Bio­me­cha­ni­sche Eva­lua­ti­on unter­schied­li­cher Wal­ker zur Belas­tungs­re­duk­ti­on an Achil­les­seh­ne und Sprunggelenk

Ein­lei­tung

Die Ruhig­stel­lung von Fuß und Sprung­ge­lenk spielt in der The­ra­pie von Ver­let­zun­gen der unte­ren Extre­mi­tät wie Frak­tu­ren oder Band­lä­sio­nen, bei post­ope­ra­ti­ven Zustän­den bspw. nach Arthro­de­sen, bei chro­ni­schen Patho­lo­gien wie Kno­chen­mar­kö­de­men des Talus und des Cal­ca­neus sowie in der Char­cot-Arth­ro­pa­thie eine wich­ti­ge Rol­le. Ziel die­ser Ruhig­stel­lung ist es, den an den Gelen­ken von Fuß und Sprung­ge­lenk wir­ken­den Dreh­mo­men­ten und Kräf­ten in allen drei Bewe­gungs­ebe­nen ent­ge­gen­zu­wir­ken, um die ent­spre­chen­den Struk­tu­ren zu ent­las­ten. Tra­di­tio­nell wird die­se Ruhig­stel­lung durch die Ver­sor­gung mit zir­ku­lä­ren Gip­sen oder Gips­schie­nen erreicht. In den letz­ten Jah­ren gewin­nen aller­dings soge­nann­te Wal­ker zuneh­mend an Bedeu­tung ^{1 2 3 4}. Vor­teil der Wal­ker ist die rasche Anpas­sung (und damit eine Zeit- bzw. Kos­ten­er­spar­nis im Ver­gleich zur Gips­an­la­ge) sowie die Mög­lich­keit, die Wal­ker zur Beur­tei­lung der Weich­tei­le, zur Kör­per­pfle­ge oder zur sta­di­en­ad­ap­tier­ten Phy­sio­the­ra­pie tem­po­rär und ohne gro­ßen Auf­wand zu ent­fer­nen. Durch die Mög­lich­keit der Adapt­a­ti­on der Pass­form mit­tels Vaku­um o. Ä. bie­ten Wal­ker zudem die Mög­lich­keit einer immer neu­en Anpas­sung, um bspw. dem Rück­gang der Weich­teil­schwel­lung im Ver­lauf Rech­nung zu tra­gen, was den sta­bi­li­sie­ren­den Effekt und den Pati­en­ten­kom­fort stei­gert ^{5 6 7}. Ent­spre­chend wird die The­ra­pie mit­tels Wal­ker bei den oben genann­ten Indi­ka­tio­nen auch in der Lite­ra­tur immer häu­fi­ger dis­ku­tiert, wobei jedoch „Wal­ker“ als homo­ge­ne Enti­tät behan­delt wer­den. Tat­säch­lich gibt es aber unzäh­li­ge ver­schie­de­ne Model­le, auch wenn sie in der Pra­xis als gleich­ar­tig wahr­ge­nom­men wer­den. Gegen­stand der vor­lie­gen­den Unter­su­chung an drei gän­gi­gen Wal­ker-Model­len ist eine Eva­lua­ti­on fol­gen­der Aspekte:

1. eine Unter­su­chung der mecha­ni­schen Eigen­schaf­ten der Wal­ker­schäf­te bei der Ein­lei­tung exter­ner Dreh­mo­men­te und Kräf­te in allen drei Raumachsen,
2. die Ermitt­lung der bio­me­cha­ni­schen Aus­wir­kun­gen der Wal­ker auf Kine­ma­tik und Kine­tik am Sprung­ge­lenk und par­ti­ell auch am Knie­ge­lenk bei all­täg­li­cher Belas­tung unter Standardbedingungen,
3. die Unter­su­chung der Rest­be­weg­lich­keit im Sprung­ge­lenk in allen drei Ebe­nen als Mar­ker zur Ruhig­stel­lung bei den unter­schied­li­chen Model­len sowie
4. eine Bewer­tung von Sta­bi­li­täts­ge­fühl und Tra­ge­kom­fort durch die Probanden.

Zu berück­sich­ti­gen ist dabei, dass die Kon­trol­le der Com­pli­ance der Pati­en­ten durch die Mög­lich­keit der selbst­stän­di­gen Ent­fer­nung der Wal­ker-Orthe­se durch die Pati­en­ten erschwert wird.

