die Atem­we­ge bei die­sen Pati­en­ten, wie auch bei jedem Gesun­den, zwar durch Mus­kel­zug erwei­tert und geöff­net – in der pas­si­ven Aus­at­mung kol­la­bie­ren die obe­ren Atem­we­ge bei den Pati­en­ten jedoch, ent­we­der durch den erhöh­ten Gewe­be­druck wie im Fal­le einer Fett­lei­big­keit oder durch eine Schwä­che des Bin­de­ge­we­bes. Die Fol­ge ist ein Ver­schluss der obe­ren Atem­we­ge, der in der fol­gen­den Ein­at­mung mit einem erhöh­ten Kraft­auf­wand der Atem­mus­ku­la­tur zu öff­nen ver­sucht wird. Gelingt dies, so ent­steht dabei ein cha­rak­te­ris­ti­sches Geräusch: das Schnar­chen. Gelingt es jedoch nicht, die Atem­we­ge zu öff­nen, so wird die Lun­ge wäh­rend die­ses Atem­zu­ges nicht belüf­tet. Wie­der­holt sich die­ser Mecha­nis­mus wäh­rend des gesam­ten Schla­fes, so ent­steht das Krank­heits­bild des obstruk­ti­ven Schlaf­apnoe-Syn­droms, das an ande­rer Stel­le aus­führ­lich beschrie­ben wur­de ²⁶. Erhal­ten die Pati­en­ten durch eine Gesichts­mas­ke einen kon­ti­nu­ier­li­chen exter­nen Gas­fluss, so wirkt die­ser wie eine pneu­ma­ti­sche Schie­nung der Atem­we­ge; ein Kol­laps wird damit weit­ge­hend ver­hin­dert. Bei einem gro­ßen Teil der nicht­in­va­siv beatme­ten Pati­en­ten wird hin­ge­gen mit einem assis­tier­ten Spon­tan­at­mungs­mo­dus beatmet ^27282930. Das bedeu­tet, dass der Pati­ent spon­tan atmet und vom Beatmungs­ge­rät eine vor­ein­ge­stell­te Unter­stüt­zung („Druck­un­ter­stüt­zung“) erhält. Damit kann zum einen die Atem­mus­ku­la­tur ent­las­tet wer­den, zum ande­ren kön­nen fla­che Atem­zü­ge, die über die Zeit zu einer Anrei­che­rung von Koh­len­di­oxid im Blut füh­ren wür­den, unter­stüt­zend ver­tieft wer­den und damit die Hyper­kapnie (erhöh­ter Koh­len­di­oxid­par­ti­al­druck im Blut) mit all ihren nega­ti­ven Aus­wir­kun­gen ver­hin­dert oder zumin­dest abge­schwächt wer­den. Mit Hil­fe des Gerä­tes wird ein CPAP aufrechterhalten.

Eine nicht­in­va­si­ve kon­trol­lier­te Beatmung ist zwar tech­nisch mög­lich, wird in der prak­ti­schen Anwen­dung jedoch eher die Aus­nah­me als die Regel sein. Soll­te es nötig sein, einen Pati­en­ten auf­grund einer neu­ro­lo­gi­schen Schä­di­gung des Atem­zen­trums oder der Atem­mus­ku­la­tur kon­trol­liert zu beatmen, z. B. bei der Amyo­tro­phen Late­ral­skle­ro­se (ALS, für Details sie­he ³¹) oder einer Mus­kel­dys­tro­phie, wird in der Regel eine inva­si­ve Beatmung über eine Tra­che­al­ka­nü­le not­wen­dig sein. Für die inva­si­ve Beatmung hal­ten die Her­stel­ler der Beatmungs­ge­rä­te ver­schie­dens­te Beatmungs­mo­di für den Anwen­der bereit. Der nicht­pro­fes­sio­nel­le Anwen­der wird mit dem reich­hal­ti­gen Ange­bot der Beatmungs­mo­di rasch über­for­dert sein. Daher sol­len hier nur die zwei Basis­mo­di – die volu­men- und die druck­kon­trol­lier­te Beatmung – dar­ge­stellt wer­den. Alle ande­ren Modi stel­len Modi­fi­ka­tio­nen und Anpas­sun­gen die­ser bei­den Grund­ein­stel­lun­gen dar.

