Anfer­ti­gung und Abga­be von dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen auf Basis der Fort­schrei­bung der PG 31 und aktu­el­le wis­sen­schaft­li­che Empfehlungen

Vor­ga­ben durch die PG 31

Durch die Fort­schrei­bung der PG 31 vom 30.09.2022 haben sich ver­schie­de­ne bis­he­ri­ge Vor­ga­ben verändert.

Anzei­ge

Ein­satz­be­rei­che

Grund­sätz­lich ist die Ver­ord­nung nur noch in Ver­bin­dung mit „Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom“ oder mit ortho­pä­di­schen Maß­schu­hen mög­lich. Dies macht aller­dings auch auf Grund der von der PG 31 gefor­der­ten Min­dest­stär­ken abso­lut Sinn. Die von den medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten zusätz­lich gefor­der­ten Ein­satz­mög­lich­kei­ten der DAF in kon­fek­tio­nier­ten Wund­ent­las­tungs­schu­hen und Orthe­sen wur­de bis­her nicht bei der Fort­schrei­bung der PG 31 oder ande­rer ent­spre­chen­der Pro­dukt­grup­pen berücksichtigt.

Indi­ka­tio­nen

Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tun­gen sind zusam­men mit Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom laut PG 31 bei Pati­en­ten indi­ziert¹:

1. bei denen ein dia­be­ti­sches Fuß­syn­drom nach­ge­wie­sen ist und ein Zustand nach abge­heil­tem Fußul­kus vor­liegt, um das Auf­tre­ten eines Ulkus­re­zi­di­ves zu vermeiden
2. mit hohem Risi­ko der Ent­wick­lung eines Fußulkus:

• bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom zur Ver­mei­dung von dro­hen­den dor­sa­len Ulcera bei nicht aus­rei­chen­der Zehen­hö­he im ein­la­gen­ge­rech­ten Kon­fek­ti­ons-/Be­quem­schuh, z. B. bei aus­ge­präg­ten Kral­len- oder Hammerzehen
• bei abnor­men Horn­haut­schwie­len mit Ein­blu­tun­gen im Sin­ne einer präul­zer­a­ti­ven Läsion
• bei Ver­lust des Schutz­ge­fühls an den Füßen oder peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit der unte­ren Extre­mi­tä­ten und min­des­tens einer der folgenden:
  – ter­mi­na­le Niereninsuffizienz
  – Zehen- oder Teilfußamputationen

Bei der 1. Indi­ka­ti­on, bei der es um die Ver­mei­dung einer erneu­ten Fuß­wun­de geht, ist der Nut­zen für den Pati­en­ten mitt­ler­wei­le rela­tiv gut durch Stu­di­en belegt². Ins­be­son­de­re die sta­tis­tisch sehr hohen Rezi­div­ra­ten nach abge­heil­tem dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom (DFS) von 35–40 % pro Jahr zei­gen die Bedeu­tung die­ser Indi­ka­ti­on auf³.

Beim 2. Indi­ka­ti­ons­be­reich, bei dem es um die Prä­ven­ti­on einer ers­ten Fuß­wun­de geht, ist die Sach­la­ge wesent­lich kom­pli­zier­ter, da die Erst-ulkus­ra­te für Pati­en­ten mit Poly­neu­ro­pa­thien (PNP) und Sen­si­bi­li­täts­ver­lust oder mit peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit (pAVK) nur ca. 2–4 % pro Jahr beträgt⁴.

Den nun in der PG 31 fest­ge­leg­ten Indi­ka­tio­nen für die­se Risi­ko­grup­pe ging ein lan­ger Abstim­mungs­pro­zess mit den ärzt­li­chen Fach­ge­sell­schaf­ten der Dia­be­to­lo­gie und Ortho­pä­die und dem GKV-Spit­zen­ver­band der Kran­ken­kas­sen auf Basis der inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en der Inter­na­tio­nal Working Group on the Dia­be­tic Foot (IWGDF) vor­aus⁵.