Mate­ri­al und Methoden

Acht gesun­de Pro­ban­den (3 Frau­en, 5 Män­ner) im Alter von 29 bis 66 Jah­ren wur­den nach Zustim­mung durch die zustän­di­ge Ethik­kom­mis­si­on (Ethik­kom­mis­si­on der Deut­schen Sport­hoch­schu­le Köln, Pro­jekt Nr. 159/2018) für die vor­lie­gen­de Pilot-Unter­su­chung rekru­tiert und nach schrift­li­chem „infor­med con­sent“ ein­ge­schlos­sen. Für die Unter­su­chung stan­den drei Wal­ker in jeweils drei unter­schied­li­chen Grö­ßen zur Verfügung:

• „Air­cast AirSel­ect Eli­te“ (Ormed Gmbh A DJO Com­pa­ny) (Abb. 1a),
• „Vaco­ped“ (Oped GmbH) (Abb. 1b) und
• „Rebound Air Wal­ker“ (Össur Deutsch­land GmbH) (Abb. 1c).

Zwei erfah­re­ne Ortho­pä­die­tech­ni­ker pass­ten die Wal­ker den Pro­ban­den vor Ort indi­vi­du­ell gemäß den Vor­ga­ben der Her­stel­ler mit rigi­der Sprung­ge­lenks­fi­xie­rung bei 0° an. Es wur­de jeweils das rech­te Bein ver­sorgt; das lin­ke Bein blieb bei allen Tests ohne Wal­ker, die Bein­län­ge wur­de mit­tels Ein­la­ge ange­passt. Die Unter­su­chungs­rei­hen­fol­ge der ein­zel­nen Wal­ker sowie die Abfol­ge der Bewe­gungs­mus­ter wur­den ran­do­mi­siert. Als all­täg­li­che Bewe­gungs­mus­ter wur­den die fol­gen­den untersucht:

• das Gehen auf ebe­nem Grund auf einer Geh­stre­cke über 15 Meter,
• das Trep­pen­stei­gen über zwei Stufen,
• das Trepp­ab­stei­gen über zwei Stu­fen sowie
• beid­bei­ni­ge Knie­beu­gen („0.5 squat“).

Der Gang auf ebe­nem Unter­grund erfolg­te mit selbst­ge­wähl­ter, aber für die ver­schie­de­nen Orthe­sen­be­din­gun­gen kon­stan­ter Geh­ge­schwin­dig­keit. Die Geh­ge­schwin­dig­keit wur­de mit­tels Dop­pel­licht­schran­ken kon­trol­liert und an den Pro­ban­den zurück­ge­mel­det. Die hin­auf- und hin­ab­zu­stei­gen­de Trep­pe hat­te eine Stu­fen­hö­he von 21 cm und eine Stu­fen­tie­fe von 30 cm. Die beid­bei­ni­gen Knie­beu­gen erfolg­ten im Eigen­rhyth­mus bei maxi­ma­len Knie­beu­ge­win­keln von ca. 60°. Für die bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chung wur­den retro­re­flek­tie­ren­de Mar­ker auf der Kör­per­ober­flä­che respek­ti­ve der ante­rio­ren Auf­la­ge des Wal­ker­schafts und des Wal­ker­fuß­teils auf­ge­bracht. Zur Stan­dar­di­sie­rung wur­den die Mal­leo­len pal­piert und ihre Pro­jek­ti­on auf der Scha­le der Wal­ker mar­kiert, zudem wur­de die Clus­ter-Tech­nik auf gera­den Stand referenziert.

