Eva­lu­ie­rung der Exo­ske­lett-­The­ra­pie von Per­so­nen mit ­kom­plet­ter und inkom­plet­ter Querschnittlähmung

Ein­lei­tung

Die welt­wei­te Inzi­denz von Quer­schnitt­läh­mun­gen wird auf cir­ca 250.000 – 500.000 pro Jahr geschätzt, was 40 bis 80 Fäl­len pro einer Mil­li­on Ein­woh­ner ent­spricht¹. Bekann­ter­ma­ßen sind als Fol­gen von Rücken­mark­ver­let­zun­gen neben einer ein­ge­schränk­ten Mobi­li­tät und vor­wie­gend sit­zen­den Lebens­wei­se auch nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf den all­ge­mei­nen Gesund­heits­zu­stand, die Lebens­qua­li­tät und die Lebens­er­war­tung fest­zu­stel­len. Auch wenn die ein­zel­nen Akut­be­hand­lun­gen und die dar­auf­hin gewähl­ten The­ra­pie­me­tho­den von per­sön­li­chen und krank­heits­spe­zi­fi­schen Fak­to­ren abhän­gig sind, so kris­tal­li­sie­ren sich doch eini­ge wesent­li­che Behand­lungs­aspek­te her­aus. Pri­mär wer­den hier­bei eine Mobi­li­täts­er­hö­hung und sekun­där eine Ver­rin­ge­rung von Kom­pli­ka­tio­nen ange­strebt. Es wird in die­sem Zusam­men­hang Herz-Kreis­lauf- und Atem­be­schwer­den, Druck­ge­schwü­ren und Schmer­zen vor­ge­beugt. Schließ­lich ver­sucht man, die Teil­ha­be an der Gemein­schaft und das emo­tio­na­le Wohl­be­fin­den so gut wie mög­lich wie­der­her­zu­stel­len und die Not­wen­dig­keit erneu­ter Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te zu redu­zie­ren².

Bei Rücken­mark­ver­let­zun­gen (eng­lisch: spi­nal cord inju­ry, kurz: SCI), die unter ande­rem eine wesent­li­che Ursa­che von Quer­schnitt­läh­mung sind, wer­den häu­fig funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on, Bewe­gungs­the­ra­pie im Was­ser, kom­ple­xe manu­el­le Ent­stau­ungs­the­ra­pie, Koor­di­na­ti­ons­trai­ning, Kräf­ti­gungs­übun­gen, phy­si­ka­li­sche The­ra­pie, Mobi­li­sa­ti­on der arti­ku­lä­ren Struk­tu­ren, Mus­kel­deh­nung und Phy­sio­the­ra­pie erfolg­reich ein­ge­setzt³. Im Rah­men eines Steh- und Geh­trai­nings wird zudem die Ver­wen­dung von Steh­ti­schen, Frei­steh­bar­ren, Lauf­bän­dern und Exo­ske­let­ten emp­foh­len⁴. Auch kom­men Kom­bi­na­tio­nen die­ser The­ra­pie­an­sät­ze zum Ein­satz. So zeig­ten unter ande­rem Stu­di­en mit Anwen­dung einer robo­ter-assis­tier­ten Gang­the­ra­pie zusätz­lich zur kon­ven­tio­nel­len phy­sio­the­ra­peu­ti­schen SCI-Reha­bi­li­ta­ti­on, dass bei höhe­rer Trai­nings­in­ten­si­tät deut­lich ver­bes­ser­te neu­ro­lo­gi­sche und funk­tio­nel­le Ergeb­nis­se erzielt wer­den kön­nen, die sich posi­tiv ins­be­son­de­re auf die Gang­pa­ra­me­ter und die funk­tio­nel­le Unab­hän­gig­keit der Per­so­nen mit Rücken­mark­ver­let­zun­gen aus­wir­ken^{5 6}.