Funk­ti­ons­prin­zi­pi­en

Das The­ra­pie­ziel der plantaren Fußul­kus­ver­mei­dung wird durch die Funk­ti­ons­prin­zi­pi­en der Mikro­ent­las­tung und Makro­ent­las­tung erreicht. Die Mikro­ent­las­tung erfolgt mit­tels geeig­ne­ter Pols­ter­ma­te­ria­li­en in den Ulkus gefähr­de­ten Regio­nen als Ersatz für das in der Regel stark atro­phier­te Fuß­soh­len­ge­we­be. Bei der Makro­ent­las­tung wer­den Druckum­ver­tei­lun­gen von über­las­te­ten Fuß­re­gio­nen auf zur Belas­tung geeig­ne­te Fuß­re­gio­nen vor­ge­nom­men. Typi­scher­wei­se wer­den z. B. die stark über­las­te­ten Meta­tar­sal­köp­fe mit­tels retro­ka­pi­ta­ler Pelot­ten oder Meta­tar­sal­stu­fen und Anmo­del­lie­run­gen im Bereich der Fuß­längs­wöl­bun­gen makro­ent­las­tet⁶.

Erfas­sung der Fußgeometrie

Die PG 31 hat fol­gen­de Vor­ga­be⁷: „Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tun­gen sind nach einem indi­vi­du­ell her­ge­stell­ten Fuß­mo­dell (z. B. Gips­ab­druck, Tritt­schaum oder 3D-Scan­ab­druck) gefer­tig­te Fuß­bet­tun­gen.“ In der wis­sen­schaft­li­chen Lite­ra­tur emp­feh­len Bus et al. eine halb­be­las­te­te Abdruck­tech­nik mit­tels Gips­ab­dru­ckes mit Tritt­schaum­ab­druck oder eines Scans⁸.

Die Tech­nik zur Erfas­sung der Fuß­geo­me­trie ist bewusst mit der Fort­schrei­bung der PG 31 rela­tiv offen­ge­las­sen wor­den, um eine mög­li­che tech­ni­sche Wei­ter­ent­wick­lung in die­sem Bereich nicht aus­zu­schlie­ßen. Wich­tig ist dabei aber, dass jede Abdruck­tech­nik für den wei­te­ren Design­pro­zess ver­läss­li­che Aus­gangs­be­din­gun­gen schafft. Dies bedeu­tet, dass das Ergeb­nis mög­lichst unab­hän­gig vom Anwen­der und dem Zeit­punkt der Abdruck­nah­me iden­ti­sche Ergeb­nis­se lie­fert. Nur so kann eine ent­spre­chen­de gleich­blei­ben­de Qua­li­tät der Ver­sor­gung erreicht werden.