Als Stan­dard­ver­fah­ren wur­de die inver­se Dyna­mik ange­wen­det (Aus­gangs­punkt: Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te und Kraft­an­griffs­punkt; Berech­nung von exter­nen Momen­ten und Gelenk­kräf­ten an Sprung­ge­lenk, Knie­ge­lenk und Hüft­ge­lenk bei Berück­sich­ti­gung der linea­ren und rota­to­ri­schen Seg­ment­be­schleu­ni­gun­gen). Es wur­den jeweils die mit einem Wal­ker ver­sorg­te sowie die Gegen­sei­te mit­tels 3D-Bewe­gungs­ana­ly­se unter­sucht. Dazu stan­den ein Mar­ker­track­ing „Qua­li­sys Track Mana­ger“ der Fir­ma Qua­li­sys mit 16 opti­schen Kame­ras (à 4 Mega­pi­xeln) mit 200 Hz sowie 2 Sechs-Kom­po­nen­ten-Kraft­mess­platt­for­men (AMTI) zur Ver­fü­gung. So konn­ten Bewe­gun­gen von Fuß, Unter­schen­kel und Knie in hin­rei­chen­der räum­li­cher und zeit­li­cher Auf­lö­sung erfasst wer­den. Die Genau­ig­keit des Mess­sys­tems ist bei den Gelenk­win­keln klei­ner als 0,5° und wird durch das Mit­teln von fünf Ver­suchs­wie­der­ho­lun­gen wei­ter erhöht. Ent­spre­chend wur­den Bewe­gungs­for­men 10-mal wie­der­holt, sodass min­des­tens 5 vali­de Ver­suchs­wie­der­ho­lun­gen pro Bedin­gung wei­ter ana­ly­siert wer­den konn­ten und ins­ge­samt 120 drei­di­men­sio­na­le Bewe­gungs- und Belas­tungs­ana­ly­sen für jede der drei Wal­ker-Orthe­sen (ins­ge­samt also 360 3D-Ana­ly­sen) vorlagen.

Unter Ver­wen­dung der Lage der Gelenk­mit­tel­punk­te, des Kraft­an­griffs­punk­tes und der drei­di­men­sio­na­len Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te wur­den die resul­tie­ren­den exter­nen Dreh­mo­men­te an Sprung- und Knie­ge­lenk sowie am Wal­ker selbst mit Hil­fe eines ein­fa­chen bio­me­cha­ni­schen Modells berechnet:

• star­re Kör­per mit rei­bungs­frei­en 3D-Gelenken,
• Vor­fuß, Mit­tel- und Rückfuß,
• Tibia (Unter­schen­kel),
• Femur (Ober­schen­kel),
• Becken.

Wei­ter­hin wur­den die mecha­ni­schen Eigen­schaf­ten der drei Wal­ker im Modell respek­ti­ve beim Gang ana­ly­siert. Dazu wur­de ein eigens ent­wi­ckel­tes und eva­lu­ier­tes bio­me­cha­ni­sches Unter­schen­kel-Fuß-Modell mit Kugel­ge­lenk ^{8 9} ver­wen­det. Am künst­li­chen Unter­schen­kel wur­de in den am Mess­tisch fixier­ten Wal­ker hori­zon­tal zuneh­mend Kraft in ante­ro-pos­te­rio­rer und in medio-late­ra­ler Rich­tung ein­ge­lei­tet und damit am Wal­ker ein exter­nes Moment in sagit­ta­ler und fron­ta­ler Ebe­ne appli­ziert. Die Kraft­ein­lei­tung erfolg­te mit­tels Prüf­ma­schi­ne von 0 bis 200 N. Die damit erzeug­ten Dreh­mo­men­te erreich­ten mit die­sem Vor­ge­hen 0 bis 70 Nm. Abhän­gig von den auf die Wal­ker ein­wir­ken­den Dreh­mo­men­ten wur­de die Defor­ma­ti­on der Wal­ker mit einem opti­schen Bewe­gungs­ana­ly­se­sys­tem (Vicon, 6 Kame­ras MX40, 100 Hz) erfasst und die Wal­ker-Stei­fig­keit bei Zunah­me des Dreh­mo­ments von 0 auf 35 Nm und von 35 auf 70 Nm bestimmt. Beim Gang wur­de die opti­sche Defor­ma­ti­on in den drei Belas­tungs­ebe­nen anhand ent­spre­chen­der Mar­ker bestimmt (s. o.)

Schließ­lich wur­den die Pro­ban­den gebe­ten, Sta­bi­li­tät und Tra­ge­kom­fort der ver­schie­de­nen Wal­ker im Sin­ne einer Rang­lis­te zu ver­glei­chen. Die Unter­su­chung stellt damit ein kon-trol­lier­tes ran­do­mi­sier­tes Expe­ri­ment mit ein­fak­to­ri­el­lem Ver­suchs­plan mit Mess­wie­der­ho­lung – drei expe­ri­men­tel­le Schuh­be­din­gun­gen (Wal­ker) unter drei rea­li­täts­na­hen Bedin­gun­gen (Ver­suchs­wie­der­ho­lun­gen) – dar.

