Ende gut, alles gut? Nicht unbedingt!

Der offene Umgang mit Fehlern und Scheitern war der Sinn und Zweck der Desasterkonferenz, mit dem Ziel, eine gesunde Fehlerkultur zu fördern und aus Fehlern zu lernen. Zum ersten Mal wagten die Veranstalter der OTWorld dieses Format – und es wurde ein voller Erfolg. Nicht nur, weil sich Mutige trauten, öffentlich über berufliche Misserfolge zu sprechen, sondern auch, weil der Saal voll von offenkundig Lernwilligen war, die sich auch gern an den Diskussionen eines jeden Falles beteiligten, wenn die Frage im Raum stand: „Was hätten Sie getan?“
Den Vorsitz hatten Kongresspräsidentin Dr. Doris Meier und Michael Schäfer, OTM und Mitglied des Programmkomitees. Die vier vorgestellten Desaster kamen zum Teil aus Krankenhäusern mit angeschlossener Orthopädie-Technik oder direkt aus OT-Betrieben.
Beim ersten Fall übernahm ein OT-Betrieb eine Patientin, die schon bei der Amputation ihres Vorfußes falsch behandelt worden war, denn die Narbe verlief quer über die Stumpfsohle. Im Anschluss hatte ein OT-Betrieb vergeblich versucht, eine zufriedenstellende Versorgung vorzunehmen, mit der die Patientin ihre Prothese ohne Schmerzen an der plantaren Narbe nutzen konnte. Bevor der Referent berichtete, wie er diesen wirklich komplizierten Fall erfolgreich lösen konnte, gab das Plenum Vorschläge über ein Interaktionstool ab, die zur Diskussion anregten. „Wir sind bei einer Silikonfußprothese geblieben, weil eine Sprunggelenkbeweglichkeit gegeben war“, berichtete Johannes Green (Bereichsleiter bei Pohlig) schließlich. Die Patientin kann nun stabil gehen, sogar barfuß laufen und schwimmen; bei all diesen Aktivitäten bleiben die sensiblen Bereiche entlastet.
OTM Ralf-Thomas Münch (Münch und Hahn) beschrieb den Fall eines Patienten, der sich mit einem guten Stumpf vorstellte, jedoch auf Pflegeprodukte allergisch reagierte, plötzlich starke Volumenschwankungen aufwies, Schmerzen bekam und große Rätsel aufwarf. Das Rätsel war schwer zu lösen, doch dann das ursächliche Problem leicht zu beheben: Der Patient zog nämlich seinen Strumpf unter dem Liner an.
Auch die beiden nächsten Fälle warfen Rätsel auf, die jedoch leider keine einfache Erklärung hatten. Bei einer jungen Forstwirtin mit einer Beinverletzung durch eine Kettensäge konnten mehrere Operationen nicht helfen, ihren Gang zu normalisieren, und die Ursache konnte nicht gefunden werden. Eine kniegelenkübergreifende Orthese und schließlich ein C‑Brace besserte den Zustand, doch anhaltende unerklärliche Schmerzen entmutigen die Patientin derart, dass sie sich jüngst ein Amputation wünscht.
Der letzte Fall betraf einen jungen Paraplegiker, der hoch motiviert schnelle Lernfortschritte machte, mit denen er sich seine Selbstständigkeit erkämpfte. Ein unerwarteter Dekubitus, Grad 4, beidseitig, brachte den Fortschritt zum Erliegen und verfrachtete den jungen Mann für fünf Wochen in ein Sandbett. Die Lösung liegt in einem vielschichtigen Therapieprogramm in Verbindung mit einem neuen Sitzkissen, doch der Erfolg steht noch aus.
Mit Sicherheit wird dieses Format der Desasterkonferenz in zwei Jahren wieder aufgenommen. Und der Wunsch wurde laut, den Fortgang der ungelösten Fälle noch einmal aufzugreifen.
Anja Knies
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