Einleitung
Endlich wissen wir es: Die Dupuytrenkrankheit mit den Fingerverkrümmungen haben wir nicht, wie bisher angenommen, von den Wikingern geerbt, sondern von den Neandertalern [1]. Inzwischen sind 200 Jahre seit den ersten ausführlicheren Veröffentlichungen dieser Krankheit von Henry Cline Sr, Sir Astley Paston Cooper und Baron Guillaume Dupuytren vergangen und es gibt immer noch keine kurative Therapie! Deshalb ist ausnahmslos das Ziel jeder Behandlung: Die kontrakten Finger so weit wie möglich zu begradigen und die Progression der Erkrankung zu verzögern.
Therapiemöglichkeiten
Zur Therapie der Wahl stehen vor allem 2 chirurgische Techniken:
- die invasive offene Operation mit Hautschnitten, die Partielle Fasziektomie (PF), die sich im 20. Jahrhundert etablierte und
- die minimalinvasive Perkutane Nadelfasziotomie (PNF), die Ende des 20. Jahrhunderts von Frankreich ausgehend an Popularität gewann [2]. Mit der sogenannten erweiterten Nadelfasziotomie (Extended Percutaneous Needle Fasciotomy, PNF+) wurde sie für alle Stadien der Dupuytrenkrankheit anwendbar [3].
Therapieoptionen sind in geringerem Ausmaß die radiologische Bestrahlung oder auch (vor allem in den USA) die Injektion von Substanzen, die die kontrakten Stränge schwächen.
Eine rein konservative atraumatische Behandlung der Dupuytren’schen Kontrakturen gab es bisher nicht. Sie wurde erst durch die Entwicklung einer komfortablen dynamischen Fingerstreckorthese möglich (Video). Die „Push Ortho Handorthese DPT“ (Fa. Ofa, Bamberg) bewirkt eine mechanische Aufdehnung der kontrakten Bindegewebsstränge in Hohlhand und Fingern [4].
Die Dupuytrenkrankheit verläuft teils in Schüben, teils kontinuierlich und mit langsamer oder schneller Progression über Monate und Jahre. Manche Menschen verspüren nur verhärtete Stränge oder Knoten in Hohlhand und/oder Fingern, ohne dass es zu einer funktionellen Beeinträchtigung kommt. Bei anderen Menschen ist die Erkrankung derart aggressiv, dass ein oder mehrere Finger sich immer weiter krümmen und im Tagesablauf behindern.
Die PF wird erst in späten Krankheitsstadien durchgeführt, wenn die Fingerkrümmung schon weit fortgeschritten ist. Gründe dafür sind die mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen, die über Wochen dauernde Heilungszeit mit regelmäßiger Ergo- oder Physiotherapie und eine lange Arbeitsunfähigkeit. Erst ein hoher Leidensdruck gibt dann den Ausschlag zum Aufschneiden der Hände.
PNF und ggf. die PNF+ werden dagegen schon bei geringeren Fingerkontrakturen angewendet, sobald sich die Fibrosestränge in Hohlhand und Fingern bei passiver Streckung der Finger unter Spannung setzen und deshalb nach Schwächung durch Nadeln zerreißen lassen.
Ebenfalls zu diesem frühen Zeitpunkt im Stadium Tubiana 1, also bei geringen Krümmungswinkeln, kann jetzt mit der neuen dynamischen Fingerstreckorthese der Dupuytren-Fibrosestrang durch eine geringe Zugkraft aufgedehnt werden. Eine chirurgische Intervention ist in diesem Anfangsstadium, also bevor die Bindegewebsstränge für eine mechanische Aufdehnung zu dick werden, nicht erforderlich (Abb. 1). Die Orthese ist derart komfortabel, dass sie über die notwendigen 1 bis 3 Stunden durchgehend getragen werden kann [5]. Die Zugkraft muss möglichst gering und die Geduld der Patienten groß sein, um die Progression der Kontraktur nicht zu triggern. Die Therapiebegleitung durch das Sanitätshaus ist obligat.