In Anleh­nung an die „Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit (ICF)“ ⁷ ist es zur Ein­schät­zung des The­ra­pie­er­fol­ges üblich, Ver­än­de­run­gen in der Fähig­keit der betrof­fe­nen Per­so­nen zur Durch­füh­rung von täg­li­chen Auf­ga­ben und Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens (ADL) anhand von ent­spre­chen­den Assess­ments wie dem in die­ser Stu­die ange­wen­de­ten „Spi­nal Cord Inde­pen­dence Mea­su­re“ (SCIM) in sei­ner 3. Fas­sung zu bewer­ten⁸. Anhand der SCIM-III-Para­me­ter wur­de bereits der Erfolg von The­ra­pien unter Nut­zung ver­schie­de­ner Exo­ske­lett-Model­le (ExoAt­let [ExoAt­let Glo­bal SA, Luxem­burg] und REX [Rex Bio­nics Ltd., Neu­see­land]) in der Lite­ra­tur bewer­tet. Hier­bei war der Fokus dar­auf gerich­tet, inwie­weit dabei der Schwe­re­grad der Rücken­mark­ver­let­zung^9 10, die Ver­let­zungs­dau­er^{11 12}, die Anzahl der durch­lau­fe­nen The­ra­pien¹³ oder die fort­schrei­ten­de The­ra­pie^{14 15} eine Rol­le spie­len. Es gibt zudem bereits Aus­füh­run­gen über den Erfolg einer zwei­mo­na­ti­gen the­ra­peu­ti­schen Anwen­dung des Exo­ske­letts EksoGTTM (Ekso Bio­nics Inc., USA) und die ent­spre­chen­den posi­ti­ven Ver­än­de­run­gen bei den SCIM-III-Wer­ten, wobei hier­bei der Vor­teil einer raschen The­ra­pie­auf­nah­me für eine Sub­po­pu­la­ti­on von Rücken­mark­ver­let­zun­gen unter einem Jahr gegen­über älte­ren Rücken­mark­ver­let­zun­gen bei inkom­plet­ter oder kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung her­aus­ge­ar­bei­tet wur­de¹⁶.

In der hier vor­lie­gen­den retro­spek­ti­ven Stu­die wird der Fra­ge­stel­lung nach­ge­gan­gen, inwie­weit sich eine ein­mo­na­ti­ge Exo­ske­lett-The­ra­pie mit­tels EksoGTTM (sie­he Abb. 1 u. 2) – bestehend aus zehn ein­stün­di­gen Behand­lun­gen – zusätz­lich zu wei­te­ren inter­dis­zi­pli­nä­ren Ver­sor­gungs­maß­nah­men im regu­lä­ren sta­tio­nä­ren Betrieb eines Quer­schnitt­ge­lähm­ten-Zen­­trums funk­tio­nell aus­zahlt, das heißt, in wel­chem Aus­maß Ver­än­de­run­gen der funk­tio­nel­len Para­me­ter (SCIM III) sowohl für kom­plett als auch inkom­plett quer­schnitt­ge­lähm­te Per­so­nen im inter­me­dia­ten und chro­ni­schem Sta­di­um dar­stell­bar sind.

Metho­den

Ana­ly­siert wur­den 35 Daten­sät­ze von Per­so­nen mit kom­plet­ter und inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung, wel­che zu den Mess­zeit­punk­ten sowohl vor als auch nach zehn, inner­halb eines Monats durch­ge­führ­ten, ein­stün­di­gen Exo­ske­lett-Anwen­dun­gen erstellt wur­den. Die Per­so­nen wur­den im Zen­trum für Rücken­mark­ver­letz­te und Kli­nik für Ortho­pä­die am BG Kli­ni­kum Halle/Saale Bergmanns­trost GmbH im Zeit­raum 2014–2019 behan­delt. Erfasst wur­den kli­ni­sche und demo­gra­phi­sche Pati­en­ten­ei­gen­schaf­ten (Alter, Geschlecht, Kör­per­grö­ße, BMI, Läsi­ons­hö­he) sowie die Krank­heits­dau­er, The­ra­pie­dau­er und Teil­neh­mer­an­zahl (sie­he Tab. 1 u. 2).

Die Exo­ske­lett-The­ra­pie wur­de an einer Per­so­nen­grup­pe mit Rücken­mark­ver­let­zung durch­ge­führt, wie sie in ihrer varia­blen Zusam­men­set­zung für den sta­tio­nä­ren kli­ni­schen Betrieb eines Quer­schnitt­ge­lähm­ten­zen­trums typisch ist. Sie zeich­net sich unter ande­rem durch eine indi­vi­du­ell schwan­ken­de Krank­heits­dau­er, The­ra­pie­dau­er, ‑anzahl und ‑fre­quenz im kli­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess sowie Hete­ro­ge­ni­tät in den kli­ni­schen und demo­gra­phi­schen Pati­en­ten­ei­gen­schaf­ten aus. So betrug die Zeit nach Rücken­mark­schä­di­gung, zu der die Stu­di­en­teil­neh­me­rin­nen und Stu­di­en­teil­neh­mer ein­ge­schlos­sen wur­den, durch­schnitt­lich 2197 Tage, wobei der kleins­te Zeit­raum 64 Tage und der größ­te Zeit­raum 8617 Tage umfasste.