Bei der volu­men­kon­trol­lier­ten Beatmung wird am Beatmungs­ge­rät ein zu appli­zie­ren­des Atem­zug­vo­lu­men und eine Atem­fre­quenz ein­ge­stellt. Der Vor­teil die­ses Beatmungs­mo­dus besteht dar­in, dass damit ein defi­nier­tes Atem­mi­nu­ten­vo­lu­men sicher­ge­stellt wird und sowohl eine Über- als auch eine Unter­be­atmung (Hypo- oder Hyper­ven­ti­la­ti­on) und damit Ent­glei­sun­gen des Blut-pH ver­hin­dert wer­den. Nach­tei­lig ist, dass bei einer Ver­schlech­te­rung der Dehn­bar­keit (Com­pli­ance) der Lun­ge zwar das glei­che Atem­zug­vo­lu­men, dafür aber ein höhe­rer Druck appli­ziert wird. Da hohe Beatmungs­drü­cke die Lun­ge aber schä­di­gen ³²³³, kann es über die Zeit (unbe­merkt) zu einer Schä­di­gung der Lun­ge kommen.

Die ande­re Form der Grund­ein­stel­lung ist die druck­kon­trol­lier­te Beatmung. Hier­bei wird ein­ge­stellt, mit wel­chem Druck das Beatmungs­ge­rät die Luft för­dert. Abhän­gig von der Com­pli­ance ergibt sich das Atem­zug­vo­lu­men zum jewei­li­gen Zeit­punkt. Mit die­sem Modus kön­nen hohe Beatmungs­drü­cke, die schä­di­gend auf die Lun­ge wir­ken, weit­ge­hend ver­hin­dert wer­den. Da das Atem­zug­vo­lu­men jedoch abhän­gig von der Com­pli­ance ist, kann es bei Ver­än­de­run­gen der Com­pli­ance zu einer Über- oder Unter­be­atmung – mit unge­woll­ten Ver­schie­bun­gen des Blut-pH – kom­men. Fol­ge einer Über­be­atmung könn­te zudem eine Lun­gen­schä­di­gung sein; eine Unter­be­atmung könn­te zu einem Abfall des Sau­er­stoffs im Blut mit einer mög­li­chen Sau­er­stoff­un­ter­ver­sor­gung des Kör­pers führen.

Die Gegen­über­stel­lung die­ser Grund­ein­stel­lun­gen zeigt, dass es nicht den einen, idea­len Beatmungs­mo­dus gibt. Die Wahl des Beatmungs­mo­dus ist von vie­len ver­schie­de­nen Fak­to­ren abhän­gig und immer ein Kom­pro­miss. Aus die­sem Grund soll­ten Erst­ein­stel­lun­gen sowie Umstel­lun­gen von Heim­be­atmungs­ge­rä­ten im sta­tio­nä­ren Set­ting und unter inten­si­ver Kon­trol­le durch spe­zia­li­sier­tes ärzt­li­ches und pfle­ge­ri­sches Per­so­nal erfolgen.

Vie­le Her­stel­ler bie­ten über die Grund­ein­stel­lun­gen hin­aus eine Viel­zahl wei­te­rer Beatmungs­mo­di an (z. B. druck­kon­trol­lier­te Beatmung mit Volu­men­ga­ran­tie, pro­por­tio­nal assis­tier­te Beatmung oder Clo­sed-Loop-Beatmungs­mo­di) ³⁴. Vie­le die­ser Modi ver­spre­chen eine ver­bes­ser­te Qua­li­tät der Beatmung, höhe­re Pati­en­ten­zu­frie­den­heit, ver­bes­ser­te Kon­trol­le der Beatmung, scho­nen­de­re Beatmung, bes­se­re Adapt­a­ti­on des Beatmungs­ge­rä­tes an den Pati­en­ten und vie­les mehr. Jedoch konn­te nicht für all die­se Beatmungs­mo­di in wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen ein Vor­teil nach­ge­wie­sen wer­den ³⁵³⁶³⁷.

Aus den oben bereits erwähn­ten Prä­va­lenz­un­ter­su­chun­gen lässt sich ein­deu­tig ablei­ten, dass Pati­en­ten, die auf­grund einer neu­ro­lo­gi­schen Schä­di­gung (ALS, diver­se Mus­kel­schwä­chen) eine Heim­be­atmung benö­ti­gen, haupt­säch­lich über ein Tra­cheo-sto­ma beatmet wer­den ^38394041 und in den bis­he­ri­gen Erhe­bun­gen nahe­zu aus­schließ­lich eine volu­men­kon­trol­lier­te Beatmung erhal­ten. In Deutsch­land wan­delt sich die The­ra­pie bei die­sen Pati­en­ten jedoch zuneh­mend zu einer druck­kon­trol­lier­ten Beatmung ⁴². Hin­ge­gen sind Pati­en­ten, die auf­grund einer Lun­gen­pro­ble­ma­tik eine Heim­be­atmung erhal­ten (chro­nisch ob-struk­ti­ve Lun­gen­er­kran­kung, Lun­gen­fi­bro­se), haupt­säch­lich nicht­in­va­siv mit einer druck­kon­trol­lier­ten Beatmung ver­sorgt ⁴³⁴⁴⁴⁵. Letzt­lich gilt, wie über­all in der Medi­zin: Rich­tig ist, was dem Pati­en­ten am bes­ten hilft.