Im Fall der invasiven offenen PF müssen auch die Ergo- und Physiotherapeuten in der Anwendung der dynamischen Fingerstreckorthese geschult sein, um in Zusammenarbeit mit dem Sanitätshaus die Patienten anzuleiten.
Aber die dynamische Fingerstreckorthese begradigt nicht nur beginnende Kontrakturen bei der Dupuytrenkrankheit: Sie kann auch postoperativ verbliebene Restkontrakturen im Fingermittelgelenk (PIP-Gelenk) begradigen (Abb. 2). Ursache dieser möglichen Restkontrakturen, vor allem im Fingermittelgelenk, ist keine mangelhafte chirurgische Therapie, sondern es handelt sich dabei um Sekundärveränderungen, die bei der Dupuytrenkrankheit auftreten können und die sich allein durch eine Excision oder ein Zerreißen der Fibrosestränge nicht beseitigen lassen. Eine vollständige Fingerbegradigung kann dann aber mittels mechanischer Dehnung durch die dynamische Orthese erreicht werden.
Die Therapiedauer beträgt Monate bis Jahre, ist aber die einzige Chance, ohne chirurgischen Eingriff die kontrakten Finger zu begradigen oder zumindest das postoperative Ergebnis möglichst lange zu erhalten.
Und die neue Orthese hat einen weiteren äußerst wichtigen therapeutischen Vorteil: Sie erhöht die Nachhaltigkeit sowohl der invasiven Partiellen Fasziektomie als auch der minimal invasiven Perkutanen Nadelfasziotomie. Deshalb sollte bei komplikationsloser Heilung nach PF die Push Ortho Handorthese DPT bereits wenige Tage nach der Operation getragen werden, bei noch liegenden Hautfäden, wenn dies schmerzfrei möglich ist. Bei der minimalinvasiven PNF kann die Orthese bereits einen Tag nach dem Eingriff angelegt werden.
Es gibt 2 Grundsätze bei der Anwendung der dynamischen Fingerstreckorthese:
- individuelle Änderung der möglichst geringen Zugkraft der Federpakete nur nach Rücksprache mit dem Orthopädietechniker
- Geduld der Patienten im Verlauf der Anwendung und konsequentes, tägliches Tragen der Orthese 1 bis 3 Stunden durchgehend, z. B. abends in der Ruhephase vor dem Fernseher oder mehrmals täglich in Ruhephasen
Orthopädietechnische Versorgung
Der Orthopädietechniker nimmt neben dem verordnenden Arzt eine Schlüsselrolle in dieser minimalinvasiven Art der Dupuytrenbehandlung ein. Deshalb sind eine spezielle Schulung und Zertifizierung durch die Herstellerfirma erforderlich. Im Falle einer PF müssen postoperativ zusätzlich auch Ergo- oder Physiotherapeuten in der Anwendung der Orthese geschult sein.
Die Push Ortho Handorthese DPT besteht aus 2 Teilen: einem Basisteil für die Hand und den Fingerteilen mit dem jeweiligen Federpaket. Durch eine geringe Zugkraft werden die Dupuytren-Fibrosestränge nicht getriggert, sondern langsam aufgedehnt. Die Tragedauer für eine kontinuierliche Fingerbegradigung beträgt ohne Unterbrechung bis zu 2, nach Gewöhnung eventuell auch bis zu 4 Stunden täglich am Stück oder mehrmals täglich mindestens 1 Stunde ohne Unterbrechung.
Ein entscheidender Faktor liegt hier bei der Ausdauer und Geduld der Patienten, da sich gerade in der Anfangsphase der Finger zunächst langsam, aber kontinuierlich an die neue Situation der Streckung gewöhnen soll. Falls nach mehrwöchiger Tragezeit keine positive Veränderung der Finger mit der Grundeinstellung eintritt, besteht die Möglichkeit, durch Einlegen verschiedener Federelemente den Zug zu erhöhen. Dies geschieht nur nach Absprache mit dem Orthopädietechniker oder direkt vor Ort im Sanitätshaus.