Um ein Exo­ske­lett ver­wen­den zu dür­fen, müs­sen die Per­so­nen die vom Her­stel­ler vor­ge­ge­be­nen Ein­schluss­kri­te­ri­en erfül­len und dür­fen unter kei­ne der Aus­schluss­kri­te­ri­en fal­len. So wur­den für das EksoGTTM fol­gen­de Ein­schluss­kri­te­ri­en zur Durch­füh­rung einer Exo­ske­lett-The­ra­pie defi­niert: Quer­schnitt­läh­mung sub C7, AIS-Klas­si­fi­ka­ti­on A‑D, neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen mit mus­ku­lä­rer Schwä­che, Kör­per­grö­ße zwi­schen 160 und 195 cm, Kör­per­ge­wicht bis maxi­mal 100 kg, Hüft­brei­te von maxi­mal 45 cm, regel­mä­ßi­ge Nut­zung von Steh­ge­rä­ten, belas­tungs­sta­bi­le Glied­ma­ßen im nahe­zu nor­ma­len Bewe­gungs­be­reich, Ein­wil­li­gungs­fä­hig­keit in die The­ra­pie­maß­nah­me und Frei­ga­be nach ärzt­li­cher Unter­su­chung. Aus­schluss­kri­te­ri­en für die Anwen­dung des Exo­ske­lett-Sys­tems in der The­ra­pie sind: ernst­haf­te Begleit­erkran­kun­gen wie Infek­tio­nen, Herz-Lun­gen-Stö­run­gen, Herz- oder Lun­gen­lei­den, Druck­stel­len, schwe­re Spas­ti­zi­tät (Ashworth ≥ 4), erheb­li­che Kon­trak­tu­ren, het­e­ro­tro­pe Ossi­fi­ka­ti­on, kogni­ti­ve Beein­träch­ti­gun­gen, Kolosto­mie, ein­ge­schränk­te Gelenk­be­weg­lich­keit, Unter­schied in den Bein­län­gen, tie­fe Bein­ve­nen­throm­bo­se und Ampu­ta­ti­on¹⁷. Im Rah­men des Trai­nings fan­den zudem rou­ti­ne­mä­ßig Haut­kon­trol­len zur Wund­prä­ven­ti­on statt.

Der The­ra­pie­um­fang umfass­te zehn The­ra­pie­ein­hei­ten zu je maxi­mal einer Stun­de inner­halb eines Monats mit zwei bis drei Trai­nings­ein­hei­ten pro Woche. Der The­ra­pie­fort­schritt wur­de gemein­sam mit der teil­neh­men­den Per­son vor und nach der The­ra­pie protokolliert.

Zur Beur­tei­lung des Aus­ma­ßes einer Quer­schnitt­läh­mung wird die zum Zeit­punkt der Stu­di­en­durch­füh­rung aktu­el­le, von der Ame­ri­can Spi­nal Inju­ry Asso­cia­ti­on ent­wi­ckel­te Beein­träch­ti­gungs­ska­la (AIS) her­an­ge­zo­gen¹⁸.

Etwa die Hälf­te der Gesamt­ko­hor­te war nach ihrer Rücken­mark­ver­let­zung inkom­plett quer­schnitt­ge­lähmt (AIS-Kate­go­rien B–D), wäh­rend die zwei­te Hälf­te den kom­plet­ten Ver­lust die­ser Funk­tio­na­li­tät zu bekla­gen hat­te (AIS-Kate­go­rie A). Es bot sich eine ent­spre­chen­de Unter­tei­lung der Gesamt­ko­hor­te in zwei Inter­ven­ti­ons­grup­pen B–D und A an, um Exo­ske­lett-The­ra­pie­er­fol­ge dif­fe­ren­zier­ter stu­die­ren zu kön­nen. Die in die­ser Stu­die ein­ge­schlos­se­nen 35 Per­so­nen wur­den daher sowohl als Gesamt­ko­hor­te als auch sepa­rat als Inter­ven­ti­ons­grup­pe mit inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung (18 Per­so­nen der AIS-Kate­go­rie B–D) und als Inter­ven­ti­ons­grup­pe mit kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung (17 Per­so­nen der AIS-Kate­go­rie A) betrachtet.