Umgang mit Trachealkanülen

Luft­röh­ren­schnit­te (Tra­cheo­to­mien) sind schon seit Lan­gem bekannt und wer­den seit alters her durch­ge­führt ⁴⁶. Neben der offen chir­ur­gi­schen Tech­nik wird seit der Erst­be­schrei­bung von Cia­glia et al. (1985) auch die per­ku­ta­ne Dila­ta­ti­ons­tra­cheo­to­mie regel­haft ein­ge­setzt ⁴⁷. Bei die­ser Tech­nik wird unter fiber­op­ti­scher Kon­trol­le der Beatmungs­tu­bus in die Stimm­band­ebe­ne zurück­ge­zo­gen und die Luft­röh­re von außen mit einer Hohl-nadel punk­tiert. Über einen ein­ge­leg­ten Draht wird dann das Loch zuneh­mend auf­ge­dehnt und schließ­lich die Tra­che­al­ka­nü­le ein­ge­legt. Bei die­ser Art der Anla­ge muss das Sto­ma über min­des­tens zehn bis vier­zehn Tage „rei­fen“; in die­ser Zeit soll­te kein Wech­sel der Kanü­le statt­fin­den ⁴⁸.

Bei der chir­ur­gi­schen Tech­nik wird im Ope­ra­ti­ons­saal eine Fens­te­rung der Vor­der­wand der Luft­röh­re durch­ge­führt und die Öff­nung mit der Haut ver­näht. Die­ses Sto­ma ist epi­the­lia­li­siert, und damit könn­te sofort ein Wech­sel der Kanü­le statt­fin­den. Das ist der wesent­li­che Unter­schied zwi­schen die­sen bei­den Tech­ni­ken. Bezüg­lich der Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te sowie der Mor­ta­li­tät die­ser Tech­ni­ken konn­te in einer aktu­el­len sys­te­ma­ti­schen Über­sichts­ar­beit kein Unter­schied ermit­telt wer­den ⁴⁹.

Wird ein Pati­ent in geplan­ter Wei­se mit einem Tra­cheo­sto­ma nach Hau­se ver­legt, so wird man sich dar­um bemü­hen, das Tra­cheo­sto­ma offen chir­ur­gisch anzu­le­gen, da auf­grund der Epi­the­lia­li­sie­rung die Wahr­schein­lich­keit, dass sich das Sto­ma ver­schließt, gerin­ger ist als bei einem dila­ta­tiv ange­leg­ten. Nach der Anla­ge eines Tra­cheo­sto­mas muss die­ses – wie auch die Tra­che­al­ka­nü­le auf­grund ihrer hohen Bedeut­sam­keit für den Pati­en­ten – peni­bel gepflegt werden.

Bei den Tra­che­al­ka­nü­len wer­den im Wesent­li­chen zwei Kanü­len­ar­ten unter­schie­den: Moder­ne Kanü­len sind aus sehr gut ver­träg­li­chem Kunst­stoff (haupt­säch­lich Poly­vi­nyl­chlo­rid) gefer­tigt. Die ein­fachs­te Vari­an­te ist eine Tra­che­al­ka­nü­le, die direkt in das Tra­cheo­sto­ma ein­ge­bracht wird; die­se Kanü­len sind für die Kurz­zeit­an­wen­dung gedacht. Dar­über hin­aus gibt es Kanü­len, die für eine län­ge­re Anwen­dungs­dau­er aus­ge­legt sind, die­se haben ein „Tube-in-Tube“-System. Dabei gibt es eine äuße­re Kanü­le, die in das Tra­cheo­sto­ma ein­ge­führt wird, und eine inne­re Kanü­le, die in die äuße­re Kanü­le plat­ziert wird. Dar­über hin­aus soll­ten nur noch in sel­te­nen Fäl­len Metall­ka­nü­len aus Sil­ber ein­ge­setzt wer­den. Sil­ber­ka­nü­len sind zwar gut ver­träg­lich und gut zu rei­ni­gen, haben jedoch kei­nen „Cuff“ (auf­blas­ba­rer Bal­lon, der das unte­re Ende der Kanü­le umman­telt und dadurch den Raum zwi­schen Tra­che­al­ka­nü­le und Luft­röh­re abdich­tet; die Beatmung wird dadurch effek­ti­ver, da es kei­ne „Neben­luft“ gibt); zudem sind sie häu­fig nicht mit einem 15-mm-Kon­nek­tor für Beatmungs­beu­tel ver­se­hen und nicht zuletzt deut­lich teu­rer als Plas­tik­ka­nü­len ⁵⁰.