Kon­struk­ti­on und Designvorgaben

Durch die Fort­schrei­bung der PG 31 haben sich die Vor­ga­ben für die Kon­struk­ti­on gra­vie­rend ver­än­dert. Stand noch in der Fort­schrei­bung der PG 31 vom 10.09.2018 der Hin­weis „Kei­ne Pelot­ten oder Stu­fen in der Ober­flä­che“, haben sich nun die Vor­ga­ben der PG 31 der inter­na­tio­na­len Stu­di­en­la­ge ange­passt und es heißt nun: „Bet­ten­der Auf­bau über indi­vi­du­el­les Fuß­po­si­tiv (drei­di­men­sio­na­ler Form­ab­druck), der Fuß­form ent­spre­chend gefer­tigt, mit Ein­ar­bei­tung von Pelot­ten und/oder Stu­fen in die Ober­flä­che zur Druckum­ver­tei­lung.“⁹ Die PG 31 macht hier kei­ne wei­te­ren Vor­ga­ben, da sie sich dann auf die Ergeb­nis­qua­li­tät und den damit ein­her­ge­hen­den Nach­weis der Druck­re­duk­ti­on kon­zen­triert. Von Sei­ten der Wis­sen­schaft wer­den aller­dings prä­zi­se­re Emp­feh­lun­gen in der Über­sichts­ar­beit von Bus et al. gege­ben¹⁰. Dort wird im Bereich der Längs­wöl­bung eine zusätz­li­che Anhe­bung von 3–5 mm emp­foh­len (aus­ge­hend vom Voll­kon­takt­ab­druck des halb­be­las­te­ten Fußes). Für Meta­tar­sal­stu­fen und Pelot­ten wer­den in die­ser Über­sichts­ar­beit eben­falls exak­te Emp­feh­lun­gen gege­ben. Die Stu­fe soll­te 6–11 mm pro­xi­mal von den Meta­tar­sal­köp­fen (ste­hen­de Posi­ti­on des Fußes) begin­nen und 9–10 mm an den höchs­ten Stel­len sein; und die­se Stel­len soll­ten 16–21 mm pro­xi­mal der Meta­tar­sal­köp­fe lie­gen (Abb. 1). Auch wenn die­se Emp­feh­lun­gen zunächst rela­tiv prä­zi­se und rigi­de erschei­nen, soll­te man unbe­dingt beach­ten, dass auch in bei Bus et al. etli­che Abwei­chun­gen von die­sen Vor­ga­ben beschrie­ben wer­den, die sich aus den ver­schie­dens­ten indi­vi­du­el­len Defor­mi­tä­ten und spe­zi­fi­schen Beson­der­hei­ten, z. B. ver­spann­te Plant­ar­fas­zie usw., erge­ben. Des Wei­te­ren soll­ten auch zusätz­li­che Ent­las­tungs­mög­lich­kei­ten im Bereich der Zehen in Betracht gezo­gen wer­den¹¹. Eine her­vor­ra­gen­de Ent­las­tung der Zehen­end­glie­der kann durch eine indi­vi­du­el­le Anmo­del­lie­rung (Greif­wulst) im Bereich zwi­schen Meta­tar­sal­köp­fen und Zehen­end­glie­dern erzielt wer­den. Die­se Anmo­del­lie­rung bewirkt auch eine zusätz­li­che Ent­las­tung der Meta­tar­sal­re­gi­on (Abb. 2, 3).

Mate­ri­al­pa­ra­me­ter

Die PG 31 beschreibt die zu ver­wen­den­den Mate­ria­li­en wie folgend:

• „Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tung aus zur Druckum­ver­tei­lung geeig­ne­tem Mate­ri­al in aus­rei­chen­der Stär­ke und mit ent­spre­chen­den Dämpfungseigenschaften.
• Indi­vi­du­el­ler Auf­bau der Bet­tung aus min­des­tens 3 Schich­ten unter­schied­li­cher Shore­här­te; zum Fuß weich, zur Brand­soh­le mit zuneh­men­der Shore­här­te, indi­ka­ti­ons- und gewichts­be­zo­ge­ne Mate­ri­al­aus­wahl, Unter­bau sta­bi­li­sie­rend.“ ¹²

Das in der vor­he­ri­gen Ver­si­on der PG 31 allei­nig vor­ge­ge­be­ne Fer­ti­gungs­ver­fah­ren des Tief­zie­hens, wel­ches die Mate­ri­al­aus­wahl auf ther­mo­plas­tisch ver­form­ba­re Mate­ria­li­en beschränk­te, wur­de in der Fort­schrei­bung ersetzt durch: „Die Bet­tung wird durch Tief­zie­hen über einem indi­vi­du­el­len Fuß­mo­dell auf Basis eines drei­di­men­sio­na­len Form­ab­drucks (z. B. Gips­ab­druck), im 3D-Druck-Ver­fah­ren oder CAD/­CAM-gefräs­te Bet­tung, auf Basis eines 3D-Scan­ab­drucks in den Schuh ein­ge­passt und adap­tiert.“¹³

Bus et al. emp­feh­len für DAFs in Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fußsyndrom:

„Eine Basis aus 6 mm star­kem EVA (Shore 35 – 40), die Deck­schicht der Ein­la­ge soll­te aus einer Kom­bi­na­ti­on von 3 mm star­kem geschlos­sen­po­ri­gem Schaum (z. B. Plas­ta­zo­te Typ LD45) auf einem 3 mm star­ken offen­po­ri­gem Pols­ter­schaum (z. B. Pro­fes­sio­nal Pro­tec­ti­ve Tech­no­lo­gy, PPT), über die gesam­te Län­ge, bestehen. Die Kom­bi­na­ti­on von Plas­ta­zo­te und PPT hat sich als wirk­sam bei der Druck­ent­las­tung her­aus­ge­stellt, aber die Ver­wen­dung von Mate­ria­li­en mit ähn­li­chen Eigen­schaf­ten ist eben­so mög­lich.“¹⁴

Inter­es­sant sind in die­sem Zusam­men­hang die unter­schied­li­chen Aus­sa­gen zu den Mate­ri­al­vor­ga­ben. Wäh­rend die PG 31 rela­tiv viel Frei­heit zulässt und eine indi­ka­ti­ons- und gewichts­be­zo­ge­ne Mate­ri­al­aus­wahl vor­schlägt, geben Bus et al. prä­zi­se­re Anga­ben über die ver­schie­de­nen zu ver­wen­den­den Mate­ri­al­ty­pen an. Das Grund­prin­zip eines ver­ti­ka­len Sand­wich-Auf­baus (Abb. 4) mit wei­che­ren Mate­ria­li­en zum Fuß hin und fes­ter wer­den­den Mate­ria­li­en zur Brand­soh­le des Schuhs zur Sta­bi­li­sie­rung ist das Glei­che. Aller­dings geben die Stu­di­en­au­toren genaue­re Hin­wei­se zur Stär­ke und zu den dyna­mi­schen Eigen­schaf­ten der ein­zel­nen Mate­ri­al­schich­ten. Das von den Autoren emp­foh­le­ne geschloss­enzel­li­ge Schaum­ma­te­ri­al (z. B. Plas­ta­zo­te oder EVA) ver­hält sich unter län­ge­rer Belas­tung plas­tisch, d. h., es formt sich in den stär­ker belas­te­ten Fuß­re­gio­nen dem Fuß etwas an. Anders sieht es mit dem dar­un­ter lie­gen­den offen­po­ri­gen Pols­ter­schaum (in der Regel auf PU-Basis) aus, der auch bei län­ge­rer Belas­tung durch den Pati­en­ten fast kei­ne Ver­for­mung auf­weist. Grund­sätz­lich eig­net sich die sowohl in der PG 31 als auch die von Bus et al. beschrie­be­ne Mess­me­tho­de zur Shore-Här­te-Bestim­mung aber nicht für die Beschrei­bung der dyna­mi­schen Mate­ri­al­ei­gen­schaft, also des Ver­hal­tens des Mate­ri­als unter Belas­tung und Ent­las­tung unter zeit­lich und belas­tungs­mä­ßig defi­nier­ten Simu­la­tio­nen der rea­len Belas­tungs­si­tua­ti­on beim Gehen von Dia­be­tes­pa­ti­en­ten. Die­se Eigen­schaf­ten kön­nen nur mit bio­me­cha­nisch ori­en­tier­ten Prüf­ver­fah­ren z. B. nach DIN 51220 (Abb. 5), beschrie­ben wer­den. Mit die­ser Mess­me­tho­de las­sen sich auch Lang­zeit­be­las­tun­gen simu­lie­ren¹⁵.