Die sta­tis­ti­sche Ana­ly­se der inter­vall­ska­lier­ten Daten erfolg­te mit­tels Stan­dard­ver­fah­ren (SPSS oder Ver­gleich­ba­res) mit ein­fak­to­ri­el­ler Vari­anz­ana­ly­se (ANOVA) mit Ver­suchs­wie­der­ho­lung („repea­ted mea­su­res“) und paar­wei­sem t‑Test mit Tukey-Kramer-Korrektur.

Die bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chung wur­de im Labor des IFD Colo­gne (Insti­tut für Funk­tio­nel­le Dia­gnos­tik Köln), die Mate­ri­al­un­ter­su­chung im Mate­ri­al­prüf­la­bor am Insti­tut für Bio­me­cha­nik und Ortho­pä­die der Deut­schen Sport­hoch­schu­le Köln durchgeführt.

Ergeb­nis­se

In der Sagit­tal­ebe­ne wäh­rend der Stand­pha­se (d. h. Stütz­pha­se) des nor­ma­len Gehens zei­gen sich deut­li­che Unter­schie­de in der Bewe­gung des Sprung­ge­lenks (Plantarflexion/Dorsalextension) und des Knie­ge­lenks (Flexion/Extension) zwi­schen der frei­en lin­ken und der per Wal­ker immo­bi­li­sier­ten rech­ten unte­ren Extre­mi­tät (Abb. 2): Wäh­rend die Bewe­gung des Sprung­ge­lenks nach­hal­tig durch die Wal­ker ein­ge­schränkt wird, erscheint die Bewe­gung des Knie­ge­lenks in der Sagit­tal­eben nahe­zu unbe­ein­flusst. Auch in der Fron­tal- und Trans­ver­sal­ebe­ne wird die Rück­fuß­mo­bi­li­tät deut­lich durch die Wal­ker-Orthe­sen ein­ge­schränkt (Abb. 3). Im Ver­gleich der drei Wal­ker fin­det sich nahe­zu kein Unter­schied in den Sprung­ge­lenks­be­we­gun­gen des nicht ver­sorg­ten kon­tra­la­te­ra­len Bei­nes. Dage­gen zei­gen sich deut­li­che Unter­schie­de zwi­schen den Wal­kern an der ver­sorg­ten Sei­te (Tab. 1), wobei der „Rebound Air Wal­ker“ von Össur im Durch­schnitt über alle Ebe­nen die größ­te Sta­bi­li­tät vermittelt.

In der Fron­tal­ebe­ne (Inversion/ Ever­si­on) zei­gen alle drei Wal­ker eine deut­li­che Reduk­ti­on der Gelenk­be­we­gung. Die Wal­ker von Össur und DJO erreich­ten die bes­ten Ergeb­nis­se im Ver­gleich mit Oped in Bezug auf die Bewe­gungs­ein­schrän­kung des Sprung­ge­lenks in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne. In Bezug auf die Trans­ver­sal­ebe­ne erscheint der Össur-Wal­ker mit deut­li­chem Abstand am effek­tivs­ten. Bei mode­ra­ter Bean­spru­chung – etwa bei beid­bei­ni­gen Knie­beu­gen – gelingt es die­sem Wal­ker am bes­ten, in der Sagit­tal­ebe­ne die Dor­sal­ex­ten­si­on des Sprung­ge­lenks ein­zu­schrän­ken und damit ins­be­son­de­re die Achil­les­seh­ne zu ent­las­ten. Aber auch beim nor­ma­len Gang fin­det sich das größ­te Poten­zi­al zur Dreh­mo­men­tüber­nah­me und damit zur Ent­las­tung bei die­ser Orthese.