Die mini­ma­le täg­li­che Pfle­ge besteht bei jeder Kanü­le in deren Rei­ni­gung, der Pfle­ge der Sto­ma­haut sowie dem min­des­tens drei­mal täg­li­chen Absau­gen von Sekre­ten ⁵¹⁵²⁵³. Die­se im Fol­gen­den näher beleuch­te­ten Tätig­kei­ten kön­nen, wenn sie gut geschult sind, von den Ange­hö­ri­gen der Pati­en­ten oder auch von den Pati­en­ten selbst durch­ge­führt wer­den. Obwohl es kei­ne ein­deu­ti­ge Evi­denz für einen regel­mä­ßi­gen Wech­sel der Tra­che­al­ka­nü­len gibt, konn­te in wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen nach­ge­wie­sen wer­den, dass sich nach 30 Tagen Lie­ge­dau­er rele­van­te Schä­den an den Kanü­len zei­gen ⁵⁴⁵⁵. Aus die­sem Grun­de wird emp­foh­len, die Kanü­le min­des­tens vor dem Ablauf von drei Mona­ten geplant zu wech­seln. Täg­li­che Rei­ni­gun­gen der inne­ren Kanü­le soll­ten mit kla­rem Was­ser und bei star­ken Ver­un­rei­ni­gun­gen mit Was­ser­stoff­per­oxid durch­ge­führt wer­den ⁵⁶⁵⁷. Mit die­ser simp­len Maß­nah­me kann ein Groß­teil der Ver­le­gun­gen ver­hin­dert wer­den ⁵⁸.

Das Sto­ma selbst soll­te eben­falls regel­mä­ßig mehr­fach täg­lich gerei­nigt wer­den; es wird emp­foh­len, dies min­des­tens drei­mal pro Tag zu tun. Hier­bei soll­ten die Ver­bän­de gewech­selt und der Haut­zu­stand des Sto­mas ein­ge­schätzt wer­den. Bei Infek­tio­nen oder Schä­di­gun­gen der Haut muss unbe­dingt eine inten­si­ve­re Pfle­ge durch­ge­führt wer­den ⁵⁹; getrock­ne­te Sekre­te soll­ten unter ste­ri­len Bedin­gun­gen vor­sich­tig ent­fernt wer­den. Zum Sekret­ma­nage­ment gehört neben einer aus­rei­chen­den Flüs­sig­keits­zu­fuhr auch das Absau­gen der Sekre­te sowie die Mobi­li­sa­ti­on des Pati­en­ten, um Sekre­te zu lösen. Da mit dem Zugang zur Luft­röh­re die obe­ren Atem­we­ge umgan­gen wer­den, wer­den eben­falls deren phy­sio­lo­gi­sche Auf­ga­ben der Atem­gas­kon­di­tio­nie­rung (Befeuch­tung, Erwär­mung, Rei­ni­gung) umgan­gen. Aus die­sem Grund wird bei den meis­ten Pati­en­ten mit einem Tra­cheo­sto­ma eine exter­ne Atem­gas­be­feuch­tung und ‑erwär­mung emp­foh­len ⁶⁰⁶¹.