Punkt­ent­las­tung

Zur Druck­re­duk­ti­on in ein­zel­nen beson­ders druck­ge­fähr­de­ten Regio­nen des Fußes beschreibt die PG 31 eine: „[z]usätzliche Punkt­ent­las­tung bei Indi­ka­ti­on“ (Abb. 4). Bus et al.¹⁶ wer­den hier auf Basis von Stu­di­en wesent­lich genau­er: „Das Ent­fer­nen von Mate­ri­al (loka­les Aus­schnei­den) an der Stel­le, an der frü­her ein Geschwür war, oder an einer Stel­le, auf der hoher Druck las­tet, und die Pols­te­rung die­ser Stel­len mit einem ande­ren Mate­ri­al redu­ziert loka­len Spit­zen­druck. Die aus­ge­schnit­te­ne Stel­le soll­te in Lauf­rich­tung rund oder leicht oval sein und mini­mal grö­ßer als der betref­fen­de Bereich. Sie soll­te 5 mm tief sein und mit 3 mm halt­ba­rem Mate­ri­al bis Shore 30 gepols­tert werden.“

Min­dest­stär­ken

Dazu steht in der PG 31¹⁷: „Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tung ca. 8–16 mm stark (am Schei­tel­punkt der Rol­le ca. 10–16 mm, am Fer­sen­mit­tel­punkt ca. 8–12 mm stark), dünns­te Stel­le min­des­tens 8 mm.“ Bus et al. kom­men zu einer ähn­li­chen Stär­ke der Bet­tung. Wenn man die ein­zel­nen Stär­ken der ver­schie­de­nen emp­foh­le­nen Mate­ria­li­en zusam­men­zählt, so ergibt sich eine Stär­ke von 12 mm. Die Min­dest­stär­ken bezie­hen sich dabei ins­be­son­de­re auf den Ein­satz von DAFs in Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom. Da im ortho­pä­di­schen Maß­schuh kei­ne Volu­men­be­schrän­kun­gen herr­schen und dort meist auch die Rol­le in die DAF mit ein­ge­baut wird, sind die Auf­bau­stär­ken der DAFs im ortho­pä­di­schen Maß­schuh in der Regel wesent­lich dicker.

Die­se vor­ge­ge­be­nen Min­dest­stär­ken erfor­dern unwei­ger­lich ein ent­spre­chen­des Schuh­vo­lu­men, wel­ches einer­seits durch die PG 31 in den Anfor­de­rungs­kri­te­ri­en für die Zulas­sung von Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom fest­ge­legt ist, ande­rer­seits aber immer im Ein­zel­fall durch den ver­sor­gen­den Fach­mann geprüft wer­den muss. Ein zu gerin­ges Vor­fuß­vo­lu­men im Schuh kann ver­hee­ren­de Fol­gen für den Pati­en­ten z. B. im Zehen­be­reich haben und führt nicht sel­ten zu Zehenamputationen.

Fer­ti­gungs­ver­fah­ren

Neben der kla­ren Aus­sa­ge, dass „kei­ne Ver­wen­dung von indus­tri­ell vor­ge­fer­tig­ten Roh­lin­gen“ erfol­gen darf, wer­den nun durch die aktu­el­le Fort­schrei­bung der PG 31 kaum Ein­schrän­kun­gen bezüg­lich des Fer­ti­gungs­ver­fah­rens gemacht¹⁸: „Die Bet­tung wird durch Tief­zie­hen über einem indi­vi­du­el­len Fuß­mo­dell auf Basis eines drei­di­men­sio­na­len Form­ab­drucks (z. B. Gips­ab­druck), im 3D-Druck-Ver­fah­ren oder CAD/CAM gefräs­te Bet­tung, auf Basis eines 3D-Scan­ab­drucks in den Schuh ein­ge­passt und adap­tiert.“ Mit die­ser For­mu­lie­rung sind nun die ver­schie­dens­ten indi­vi­du­el­len Fer­ti­gungs­ver­fah­ren erlaubt. Dies gilt auch für Bus et al., was abso­lut sinn­voll ist, da es um die Wirk­sam­keit der DAF geht und nicht um das Fer­ti­gungs­ver­fah­ren, wel­ches nur Mit­tel zum Zweck ist.