Alle unter­such­ten Wal­ker sind somit in der Lage, die Bewe­gun­gen des Sprung­ge­lenks in allen drei Bewe­gungs­ebe­nen ein­zu­schrän­ken. Ins­ge­samt zeigt jedoch der „Rebound Air Wal­ker“ (Össur) die größ­ten bio­me­cha­ni­schen Effek­te. Es folgt in der Wirk­in­ten­si­tät der „Air­cast AirSel­ect Eli­te“ von DJO. Die­ser Wal­ker zeich­net sich durch gute Wirk­sam­keit in der Fron­tal­ebe­ne aus, zeigt aber deut­li­che Defi­zi­te in der Trans­ver­sal­ebe­ne und bei eini­gen Bean­spru­chungs­for­men in der Sagit­tal­ebe­ne. Die gemes­se­nen Sta­bi­li­täts­un­ter­schie­de in der Sagit­tal­ebe­ne mit gerings­ter Sta­bi­li­tät gegen Fle­xi­ons-/Ex­ten­si­ons­be­we­gun­gen durch den Oped-Wal­ker spie­gelt sich in der Wahr­neh­mung der Pro­ban­den wider. Ent­spre­chend wer­ten 7 von 8 Pro­ban­den den Oped-Wal­ker als am wenigs­ten sta­bil in der Sagit­tal­ebe­ne. In der Trans­ver­sal­ebe­ne ver­mit­telt der Össur-Wal­ker die inten­sivs­te Bewe­gungs­ein­schrän­kung, was sub­jek­tiv auch von 7 der 8 Pro­ban­den wahr­ge­nom­men wird.

Die am Rück­fuß bzw. an den Wal­ker-Orthe­sen wir­ken­den exter­nen Dreh­mo­men­te sowie das fron­ta­le exter­ne Moment am Knie wer­den für die Wal­ker-Orthe­se und die nicht ver­sorg­ten Bei­ne in Tabel­le 2 zusam­men­ge­fasst. Auch hier ist die Auf­nah­me exter­ner Momen­te in allen Ebe­nen durch den „Rebound Air Wal­ker“ im Durch­schnitt am größ­ten, ohne die Gelen­ke der Gegen­sei­te oder das ipsi­la­te­ra­le Knie­ge­lenk signi­fi­kant mehr zu belas­ten. Die Mess­da­ten beim Trep­pen­gang (trepp­auf wie trepp­ab) ent­spre­chen den Daten beim Gang in der Ebe­ne. Auch bei den beid­bei­ni­gen Knie­beu­gen („0.5 squat“) ent­spre­chen Gelenk­aus­schlä­ge und Bewe­gungs­um­fän­ge denen des Gehens auf ebe­nem Boden.

Mate­ri­al­prü­fung

Aus der Kor­re­la­ti­on der exter­nen Momen­te mit der Rest­be­weg­lich­keit im Rück­fuß resul­tiert die dyna­mi­sche Stei­fig­keit der Wal­ker­schäf­te in vivo in den unter­schied­li­chen Ebe­nen (Abb. 4). Auch bei den Mes­sun­gen am Modell zei­gen sich deut­li­che Unter­schie­de bei den Stei­fig­kei­ten der Wal­ker­schäf­te und damit bei der jewei­li­gen mecha­ni­schen Wider­stands­fä­hig­keit gegen exter­ne Momen­te in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne (Abb. 5). Posi­tiv auf­fäl­lig ist hier­bei ins­be­son­de­re die mas­si­ve Zunah­me der Stei­fig­keit des „Rebound Air Wal­ker“ bei höhe­rer Krafteinwirkung.

Sub­jek­ti­ve Beurteilung

Die sub­jek­ti­ve Beur­tei­lung von Tra­ge­kom­fort und Sta­bi­li­tät durch die Pro­ban­den unter­streicht die bio­me­cha­ni­schen Ergeb­nis­se (Tab. 3). Acht der acht Befrag­ten geben dem „Rebound Air Wal­ker“ sowohl beim Tra­ge­kom­fort als auch bei der Sta­bi­li­tät die bes­te Bewertung.