Tra­che­al­ka­nü­len­not­fäl­le

Es gibt drei Not­fall­si­tua­tio­nen, die allen mit Tra­che­al­ka­nü­len beschäf­tig­ten Per­so­nen bekannt sein soll­ten: Ver­le­gung der Tra­che­al­ka­nü­le, Fehl­la­ge der Tra­che­al­ka­nü­le sowie schwe­re Blu­tung. Das Not­fall­ma­nage­ment bei einer Tra­che­al­ka­nü­len­ver­le­gung umfasst zunächst den Wech­sel der inne­ren Kanü­le, womit ein Groß­teil der Not­fäl­le bereits beho­ben wer­den kann. Soll­te die­se Maß­nah­me nicht aus­rei­chen, so soll­te ein Absaug­ka­the­ter durch die Kanü­le ein­ge­führt und die Sekre­te abge­saugt wer­den. Lässt sich der Kathe­ter nicht durch die Kanü­le vor­schie­ben, soll­te unbe­dingt not­ärzt­li­che Hil­fe geru­fen wer­den, denn in die­sem Fall könn­te es sich auch um eine Kanü­len­fehl­la­ge han­deln. Die­se kann voll­stän­dig oder teil­wei­se sein. Eine voll­stän­di­ge Fehl­la­ge kann eine prä­t­ra­chea­le Lage der Kanü­le sein, wodurch bei der Über­druck­be­atmung Luft ins Unter­haut­fett­ge­we­be gedrückt wird. Dadurch wür­de ein sub­ku­ta­nes Haut­em­phy­sem ent­ste­hen. In die­sem Fall wird der Pati­ent nicht mehr suf­fi­zi­ent beatmet. Zu der teil­wei­sen Fehl­la­ge kommt es häu­fig durch Hebel­wir­kung der Beatmungs­schläu­che an der Tra­che­al­ka­nü­le; die Fehl­la­ge kann dann sehr ein­fach durch Ent­las­tung des Zuges beho­ben wer­den. Sowohl für die Ver­le­gung der Kanü­le als auch für deren Fehl­la­ge gilt: Im abso­lu­ten Not­fall soll­te die Tra­che­al­ka­nü­le ent­fernt und eine klas­si­sche oro­tra­chea­le Intu­ba­ti­on durch­ge­führt wer­den; dies gilt selbst­ver­ständ­lich nicht für den Fall einer statt­ge­fun­de­nen Kehl­kopf­ent­fer­nung. Die drit­te und womög­lich dra­ma­tischs­te Not­fall­si­tua­ti­on ist die Arro­si­on eines arte­ri­el­len Gefä­ßes durch die Kanü­le mit der Zeit. In die­sem Fall kommt es zu einer star­ken Blu­tung, die das Leben des Pati­en­ten bedroht. Hier muss schnell chir­ur­gi­sche Hil­fe gesucht wer­den. Bis zur defi­ni­ti­ven Ver­sor­gung soll­te der Cuff der Kanü­le zur Ver­hin­de­rung einer Blutaspi­ra­ti­on gut geblockt wer­den; das Blut soll­te so gut wie mög­lich abge­saugt wer­den. Nicht sel­ten jedoch kann eine Blu­tung – wenn die Quel­le ein ober­fläch­lich lie­gen­des Gefäß am Tra­cheo­sto­ma ist – durch eine Kom­pres­si­on des Gewe­bes um das Tra­cheo­sto­ma her­um kon­trol­liert werden.

Fazit

Die Prä­va­lenz der Heim­be­atmung steigt in den letz­ten Jah­ren deut­lich an, sodass die Wahr­schein­lich­keit steigt, damit kon­fron­tiert zu wer­den. Ein Grund­ver­ständ­nis der Funk­ti­ons­wei­se die­ser Beatmungs­ge­rä­te sowie deren Beatmungs­mo­di erscheint auch für das soge­nann­te para­me­di­zi­ni­sche Per­so­nal von gro­ßer Wich­tig­keit. Da die Heim­be­atmung nicht nur nicht­in­va­siv, son­dern auch inva­siv durch­ge­führt wird, soll­te auch der Umgang mit einer Tra­che­al­ka­nü­le und deren Pfle­ge sowie der Umgang mit den spe­zi­fi­schen Not­fall­si­tua­tio­nen grund­sätz­lich bekannt sein.

Ins­ge­samt lässt sich fest­stel­len, dass durch die Heim­be­atmung, sofern die Ein­stel­lung des Gerä­tes und die Com­pli­ance des Pati­en­ten gut sind, der Krank­heits­ver­lauf posi­tiv beein­flusst wer­den kann und die Pati­en­ten einen Gewinn an Lebens­qua­li­tät erzielen.