Nach­weis der Druckreduktion

Das eigent­li­che Ziel der Ver­sor­gung mit DAFs ist durch die PG 31 wie folgt fest­ge­legt¹⁹: „Nach­weis­lich deut­li­che Reduk­ti­on der loka­len Spit­zen­drü­cke von mind. 30 %.“ Die­se Druck­re­duk­ti­on steht auch im Ein­klang mit der Leit­li­nie zu „Schuh­ver­sor­gung und Risi­koklas­sen beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom – und ana­lo­gen Neu­ro-Angio-Arth­ro­pa­thien“²⁰. Wei­ter­hin beschreibt die PG 31 rela­tiv unge­nau den Abga­be­pro­zess ein­schließ­lich der not­wen­di­gen Druck­ver­tei­lungs­mes­sung²¹: „Die Abga­be ist ver­bun­den mit der Kon­trol­le der Pass- und Funk­ti­ons­fä­hig­keit durch den Leis­tungs­er­brin­ger und der Mes­sung der erzeug­ten Druck­re­duk­ti­on. Die Druck­ent­las­tung an der Fuß­soh­le zur Reduk­ti­on der Druck­spit­zen und gleich­mä­ßi­gen Druck­ver­tei­lung an der Fuß­soh­le ist bei der Abga­be nach­zu­wei­sen (als Reduk­ti­on soll­te eine Druck­ent­las­tung von min­des­tens 30 % erreicht werden).“

Bus et al.²² für­dern eine „Plant­are Druck­mes­sung im (ange­fer­tig­ten) Schuh“, aller­dings soll hier kei­ne rela­ti­ve Druck­re­duk­ti­on in Pro­zent erreicht wer­den, son­dern es soll ein Abso­lut­wert von 200 kPa nicht über­schrit­ten wer­den. Falls der Wert im Mit­tel-/Vor­fuß nicht erreicht wird, soll­te eine Schuh­mo­di­fi­ka­ti­on zur Errei­chung des Ziel­wer­tes erfol­gen. Falls sich der Ziel­wert beim ers­ten Durch­gang nicht errei­chen lässt, soll­te ein wei­te­rer erfol­gen. Außer­dem soll­te nach 6 Mona­ten eine erneu­te Mes­sung der Ver­sor­gung zur Kon­trol­le des Ziel­wer­tes erfolgen.

Der Ziel­wert von 200 kPa bezieht sich aller­dings auf die Ver­wen­dung eines bestimm­ten Mess­sys­tems mit den ent­spre­chen­den tech­ni­schen Beson­der­hei­ten, wie z. B. Sen­sor­art und Sen­sor­grö­ße usw. Im Ver­sor­gungs­all­tag in Deutsch­land wer­den aller­dings unter­schied­li­che Mess­sys­te­me ver­wen­det. Aus die­sem Grund hat sich auf Anfra­ge des GKV-Spit­zen­ver­ban­des an den DGOOC-Aus­schuss für Ortho­pä­die­schuh­tech­nik eine Exper­ten­grup­pe mit dem The­ma beschäf­tigt und ein­heit­li­che Stan­dards für die prak­ti­sche Umset­zung der Druck­ver­tei­lungs­mes­sung im Bereich der dia­be­ti­schen Fuß­ver­sor­gung erar­bei­tet²³. Die Umset­zung der in die­sem Papier gemach­ten Emp­feh­lun­gen muss aller­dings erst noch in der Pra­xis sys­te­ma­tisch erfolgen.