Eine intensive Einweisung in das Produkt, verbunden mit der Erreichbarkeit bei Rückfragen an das Sanitätshaus, sind daher wichtige Komponenten im Austausch mit den Patienten. Da dieses Hilfsmittel keine vollständige Hilfsmittelnummer besitzt, besteht die Möglichkeit, bei vorliegender ärztlicher Verordnung eine Kostengenehmigung im Einzelfall bei der jeweiligen Krankenkasse zu beantragen. Die gesetzlichen und die privaten Krankenkassen zeigten sich bereits durchaus kooperativ und übernahmen die Kosten bis auf wenige Ausnahmen. Der Antrag für die Genehmigung wird bei den gesetzlich Versicherten durch das Sanitätshaus gestellt, die Privatversicherten können die Kostenerstattung durch Vorlage eines Kostenvoranschlags aus dem Sanitätshaus selbst beantragen.
Der Tragekomfort und die hochwertige Verarbeitung der Handorthese stoßen bei den Patienten auf eine durchweg positive Resonanz und steigern somit die Bereitschaft, das Produkt kontinuierlich anzulegen, um eine größtmögliche Korrektur zu erzielen. Das konsequente Tragen dieser Orthese kann im Anfangsstadium der Dupuytrenkrankheit einen chirurgischen Eingriff verhindern oder zumindest hinauszögern.
Fazit
Vorgestellt wird die dynamische Fingerstreckorthese als eigenständige Therapie im Anfangsstadium der Dupuytren’schen Kontraktur. Auch in den fortgeschrittenen Krankheitsstadien ist der Einsatz der Orthese nach jeder chirurgischen Therapie, sei sie invasiv oder minimalinvasiv, angezeigt. Sie erhöht deren Nachhaltigkeit und kann sogar postoperativ verbliebene Restkontrakturen, vor allem im Fingermittelgelenk, verbessern.
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Interessenkonflikt
Der Autor Dr. Lenze hat an der Entwicklung der besprochenen Orthese mitgewirkt und ist am Patent beteiligt.
Die Autoren:
Dr. med. Wolfgang Lenze
Facharzt für Chirurgie
Zentrum für Anästhesie und Schmerztherapie
Niederwall 39
33602 Bielefeld
Tel.: 0170–6718251
lenze@lenze-dupuytren.de
www.lenze-dupuytren.de
Robert Knoke
Sanitätshaus Knoke
Hauptstr. 66
33647 Bielefeld
Tel.: 0521–441141
Lenze WP, Knoke R. Die orthopädietechnische Versorgung mit einer dynamischen Fingerstreckorthese als eigenständige Therapie bei der Dupuytren’schen Kontraktur. Orthopädie Technik, 2026; 77 (4): 62–64
Video
Wirkmechanismus der Push Ortho Handorthese DPT.
Abbildungen
Quellenverzeichnis
[1] Ågren R et al. Major genetic risk factors for Dupuytren’s disease are inherited from Neandertals. Molecular Biology and Evolution, 2023; 40 (6): msad 130
[2] Badois FJ, Lermusiaux JL, Massé C, Kuntz D. Traitement non chirurgical de la maladie de Dupuytren par aponévrotomie à l’aiguille [Non-surgical treatment of Dupuytren disease using needle fasciotomy]. Revue du rhumatisme (Ed. française), 1993; 60 (11): 808–813
[3] Lenze WP. Die Technik der erweiterten perkutanen Nadelfasziotomie (PNF+) bei der Dupuytren’schen Kontraktur. Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Chirurgie, 2017; 49 (1): 47–50
[4] Reichert B, Erfahrungsbericht [des Erfinders und Dupuytrenpatienten Jörg Pattke]. In: Reichert B, Wach W. Morbus Dupuytren. Ein Patientenratgeber. Berlin, Heidelberg: Springer, 2022: 138–141
[5] Giesberts RB et al. Tissue adaptation rate in the treatment of Dupuytren contracture. Journal of Hand Therapy, 2020; 33 (1): 80–86
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