Für die Autoren:
Dr. med. Lars-Olav Harnisch
Kli­nik für Anästhesiologie
Georg-August-Uni­ver­si­tät Göttingen
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göt­tin­gen
lars-olav.harnisch@med.uni-goettingen.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Nasi­low­ski J, Wachul­ski M, Trz­na­del W, Andrze­jew­ski W, Mig­dal M, Drozd W, et al. The evo­lu­ti­on of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pol­and bet­ween 2000 and 2010. Respir Care, 2015; 60: 577–585
2. Nasi­low­ski J, Wachul­ski M, Trz­na­del W, Andrze­jew­ski W, Mig­dal M, Drozd W, et al. The evo­lu­ti­on of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pol­and bet­ween 2000 and 2010. Respir Care, 2015; 60: 577–585
3. Lloyd-Owen SJ, Donald­son GC, Amb­ro­si­no N, Esca­ra­bill J, Far­re R, Fau­roux B, et al. Pat­terns of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on use in Euro­pe: results from the Euro­vent sur­vey. Eur Respir J, 2005; 25: 1025–1031
4. Rose L, McKim DA, Katz SL, Lea­sa D, Nono­ya­ma M, Peder­sen C, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Cana­da: a natio­nal sur­vey. Respir Care, 2015; 60: 695–704
5. Nasi­low­ski J, Wachul­ski M, Trz­na­del W, Andrze­jew­ski W, Mig­dal M, Drozd W, et al. The evo­lu­ti­on of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pol­and bet­ween 2000 and 2010. Respir Care, 2015; 60: 577–585
6. Gar­ner DJ, Ber­lo­witz DJ, Dou­glas J, Hark­ness N, Howard M, McArd­le N, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Aus­tra­lia and New Zea­land. Eur Respir J, 2013; 41: 39–45
7. Far­re R, Lloyd-Owen SJ, Amb­ro­si­no N, Donald­son G, Escar­ra­bill J, Fau­roux B, et al. Qua­li­ty con­trol of equip­ment in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: a Euro­pean sur­vey. Eur Respir J, 2005; 26: 86–94
8. Hei­ne­mann F, Bud­wei­ser S, Jor­res RA, Arzt M, Rosch F, Kol­lert F, et al. The role of non-inva­si­ve home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pati­ents with chro­nic obs­truc­ti­ve pul­mo­na­ry dise­a­se requi­ring pro­lon­ged wea­ning. Res­pi­ro­lo­gy, 2011; 16: 1273–1280
9. Hodgson LE, Mur­phy PB. Update on cli­ni­cal tri­als in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. J Tho­rac Dis, 2016; 8: 255–267
10. Gar­ner DJ, Ber­lo­witz DJ, Dou­glas J, Hark­ness N, Howard M, McArd­le N, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Aus­tra­lia and New Zea­land. Eur Respir J, 2013; 41: 39–45
11. Far­re R, Lloyd-Owen SJ, Amb­ro­si­no N, Donald­son G, Escar­ra­bill J, Fau­roux B, et al. Qua­li­ty con­trol of equip­ment in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: a Euro­pean sur­vey. Eur Respir J, 2005; 26: 86–94
12. Hodgson LE, Mur­phy PB. Update on cli­ni­cal tri­als in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. J Tho­rac Dis, 2016; 8: 255–267
13. Mac­In­ty­re EJ, Asa­di L, McKim DA, Bags­haw SM. Cli­ni­cal Out­co­mes Asso­cia­ted with Home Mecha­ni­cal Ven­ti­la­ti­on: A Sys­te­ma­tic Review. Can Respir J, 2016; 2016: 6547180
14. Win­disch W. Impact of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on on health-rela­ted qua­li­ty of life. Eur Respir J, 2008; 32: 1328–1336
15. Simonds AK. Home Mecha­ni­cal Ven­ti­la­ti­on: An Over­view. Ann Am Tho­rac Soc, 2016; 13: 2035–2044
16. McKim DA, Road J, Avend­a­no M, Abdool S, Cote F, Duguid N et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: a Cana­di­an Tho­ra­cic Socie­ty cli­ni­cal prac­ti­ce gui­de­line. Can Respir J, 2011; 18: 197–215
17. Win­disch W, Stor­re JH. Tar­get volu­me set­tings for home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: gre­at pro­gress or just a gad­get? Tho­rax, 2012; 67: 663–665
18. Nasi­low­ski J, Wachul­ski M, Trz­na­del W, Andrze­jew­ski W, Mig­dal M, Drozd W, et al. The evo­lu­ti­on of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pol­and bet­ween 2000 and 2010. Respir Care, 2015; 60: 577–585