Es wur­de ana­ly­siert, ob durch die The­ra­pie mit­tels EksoGTTM eine funk­tio­nel­le Ver­bes­se­rung in der Gesamt­ko­hor­te und in den Sub­grup­pen, dif­fe­ren­ziert nach kom­plet­ter oder inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung, fest­zu­stel­len ist. Funk­tio­nel­le Ver­än­de­run­gen wur­den anhand des SCIM III und sei­ner 19 Ein­zel­ka­te­go­rien unter­sucht. Die­se sind: Nah­rungs­auf­nah­me, Waschen Ober­kör­per, Waschen Unter­kör­per, Beklei­den Ober­kör­per, Beklei­den Unter­kör­per, Gesichts­pfle­ge, Atmung, Bla­sen­ma­nage­ment, Darm­ma­nage­ment, Toi­let­ten­hy­gie­ne, Bett­mo­bi­li­tät und Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe, Trans­fer zwi­schen Bett und Roll­stuhl, Trans­fer zwi­schen Roll­stuhl und WC, Mobi­li­tät im Haus, Mobi­li­tät bei mitt­le­ren Distan­zen von 10–100 m, Mobi­li­tät außer Haus (Distan­zen > 100 m), Trep­pen­stei­gen, Trans­fer zwi­schen Roll­stuhl und Auto sowie Trans­fer zwi­schen Boden und Roll­stuhl. Die nume­ri­schen und ganz­zah­li­gen Ant­wort­mo­da­li­tä­ten star­ten bei Null (unselbst­stän­dig) und stei­gern sich bis auf ein jewei­li­ges Maxi­mum, wel­ches kei­ne Ein­schrän­kun­gen oder kei­nen Bedarf an zusätz­li­cher Hil­fe­stel­lung beschreibt.

Die nach kli­ni­scher Bedeu­tung gewich­te­te Punk­te­ver­ga­be für die 19 SCIM-III-Ein­zel­ka­te­go­rien ermög­lich­te die Zusam­men­fas­sung der Teil­erfol­ge durch Auf­sum­mie­rung der Ein­zel­ka­te­go­rie-Mit­tel­wer­te zu den SCIM-III-Bereichs­cores „Selbst­ver­sor­gung“, „Atmung und Sphink­ter­ma­nage­ment“, „Mobi­li­tät (Zim­mer, Bad)“ und „Mobi­li­tät (drin­nen und drau­ßen, auf ebe­nem Gelän­de)“ und letzt­lich zum jewei­li­gen SCIM-III-Gesamt­score, wodurch The­ra­pie­ef­fek­te deut­li­cher her­aus­ge­ar­bei­tet wer­den konnten.

Sta­tis­ti­sche Auswertung

Der Ver­gleich von The­ra­pie­dau­er, Alter, BMI, Kör­per­grö­ße, Läsi­ons­hö­he und Geschlecht zwi­schen Per­so­nen mit kom­plet­ter und inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung erfolg­te skalen­adäquat ent­we­der mit­tels t‑Test für unab­hän­gi­ge Stich­pro­ben oder mit­tels Kreuz­ta­bel­len (Chi-Qua­drat-Test, exak­ter Test nach Fisher). Bei Unter­schie­den zwi­schen bei­den Pati­en­ten­grup­pen wird die jewei­li­ge Varia­ble als Kova­ria­te berück­sich­tigt, um deren mög­li­che Ein­flüs­se zu adjus­tie­ren. Der Ver­gleich bei­der Pati­en­ten­grup­pen zu Beginn (prä) und am Ende (post) der The­ra­pie erfolg­te eben­falls mit­tels Kreuz­ta­bel­len und Chi-Qua­­drat-Test (exak­ter Test nach Fisher).

Die Ana­ly­se der SCIM-III-Ein­zel­­ka­te­go­rien zum Zeit­punkt vor (prä) und zum Zeit­punkt nach (post) der The­ra­pie erfolg­te sowohl für die Gesamt­ko­hor­te als auch sepa­rat für jede der bei­den Grup­pen mit­tels Wil­coxon-Rang­sum­men­test. Neben dem p‑Wert wur­den hier zu Ergän­zung die Effekt­stär­ken in Form des Pear­son-Kor­re­la­ti­ons­ko­ef­fi­zi­en­ten aus der stan­dar­di­sier­ten Test­sta­tis­tik (z‑Wert) und dem Stich­pro­ben­um­fang berech­net und ange­ge­ben, um bes­se­re Ver­gleich­bar­keit zu erzeu­gen und die eigent­li­che Stär­ke der Ände­rung zum Aus­druck zu brin­gen. Die Inter­pre­ta­ti­on erfolgt nach Cohen¹⁹ mit r = 0,1 als schwa­che Ände­rung, r = 0,3 als mode­ra­te Ände­rung und mit r = 0,5 als star­ke Änderung.

Die Ana­ly­se der vier SCIM-III-Bereichs­cores und des Gesamt­scores zwi­schen Per­so­nen mit kom­plet­ter und Per­so­nen mit inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung zu bei­den Zeit­punk­ten (prä und post) erfolg­te mit­tels t‑Test für abhän­gi­ge Stich­pro­ben. Die Ände­rung im Zeit­ver­lauf wur­de mit­tels t‑Test für abhän­gi­ge Stich­pro­ben ana­ly­siert, eben­falls für die Gesamt­ko­hor­te und sepa­rat für bei­de Sub­grup­pen. Auch hier wur­den zur bes­se­ren Inter­pre­ta­ti­on der Unter­schie­de und der Ände­rung Effekt­stär­ken (Cohen‘s d) berech­net und wie folgt inter­pre­tiert: d = 0,2 klei­ner Effekt, d = 0,5 mitt­le­rer Effekt und d = 0,8 gro­ßer Effekt²⁰.