Dis­kus­si­on

Aus den dar­ge­stell­ten Daten erge­ben sich eini­ge Impli­ka­tio­nen für die Pra­xis. Grund­sätz­lich schrän­ken alle unter­such­ten Wal­ker die Bewe­gung der Gelen­ke in den unter­such­ten drei Ebe­nen ein. Die deut­lichs­te Sta­bi­li­sie­rung wird bei sub­jek­tiv hohem Tra­ge­kom­fort durch den „Rebound Air Wal­ker“ von Össur erzielt. Die sub­jek­ti­ve Beur­tei­lung von Tra­ge­kom­fort und Sta­bi­li­tät durch die 8 Pro­ban­den kor­re­liert hoch mit den bio­me­cha­ni­schen Ergeb­nis­sen. Alle (8/8) der Befrag­ten ord­nen dem „Rebound Air Wal­ker“ sowohl beim Tra­ge­kom­fort als auch bei der Sta­bi­li­tät den Rang­platz 1 zu. Die­ser Wal­ker und der „AirSel­ect Eli­te“ von DJO zeig­ten in der Rei­hen­fol­ge die bes­ten Ergeb­nis­se in Bezug auf die Bewe­gungs­ein­schrän­kung des Sprung­ge­lenks in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne. In Bezug auf die Trans­ver­sal­ebe­ne ist der „Rebound Air Wal­ker“ mit deut­li­chem Abstand am effek­tivs­ten. Bei mode­ra­ter Bean­spru­chung, etwa bei beid­bei­ni­gen Knie­beu­gen, gelingt es die­ser Wal­ker-Orthe­se am bes­ten, in der sagit­ta­len Ebe­ne die Dor­sal­ex­ten­si­on des Sprung­ge­lenks ein­zu­schrän­ken und damit ins­be­son­de­re die Achil­les­seh­ne zu ent­las­ten. Aber auch beim nor­ma­len Gang zeigt sich das größ­te Poten­zi­al zur Dreh­mo­men­tüber­nah­me und damit zur Ent­las­tung bei die­sem Walker.

Die vor­lie­gen­de Stu­die zeigt die gene­rel­le Eig­nung unter­schied­li­cher Wal­ker zur Sta­bi­li­sie­rung von Fuß und Sprung­ge­lenk auf, weist aber auf­grund der hete­ro­ge­nen Ergeb­nis­se auch auf rele­van­te bio­me­cha­ni­sche Unter­schie­de hin, die durch­aus kli­nisch rele­vant sein kön­nen. Eine Erwei­te­rung der Stich­pro­be und des Prüf­plans um kli­nisch vali­dier­te Fra­gen wird daher emp­foh­len, ins­be­son­de­re um Effek­te auf einem höhe­ren Signi­fi­kanz­ni­veau zu gene­rie­ren und um kli­nisch rele­van­te Unter­schie­de nach­wei­sen zu können.

Fazit

Alle unter­such­ten Wal­ker sind in der Lage, die Bewe­gun­gen des Sprung­ge­lenks in allen drei Bewe­gungs­ebe­nen ein­zu­schrän­ken. Die sub­jek­ti­ve Beur­tei­lung von Tra­ge­kom­fort und Sta­bi­li­tät durch die acht Pro­ban­den kor­re­liert bemer­kens­wer­ter­wei­se hoch mit den bio­me­cha­ni­schen Ergeb­nis­sen. Die Mess­ergeb­nis­se zei­gen eine Hete­ro­ge­ni­tät hin­sicht­lich der Sta­bi­li­sie­rungs­ef­fek­te der unter­schied­li­chen Wal­ker. Ins­ge­samt zeigt jedoch der „Rebound Air Wal­ker“ von Össur die größ­ten bio­me­cha­ni­schen Effek­te. Die Ergeb­nis­se wei­sen auf eine sinn­vol­le Erwei­te­rung der Stich­pro­be hin, ins­be­son­de­re um signi­fi­kan­te Effek­te auf einem höhe­ren Signi­fi­kanz­ni­veau zu gene­rie­ren und Unter­schie­de ent­spre­chend belast­bar nach­wei­sen zu können.

Inter­es­sen­kon­flikt

Haupt­au­tor Ingo Vol­ker Rem­bitz­ki ist als Direc­tor for Medi­cal Affairs bei der Fir­ma Össur B. V. ange­stellt. Die Co-Autoren Chris­toph Becher, Tho­mas Stein und Andre­as Göse­le-Kop­pen­burg geben an, dass Bera­ter- oder Refe­ren­ten­ver­trä­ge mit der Fir­ma Össur bestehen.

Für die Autoren:
Ingo Vol­ker Rem­bitz­ki, PT, MT
Direc­tor, Medi­cal Affairs
Össur Euro­pe B. V.
De Scha­kel 70
5651 GH Eind­ho­ven, Niederlande
info@physioclinics.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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2. Brech­tel T, Kossack N, Grandt D. Bar­mer GEK Heil- und Hilfs­mit­tel­re­port 2016. Ber­lin: Bar­mer GEK, 2016. https://www.barmer.de/blob/77942/a6a48386ab57c7c566b58166a86d75bf/data/pdf-barmer-gek-heil-und-hilfsmittelreport-2016.pdf (Zugriff am 10.03.2020)
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