19. Mac­In­ty­re EJ, Asa­di L, McKim DA, Bags­haw SM. Cli­ni­cal Out­co­mes Asso­cia­ted with Home Mecha­ni­cal Ven­ti­la­ti­on: A Sys­te­ma­tic Review. Can Respir J, 2016; 2016: 6547180
20. Hutt­mann SE, Stor­re JH, Win­disch W. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: Inva­si­ve and non­in­va­si­ve ven­ti­la­ti­on the­ra­py for chro­nic respi­ra­to­ry fail­ure. Anaes­the­sist, 2015; 64: 479–486; quiz 87
21. Win­disch W. Recent deve­lo­p­ments in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. Dtsch Med Wochen­schr, 2012; 137: 656–658
22. Simonds AK. Home Mecha­ni­cal Ven­ti­la­ti­on: An Over­view. Ann Am Tho­rac Soc, 2016; 13: 2035–2044
23. Sodhi K, Shri­vas­ta­va A, Sin­g­la MK. Impli­ca­ti­ons of dedi­ca­ted tra­cheo­sto­my care nur­se pro­gram on out­co­mes. J Anesth, 2014; 28: 374–380
24. Far­re R, Lloyd-Owen SJ, Amb­ro­si­no N, Donald­son G, Escar­ra­bill J, Fau­roux B, et al. Qua­li­ty con­trol of equip­ment in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: a Euro­pean sur­vey. Eur Respir J, 2005; 26: 86–94
25. Chat­win M, Hea­ther S, Hanak A, Pol­key MI, Simonds AK. Ana­ly­sis of home sup­port and ven­ti­la­tor mal­func­tion in 1,211 ven­ti­la­tor-depen­dent pati­ents. Eur Respir J, 2010; 35: 310–316
26. Jor­dan AS, McS­har­ry DG, Mal­ho­tra A. Adult obs­truc­ti­ve sleep apnoea. Lan­cet, 2014; 383: 736–747
27. Gar­ner DJ, Ber­lo­witz DJ, Dou­glas J, Hark­ness N, Howard M, McArd­le N, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Aus­tra­lia and New Zea­land. Eur Respir J, 2013; 41: 39–45
28. Win­disch W. Recent deve­lo­p­ments in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. Dtsch Med Wochen­schr, 2012; 137: 656–658
29. Chat­win M, Hea­ther S, Hanak A, Pol­key MI, Simonds AK. Ana­ly­sis of home sup­port and ven­ti­la­tor mal­func­tion in 1,211 ven­ti­la­tor-depen­dent pati­ents. Eur Respir J, 2010; 35: 310–316
30. Lewar­ski JS, Gay PC. Cur­rent issues in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. Chest, 2007; 132: 671–676
31. Sabe­ri S, Stauf­fer JE, Schul­te DJ, Ravits J. Neu­ro­pa­tho­lo­gy of Amyo­tro­phic Late­ral Scle­ro­sis and Its Vari­ants. Neu­rol Clin, 2015; 33: 855–876
32. Gat­ti­no­ni L, Tonet­ti T, Cresso­ni M, Cadring­her P, Herr­mann P, Moe­rer O, et al. Ven­ti­la­tor-rela­ted cau­ses of lung inju­ry: the mecha­ni­cal power. Inten­si­ve Care Med, 2016; 42 (10): 1567–1575
33. Prot­ti A, Cresso­ni M, San­ti­ni A, Lan­ger T, Miet­to C, Febres D, et al. Lung stress and strain during mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: any safe thres­hold? Am J Respir Crit Care Med, 2011; 183: 1354–1362
34. Lewar­ski JS, Gay PC. Cur­rent issues in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. Chest, 2007; 132: 671–676
35. Hodgson LE, Mur­phy PB. Update on cli­ni­cal tri­als in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. J Tho­rac Dis, 2016; 8: 255–267
36. Win­disch W. Recent deve­lo­p­ments in home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on. Dtsch Med Wochen­schr, 2012; 137: 656–658
37. Munoz X, Cre­spo A, Mar­ti S, Tor­res F, Fer­rer J, Morell F. Com­pa­ra­ti­ve stu­dy of two dif­fe­rent modes of non­in­va­si­ve home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in chro­nic respi­ra­to­ry fail­ure. Respir Med, 2006; 100: 673–681
38. Nasi­low­ski J, Wachul­ski M, Trz­na­del W, Andrze­jew­ski W, Mig­dal M, Drozd W, et al. The evo­lu­ti­on of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in pol­and bet­ween 2000 and 2010. Respir Care, 2015; 60: 577–585
39. Lloyd-Owen SJ, Donald­son GC, Amb­ro­si­no N, Esca­ra­bill J, Far­re R, Fau­roux B, et al. Pat­terns of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on use in Euro­pe: results from the Euro­vent sur­vey. Eur Respir J, 2005; 25: 1025–1031