Als Schwel­le für Signi­fi­kanz wur­de ein p = 0,05 fest­ge­legt. Bei die­ser nicht-kon­fir­ma­to­ri­schen Stu­die wur­de auf eine Kor­rek­tur von Mess­wie­der­ho­lun­gen ver­zich­tet. Die sta­tis­ti­schen Ana­ly­sen wur­den mit der Soft­ware SPSS V.27 für Win­dows (IBM Corp. Released 2020. Armonk, NY: IBM Corp.) durchgeführt.

Ergeb­nis­se

Der Ver­gleich zwi­schen den Per­so­nen mit kom­plet­ter oder inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung zeig­te kei­ne signi­fi­kan­ten Unter­schie­de für The­ra­pie­dau­er (p = 0,886), Alter (p = 0,971), BMI (p = 0,487), Kör­per­grö­ße (p = 0,834), Läsi­ons­hö­he (p = 0,199) und Geschlecht (p = 0,264) ²¹.

Es fol­gen ver­glei­chen­de Betrach­tun­gen der SCIM-III-Ein­zel­ka­te­go­rie-Scores für die Gesamt­ko­hor­te zum Zeit­punkt vor (prä) und zum Zeit­punkt nach (post) der Therapie.

Für die Gesamt­ko­hor­te erge­ben sich in dem Bereichs­score „Selbst­ver­sor­gung“ mög­li­che posi­ti­ve Ent­wick­lun­gen, da sich die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten in Hin­blick auf das Waschen und Beklei­den des Unter­kör­pers ver­bes­ser­ten (sie­he Tab. 3). Auch zei­gen sich mög­li­che posi­ti­ve Effek­te auf das Darm­ma­nage­ment, wel­che in der Tabel­le „Atmung- und Sphink­ter­ma­nage­ment“ (sie­he Tab. 4) auf­ge­zeigt wer­den. Im Bereich „Mobi­li­tät (Zim­mer und Bad)“ konn­ten Erfol­ge durch erhöh­te Bettmobilität/verringertes Deku­bi­tus­ri­si­ko sowie einen selbst­stän­di­ge­ren Trans­fer zwi­schen Roll­stuhl und WC bei der Gesamt­ko­hor­te mög­li­cher­wei­se erzielt wer­den (sie­he Tab. 5). Infol­ge der The­ra­pie ver­bes­ser­te sich die „Mobi­li­tät im Haus“ und der „Trans­fer Boden – Roll­stuhl“ signi­fi­kant (sie­he Tab. 6).

Es gelingt aller­dings nicht, The­ra­pie­er­fol­ge anhand der SCIM-III-Ein­zel­ka­te­go­rie-Scores in Abhän­gig­keit von der nach einer Rückenmark­verletzung ver­blie­be­nen Funk­tio­na­li­tät unter­halb des neu­ro­lo­gi­schen Niveaus sepa­rat für die Interven­tionsgruppe mit inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung oder für jene mit kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung zu dif­fe­ren­zie­ren. Weder zum Zeit­punkt vor (prä) noch zum Zeit­punkt nach (post) der The­ra­pie zei­gen sich signi­fi­kan­te Unter­schie­de zwi­schen den Inter­ven­ti­ons­grup­pen mit inkom­plet­ter und kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung in Bezug auf die Häu­fig­keits­ver­tei­lun­gen der SCIM-III-Ein­zel­po­si­tio­nen im Rah­men von exak­ten Chi-Qua­­drat-Tests. Sämt­li­che berech­ne­ten p‑Werte über­schrei­ten das für die Stu­die fest­ge­leg­te Signi­fi­kanz­ni­veau von α = 0,05. Zudem las­sen sich aus der inter­ven­ti­ons­grup­pen­in­ter­nen Gegen­überstellung der Ein­zel­ka­te­go­rien im Zeit­ver­lauf von prä zu post durch Wil­coxon-Tests kei­ner­lei signi­fi­kan­te The­ra­pie­ef­fek­te ableiten.