Wei­te­re Maß­nah­men zur Qualitätssicherung

Mit der Ein­hal­tung der Vor­ga­ben der PG 31 und den Emp­feh­lun­gen aus den rele­van­ten Stu­di­en lässt sich das Risi­ko einer feh­ler­haf­ten Ver­sor­gung für die­se Hoch­ri­si­ko­fü­ße weit­ge­hend mini­mie­ren. Zusätz­li­che Sicher­heit im Ver­sor­gungs­pro­zess lässt sich durch die Ver­wen­dung eines sys­te­ma­ti­sier­ten Kon­troll­bo­gens, wie z. B. dem „Pro­to­koll ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung bei Dia­be­tes“ der AG Fuß Rhein­land-Pfal­z/­Saar­land, errei­chen²⁴. In die­sem Abga­be­pro­to­koll wer­den alle rele­van­ten Kri­te­ri­en zur DAF und zu den ver­wen­de­ten Schu­hen abge­fragt und doku­men­tiert, ein­schließ­lich der even­tu­ell not­wen­dig gewor­de­nen Korrekturen.

Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tun­gen und Adhärenz

Auch wenn die in die­sem Arti­kel auf­ge­zähl­ten Richt­li­ni­en zur Anfer­ti­gung und Abga­be der dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tung voll­stän­dig befolgt wer­den, hängt das The­ra­pie­er­geb­nis letzt­end­lich vom Tra­ge­ver­hal­ten und der Akzep­tanz der Ver­sor­gung durch den Pati­en­ten ab. Dies hat auch sehr ein­drück­lich die Stu­die „Effect of Cus­tom-Made Foot­wear on Foot Ulcer Recur­rence in Dia­be­tes“²⁵ auf­ge­zeigt. Nur wenn die Ver­sor­gung in ca. 80 % der getä­tig­ten Schrit­te durch die Pati­en­ten getra­gen wur­de, konn­te die durch Druck­ver­tei­lungs­mes­sung auf weni­ger als 200 kPa redu­zier­te Ver­sor­gung eine signi­fi­kan­te Ver­rin­ge­rung der Reul­zer­a­tio­nen errei­chen. Dies bedeu­tet, dass eine inten­si­ve Ein­be­zie­hung des Pati­en­ten ele­men­tar wich­tig für den The­ra­pie­er­folg ist. So soll­te bereits zu Beginn der Ver­sor­gung zusam­men mit dem Pati­en­ten das Ver­sor­gungs­ziel fest­ge­legt wer­den. Dabei gilt es, im gemein­sa­men Gespräch die Bedürf­nis­se und beson­de­ren Lebens­um­stän­de des Pati­en­ten zu erfra­gen und in die Ver­sor­gungs­zie­le zu inte­grie­ren. Exem­pla­risch wur­de ein idea­ler Gesamt­pro­zess unter Fokus­sie­rung der Ver­sor­gungs­zie­le für die Ein­la­gen­ver­sor­gung nach der PG 08 im Arti­kel von Kerkhoff et al.²⁶ beschrie­ben. Die­ser Pro­zess lässt sich weit­ge­hend auch auf die Ver­sor­gung mit DAFs über­tra­gen und trägt maß­geb­lich zum Ver­ständ­nis des Pati­en­ten für die Not­wen­dig­keit der Ver­sor­gung bei.