40. Gar­ner DJ, Ber­lo­witz DJ, Dou­glas J, Hark­ness N, Howard M, McArd­le N, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Aus­tra­lia and New Zea­land. Eur Respir J, 2013; 41: 39–45
41. McKim DA, Road J, Avend­a­no M, Abdool S, Cote F, Duguid N et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on: a Cana­di­an Tho­ra­cic Socie­ty cli­ni­cal prac­ti­ce gui­de­line. Can Respir J, 2011; 18: 197–215
42. Schon­ho­fer B, Son­ne­born M, Haidl P, Boh­rer H, Koh­ler D. Com­pa­ri­son of two dif­fe­rent modes for non­in­va­si­ve mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in chro­nic respi­ra­to­ry fail­ure: volu­me ver­sus pres­su­re con­trol­led device. Eur Respir J, 1997; 10: 184–191
43. Lloyd-Owen SJ, Donald­son GC, Amb­ro­si­no N, Esca­ra­bill J, Far­re R, Fau­roux B, et al. Pat­terns of home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on use in Euro­pe: results from the Euro­vent sur­vey. Eur Respir J, 2005; 25: 1025–1031
44. Gar­ner DJ, Ber­lo­witz DJ, Dou­glas J, Hark­ness N, Howard M, McArd­le N, et al. Home mecha­ni­cal ven­ti­la­ti­on in Aus­tra­lia and New Zea­land. Eur Respir J, 2013; 41: 39–45
45. Chat­win M, Hea­ther S, Hanak A, Pol­key MI, Simonds AK. Ana­ly­sis of home sup­port and ven­ti­la­tor mal­func­tion in 1,211 ven­ti­la­tor-depen­dent pati­ents. Eur Respir J, 2010; 35: 310–316
46. Szmuk P, Ezri T, Evron S, Roth Y, Katz J. A brief histo­ry of tra­cheo­sto­my and tra­che­al intu­ba­ti­on, from the Bron­ze Age to the Space Age. Inten­si­ve Care Med, 2008; 34: 222–228
47. Cia­glia P, Fir­sching R, Syn­iec C. Elec­ti­ve per­cu­ta­neous dila­ta­tio­nal tra­cheo­sto­my. A new simp­le bedside pro­ce­du­re; preli­mi­na­ry report. Chest, 1985; 87: 715–719
48. Daw­son D. Essen­ti­al prin­ci­ples: tra­cheo­sto­my care in the adult pati­ent. Nurs Crit Care, 2014; 19: 63–72
49. Klemm E, Nowak AK. Tra­cheo­to­my-Rela­ted Deaths. Dtsch Arzt­ebl Int, 2017; 114: 273–279
50. Mor­ris LL, Whit­mer A, McIn­tosh E. Tra­cheo­sto­my care and com­pli­ca­ti­ons in the inten­si­ve care unit. Crit Care Nur­se, 2013; 33: 18–30
51. Sodhi K, Shri­vas­ta­va A, Sin­g­la MK. Impli­ca­ti­ons of dedi­ca­ted tra­cheo­sto­my care nur­se pro­gram on out­co­mes. J Anesth, 2014; 28: 374–380
52. Daw­son D. Essen­ti­al prin­ci­ples: tra­cheo­sto­my care in the adult pati­ent. Nurs Crit Care, 2014; 19: 63–72
53. Mor­ris LL, Whit­mer A, McIn­tosh E. Tra­cheo­sto­my care and com­pli­ca­ti­ons in the inten­si­ve care unit. Crit Care Nur­se, 2013; 33: 18–30
54. Bjor­ling G, Axels­son S, Johans­son UB, Lys­dahl M, Mark­strom A, Sche­din U, et al. Cli­ni­cal use and mate­ri­al wear of poly­me­ric tra­cheo­sto­my tubes. Laryn­go­scope, 2007; 117: 1552–1559
55. Back­man S, Bjor­ling G, Johans­son UB, Lys­dahl M, Mark­strom A, Sche­din U, et al. Mate­ri­al wear of poly­me­ric tra­cheo­sto­my ‑tubes: a six-month stu­dy. Laryn­go­scope, 2009; 119: 657–664
56. Daw­son D. Essen­ti­al prin­ci­ples: tra­cheo­sto­my care in the adult pati­ent. Nurs Crit Care, 2014; 19: 63–72
57. Bjor­ling G, Belin AL, Hell­strom C, Sche­din U, Rans­jo U, Ale­ni­us M, et al. Tra­cheo­sto­my inner can­nu­la care: a ran­do­mi­zed cross­over stu­dy of two decon­ta­mi­na­ti­on pro­ce­du­res. Am J Infect Con­trol, 2007; 35: 600–605.
58. Mor­ris LL, Whit­mer A, McIn­tosh E. Tra­cheo­sto­my care and com­pli­ca­ti­ons in the inten­si­ve care unit. Crit Care Nur­se, 2013; 33: 18–30
59. Mor­ris LL, Whit­mer A, McIn­tosh E. Tra­cheo­sto­my care and com­pli­ca­ti­ons in the inten­si­ve care unit. Crit Care Nur­se, 2013; 33: 18–30
60. Daw­son D. Essen­ti­al prin­ci­ples: tra­cheo­sto­my care in the adult pati­ent. Nurs Crit Care, 2014; 19: 63–72
61. Mor­ris LL, Whit­mer A, McIn­tosh E. Tra­cheo­sto­my care and com­pli­ca­ti­ons in the inten­si­ve care unit. Crit Care Nur­se, 2013; 33: 18–30