Die Aus­wer­tung von Unter­schie­den für die ent­spre­chen­den SCIM-III-Bereichs­scores und den SCIM-III-Gesamt­score im Zeit­ver­lauf von prä zu post beruht auf t‑Tests für abhän­gi­ge Stich­pro­ben. Zur Inter­pre­ta­ti­on der Ver­än­de­rung wur­den p‑Werte und Effekt­stär­ken²² berech­net (sie­he Tab. 7). Die Ergeb­nis­se zei­gen, dass die Gesamt­ko­hor­te von der Exo­ske­lett-The­ra­pie in jedem der vier SCIM-III-Berei­che „Selbst­ver­sor­gung“ (p = 0,017, d = 0,43), „Atmung- und Sphin­ker­ma­nage­ment“ (p = 0,046, d = 0,35), „Mobi­li­tät (Zim­mer und Bad)“ (p = 0,007, d = 0,49) und „Mobi­li­tät (drin­nen und drau­ßen, auf ebe­nem Gelän­de)“ (p = 0,017, d = 0,42) mög­li­cher­wei­se pro­fi­tiert, und zwar mit klei­ner Effekt­stär­ke. Auch für die ein­zel­nen Inter­ven­ti­ons­grup­pen konn­ten mit die­sem Ansatz mög­li­che Erfol­ge sta­tis­tisch belegt wer­den: Die Inter­ven­ti­ons­grup­pe mit voll­stän­di­ger Quer­schnitt­läh­mung pro­fi­tiert nach­weis­lich im Bereich „Mobi­li­tät (Zim­mer und Bad)“ (p = 0,039, d = 0,55), wäh­rend die Inter­ven­ti­ons­grup­pe mit inkom­plett quer­schnitt­ge­lähm­ten Per­so­nen im Bereich „Mobi­li­tät drin­nen und drau­ßen, auf ebe­nem Gelän­de“ (p = 0,029, d = 0,56) punk­tet – die bei­den Effekt­stär­ken sind mit­tel­groß. Nicht zuletzt führt die Exo­ske­lett-The­ra­pie womög­lich zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung des SCIM-III-Gesamt­scores: Sowohl für die Gesamt­ko­hor­te (p = 0,001, d = 0,60) als auch für die ein­zel­nen Inter­ven­ti­ons­grup­pen mit kom­plet­ter (p = 0,037, d = 0,55) oder inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung (p = 0,011, d = 0,011) wird eine Stei­ge­rung um vier bzw. drei Punk­te erzielt, was mit einer mitt­le­ren Effekt­stär­ke einhergeht.

Zusam­men­fas­sung

Die vor­lie­gen­de Stu­die zeigt, dass sich der Ein­satz eines Exo­ske­letts EksoGTTM bei der Reha­bi­li­ta­ti­on von quer­schnitt­ge­lähm­ten Per­so­nen im sta­tio­nä­ren Umfeld bereits durch eine zehn Trai­nings­stun­den umfas­sen­de ein­mo­na­ti­ge Behand­lung mög­li­cher­wei­se posi­tiv aus­wir­ken könnte.

Mit­tels Erhe­bung von SCIM-III-Para­me­tern vor und nach der Trai­nings­se­rie für eine 35-köp­fi­ge Gesamt­ko­hor­te kön­nen mög­li­che Ver­bes­se­run­gen in wich­ti­gen Aspek­ten der „Selbst­ver­sor­gung“ – wie des Waschens und des An-/Aus­zie­hens der Unter­kör­per der Pati­en­ten – dar­ge­stellt werden.

Auch wur­den für die Gesamt­ko­hor­te mög­li­che posi­ti­ve Effek­te im „Atmung und Sphink­ter­ma­nage­ment“ – spe­zi­ell beim Darm­ma­nage­ment – verzeichnet.

Dass auch Per­so­nen mit kom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung unter­halb des neu­ro­lo­gi­schen Niveaus Exo­ske­let­te nut­zen und sogar von einer The­ra­pie pro­fi­tie­ren könn­ten, zeigt sich wie folgt: Für die­se Inter­ven­ti­ons­grup­pe zeig­te sich ein sta­tis­tisch signi­fi­kan­ter Erfolg mitt­le­rer Effekt­stär­ke im SCIM-III-Bereichs­core „Mobi­li­tät (Zim­mer und Bad)“, was vor allem für die Deku­bi­tus­pro­phy­la­xe bzw. bei Toi­let­ten­gän­gen bedeut­sam sein könnte.