Aktu­el­le und zukünf­ti­ge Rol­le der Digi­ta­li­sie­rung im Bereich DAF

Aktu­ell ver­pflich­tend wird der Ein­satz von elek­tro­ni­schen Druck­mess-Sen­sor­soh­len zum Nach­weis der Druck­re­duk­ti­on durch die PG 31 vor­ge­ge­ben. Dar­über hin­aus wur­den durch die Fort­schrei­bung der PG 31 auch Metho­den zur Fuß­form­er­fas­sung und Her­stel­lungs­ver­fah­ren auf CAD/­CAM-Basis, wie z. B. CNC-Frä­sen, 3D-Druck und ähn­li­chen Ver­fah­ren, zuge­las­sen. Die­se Ver­fah­ren ermög­li­chen in Ver­bin­dung mit einer digi­ta­li­sier­ten Befund­er­he­bung eine kom­plet­te digi­ta­le Erfas­sung des Ver­sor­gungs­pro­zes­ses und damit auch eine ver­ein­fach­te Daten­aus­wer­tung. In Ver­bin­dung mit den Ergeb­nis­sen der Druck­ver­tei­lungs­mes­sung lässt sich damit zukünf­tig ein ite­ra­ti­ver Ver­bes­se­rungs­pro­zess zur Ver­sor­gung mit DAFs auf­bau­en, der zu einer sys­te­ma­ti­schen Ver­bes­se­rung der Druck­re­duk­ti­ons­wir­kung füh­ren kann. Durch die Nut­zung von Akti­vi­täts­sen­so­ren und digi­ta­len Ver­laufs-pro­to­kol­len über län­ge­re Tra­ge­pe­ri­oden des Pati­en­ten hin­weg ergibt sich wei­ter­hin die Mög­lich­keit, die­se Daten in anony­mi­sier­ter Form Ver­sor­gungs­re­gis­tern zur wei­te­ren For­schung zur Ver­fü­gung zu stel­len. Damit wäre es zukünf­tig mög­lich, die kom­ple­xen Fra­ge­stel­lun­gen rund um die Evi­denz der dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen zu beantworten.

Fazit

Durch die Fort­schrei­bung der PG 31 im Bereich der dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tung haben sich Ein­schrän­kun­gen, aber auch neue Frei­hei­ten erge­ben. Die Ein­schrän­kun­gen bezie­hen sich in ers­ter Linie auf das Ein­satz­ge­biet, das sich nun im Moment nur auf Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom und ortho­pä­di­sche Maß­schu­he beschränkt. Die bis­her erfolg­rei­chen Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten im Bereich der Akut­ver­sor­gung in spe­zi­el­len kon­fek­tio­nier­ten Wund­ent­las­tungs­schu­hen, aber auch die in der IWGDF-Leit­li­nie emp­foh­le­ne Ver­sor­gungs­mög­lich­keit in kon­fek­tio­nier­ten Unter­schen­kel­or­the­sen sind damit zunächst nicht mög­lich. Dies soll­te aber unbe­dingt als The­ma in den fol­gen­den Gesprä­chen sowohl bei der Fort­schrei­bung der PG 31 als auch bei der PG 23 auf­ge­nom­men wer­den. Die Frei­hei­ten betref­fen nun vor allem die bes­se­ren Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten, z. B. durch die Ver­wen­dung von Retro­ka­pi­ta­len Ent­las­tungs­mo­du­len und die weit­ge­hend freie Aus­wahl des Her­stel­lungs­ver­fah­rens. Ins­be­son­de­re der Ein­satz neu­er Her­stel­lungs­ver­fah­ren, wie z. B. des 3D-Drucks, muss sehr ver­ant­wor­tungs­voll ver­wen­det wer­den, da Lang­zeit­er­fah­run­gen bis­her feh­len. Hier sind die Mate­ri­al­her­stel­ler und Sys­tem­an­bie­ter bezüg­lich der Pro­zess­sta­bi­li­tät gefor­dert, die von der PG 31 gefor­der­te Min­dest­halt­bar­keit von 12 Mona­ten zu garan­tie­ren. Es bleibt nun die Auf­ga­be der Berufs­ver­bän­de, sowohl die neu­en Richt­li­ni­en der PG 31 als auch die neu­en Stu­di­en­erkennt­nis­se an alle in die­sem Bereich täti­gen Betrie­be und Mit­ar­bei­ter weiterzugeben.

Inter­es­sen­kon­flikt
Der Autor hat einen Bera­ter­ver­trag mit der Fir­ma IETEC Ortho­pä­di­sche Ein­la­gen GmbH Pro­duk­ti­ons KG Fran­ken­grund 3, 36093 Künzell.

Der Autor
Jür­gen Stumpf
Ortho­pä­die­schuh­ma­cher-Meis­ter
Geschäfts­füh­rer der Fir­ma Fuß und Schuh Breid­bach Ortho­pä­die GmbH & Co. KG
Bahn­hof­stra­ße 21
36037 Ful­da
Juergen.stumpf@gmx.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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