Für die Inter­ven­ti­ons­grup­pe mit ver­blie­be­nen Emp­fin­dun­gen unter­halb des neu­ro­lo­gi­schen Niveaus zeig­ten sich durch das Exo­ske­lett-Trai­ning im Hin­blick auf den anspruchs­vol­len Bereich „Mobi­li­tät (drin­nen und drau­ßen, auf ebe­nem Gelän­de)“ mög­li­che Erfol­ge mit mitt­le­rem Effekt, wobei es meh­re­ren inkom­plett quer­schnitt­ge­lähm­ten Per­so­nen gelang, im Haus unter pfle­ge­ri­scher Auf­sicht alter­na­ti­ve Bewe­gungs­for­men zur Fort­be­we­gung mit einem mecha­ni­schen Roll­stuhl anzu­neh­men. So stie­gen unter ande­rem die Per­so­nen­an­tei­le, die zur Fort­be­we­gung Unter­arm­stüt­zen, zwei Stö­cke im rezi­pro­ken Gang oder Gehen mit einem Stock nutz­ten, nach der Anwen­dung einer zusätz­li­chen Exo­ske­lett-The­ra­pie an.

Zusam­men­fas­send las­sen sich die beob­ach­te­ten Bereichs­er­fol­ge der bei­den Inter­ven­ti­ons­grup­pen sowie der Gesamt­ko­hor­te in sta­tis­tisch signi­fi­kant um drei bzw. vier Punk­te erhöh­ten SCIM-III-Gesamt­scores mit mitt­le­rer Effekt­stär­ke beschrei­ben. Die Ergän­zung bereits erprob­ter The­ra­pie­maß­nah­men durch das beschrie­be­ne robo­ter­as­sis­tier­te Gang­trai­ning kann daher unter Berück­sich­ti­gung der Ein- und Aus­schluss­kri­te­ri­en für den Sta­ti­ons­all­tag emp­foh­len wer­den, da hier­bei mög­li­cher­wei­se die Wie­der­erlan­gung von all­tags­re­le­van­ten Fähig­kei­ten unter­stützt wer­den könnte.

Dis­kus­si­on

Die Exo­ske­lett-The­ra­pie wur­de an Per­so­nen mit Rücken­mark­ver­let­zung mit indi­vi­du­ell schwan­ken­der Krank­heits­dau­er, The­ra­pie­dau­er, ‑anzahl und ‑fre­quenz im kli­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess durch­ge­führt. Neben der Hete­ro­ge­ni­tät in den kli­ni­schen und demo­gra­phi­schen Pati­en­ten­ei­gen­schaf­ten muss beach­tet wer­den, dass die unter­such­ten Per­so­nen unter­schied­li­cher patho­phy­sio­lo­gi­scher Pha­sen der Quer­schnitt­läh­mung zuzu­ord­nen sind. Bei der Wer­tung der Stu­di­en­ergeb­nis­se müs­sen die­se patho­phy­sio­lo­gi­schen Rege­ne­ra­ti­ons- und Umbau­pro­zes­se nach pri­mä­rer Rücken­mark­schä­di­gung berück­sich­tigt wer­den, die teil­wei­se mit einer Erho­lung, aber auch mit einer Ver­schlech­te­rung der Rücken­marks­funk­ti­on ein­her­ge­hen kann²³. Die zen­tra­le Fra­ge ist daher berech­tigt, ob die beob­ach­te­ten Ergeb­nis­se durch eine grö­ße­re Dau­er eines funk­ti­ons­ori­en­tier­ten Trai­nings oder durch Spon­ta­ner­ho­lung ver­ur­sacht sind bzw. die­se auch durch eine ande­re The­ra­pie­form erreicht wer­den könn­te. Es wäre sicher­lich sinn­voll, in zukünf­ti­gen Stu­di­en die Effek­te der Exo­ske­lett-The­ra­pie auf SCIM III für Per­so­nen mit The­ra­pie­start bis zu sechs Mona­ten bzw. mehr als sechs Mona­te nach Rücken­mar­klä­si­on sepa­rat von­ein­an­der zu betrach­ten oder sogar die Per­so­nen bis zu sechs Mona­ten nach Rücken­mar­klä­si­on aus der Ana­ly­se der ent­spre­chen­den Stu­di­en mit ähn­li­chem Stu­di­en­de­sign aus­zu­schlie­ßen, da in die­sem Zeit­raum noch eine signi­fi­kan­te neu­ro­lo­gi­sche Spon­ta­ner­ho­lung auf­tre­ten kann.

Erwäh­nens­wert ist zudem, dass die Aus­sa­ge­kraft der vor­lie­gen­den Stu­die durch eine gerin­ge Pro­ban­den­an­zahl von 35 Per­so­nen begrenzt ist. Die­se Limi­tie­rung wird erklärt durch die Viel­zahl an fest­ge­leg­ten indi­vi­du­el­len und gerä­te­tech­ni­schen Voraussetzungen.

Zuletzt spie­geln sich die beob­ach­te­ten mög­li­chen Bereichs­er­fol­ge auch in einem sta­tis­tisch signi­fi­kant um drei bzw. vier Punk­te erhöh­ten SCIM-III-Gesamt­score jeder Interventions­gruppe mit mitt­le­rer Effekt­stär­ke wider. Da eine Ver­bes­se­rung von min­des­tens vier Punk­ten des gesam­ten SCIM III erfor­der­lich ist, um eine klei­ne signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung zu errei­chen, stellt sich die Fra­ge, ob die Gesamt­heit der in den SCIM-III-Berei­chen oder im gesam­ten SCIM-III-Score beob­ach­te­ten Effek­te groß genug ist, um den Erfolg der Exo­ske­lett-The­ra­pie als rele­vant ein­zu­stu­fen²⁴.

Ins­ge­samt könn­ten die beschrie­be­nen Effek­te im Ergeb­nis­teil also mög­li­cher­wei­se durch eine zusätz­li­che ein­mo­na­ti­ge The­ra­pie durch das Exo­ske­lett bedingt sein und für quer­schnitt­ge­lähm­te Per­so­nen in viel­fäl­ti­ger Hin­sicht von Nut­zen sein. Zur Stüt­zung der Stu­di­en­ergeb­nis­se und Dif­fe­ren­zie­rung des Nut­zens der Exo­ske­lett-The­ra­pie für die unterschied­lichen Schwe­re­gra­de der Quer­schnitt­läh­mung sowie hin­sicht­lich des Ein­flus­ses auf Sen­si­bi­li­tät und Moto­rik sind jedoch wei­te­re Ana­ly­sen der Per­so­nen mit kom­plet­ter und inkom­plet­ter Quer­schnitt­läh­mung mit grö­ße­rer Pro­ban­den­zahl und ähn­li­chen kli­ni­schen und demo­gra­phi­schen Eigen­schaf­ten in den ein­zel­nen patho­phy­sio­lo­gi­schen Pha­sen der Quer­schnitt­läh­mung nötig.

Hin­weis
Die Stu­die wur­de nicht finan­zi­ell gefördert.

Für die Autoren:
Dr. Ste­pha­nie Wedler
Ärz­tin in Weiterbildung
stephaniemwedler@gmail.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Tabel­le 1:
Demo­gra­phi­sche und kli­ni­sche Merk­ma­le der Studienpopulation.

Tabel­le 2:
Höhe der Rücken­mark­schä­di­gung bei der unter­such­ten Studienpopulation.

Tabel­len 3–7:

1. WHO. Spi­nal cord inju­ry. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury (Zugriff am: 31.01.2022)
2. Ala­vi­nia, SM et al. Prio­ri­tiza­ti­on of reha­bi­li­ta­ti­on domains for estab­li­shing spi­nal cord inju­ry high per­for­mance indi­ca­tors using a modi­fi­ca­ti­on of the Han­lon method: SCI-High Pro­ject. The Jour­nal of Spi­nal Cord Medi­ci­ne, 2019; 42 (1): 43–50
3. AWMF. Reha­bi­li­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät, der Steh- und Geh­funk­ti­on bei Men­schen mit Quer­schnitt­läh­mung, S2e-Leit­li­nie, 2018 
4. AWMF. Reha­bi­li­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät, der Steh- und Geh­funk­ti­on bei Men­schen mit Quer­schnitt­läh­mung, S2e-Leit­li­nie, 2018 
5. Mıdık M, Paker N, Buğ­day­cı D, Mıdık AC. Effects of robot-assis­ted gait trai­ning on lower extre­mi­ty strength, func­tion­al inde­pen­dence, and wal­king func­tion in men with incom­ple­te trau­ma­tic spi­nal cord inju­ry. Tur­ki­sh jour­nal of phy­si­cal medi­ci­ne and reha­bi­li­ta­ti­on, 2020; 66 (1): 54–59
6. Schwartz I et al. Loco­mo­tor trai­ning using a robo­tic device in pati­ents with subacu­te spi­nal cord inju­ry. Spi­nal Cord, 2011; 49 (10): 1062–1067
7. WHO. Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health, 2001 
8. Itz­ko­vich M et al. The Spi­nal Cord Inde­pen­dence Mea­su­re (SCIM) ver­si­on III: relia­bi­li­ty and vali­di­ty in a mul­ti-cen­ter inter­na­tio­nal stu­dy. Disa­bi­li­ty and Reha­bi­li­ta­ti­on, 2007; 29 (24): 1926–1933
9. Gvoz­dar­e­va MA et al. Eva­lua­ti­on of the effec­ti­ve­ness and safe­ty of exo­ske­le­ton in reha­bi­li­ta­ti­on pro­grams for pati­ents with spi­nal cord inju­ry. Rus­si­an Jour­nal of Spi­ne Sur­gery (Khir­ur­gi­ya Poz­vo­n­och­ni­ka) 2020; 17 (4): 68–76
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