I. Feststellungen des Bundessozialgerichts – Neue Rechtslage
Nach den Feststellungen des Bundessozialgerichts (BSG) sind propriozeptive (sensomotorische) Einlagen als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung gemäß § 33 Abs.1 S.1 Alt.1 SGB V einzuordnen.
Dies hat nach den Ausführungen des Gerichts zur Folge, dass propriozeptive (sensomotorische) Einlagen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Wege der Sachleistung oder Kostenerstattung nur abgegeben werden dürfen, wenn die Einlagen als Teil des ärztlichen Therapiekonzeptes und die hiermit einhergehende Behandlungsmethode positiv durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G‑BA) bewertet wurden (G‑BA-Vorbehalt). Nach aktuellem Stand liegt eine solche Bewertung des G‑BA bisher nicht vor. Damit können propriozeptive (sensomotorische) Einlagen nach aktueller Sachlage nicht (mehr) zulasten der GKV abgegeben werden.
Mit dieser Einordnung folgt das BSG als höchste Instanz in Sozialsachen mit einem weiteren Urteil seiner in jüngster Zeit stark formalisierten Betrachtung des Einsatzes von Hilfsmitteln zur Sicherung des Behandlungserfolges.
II. Bedeutung für die Versorgungspraxis
Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Versorgung und Vergütung von propriozeptiven (sensomotorischen) Einlagen nunmehr stark – was die möglichen Versorgungswege anbelangt – eingegrenzt.
1. Versorgung auf Basis privatrechtlicher Vereinbarung mit dem Versicherten
Versicherten steht es jederzeit frei, eine Privatvereinbarung mit dem Leistungserbringer über die Versorgung mit propriozeptiven (sensomotorischen) Einlagen zu treffen und die Kosten vollständig selbst zu übernehmen. In diesem Verhältnis läuft der Versorgungweg außerhalb der GKV- Finanzierung.
2. Festbetragseinlagen und Mehrkostensystematik
Der Verband wurde in jüngster Zeit mit der Fragestellung konfrontiert, inwieweit eine Teilfinanzierung der propriozeptiven (sensomotorischen) Einlagen als wesensgleiches „Plus“ einer festbetragsgeregelten Einlage möglich sei. Diese Frage lässt sich nicht allgemeinverbindlich für jeden Versorgungsfall beantworten. Maßstab ist der individuelle Einzelfall nach seinen medizinischen und formellen Rahmenbedingungen. Die Einzelfallbewertung und Einordnung ist Teil des unternehmerischen Risikos, da derzeit keine allgemeinverbindlichen Informationen zum Thema seitens der Kostenträger vorliegen.
Aus Sicht des Verbandes sind insbesondere folgende Parameter für die Einordnung des Einzelfalles zu beachten:
Die für die Versorgung angedachte propriozeptive (sensomotorische) Einlage muss sich in Bezug auf die jeweils ausgewählte Festbetragseinlage als wesensgleiches „Plus“ zur Festbetragseinlage darstellen. Dies bedeutet, dass die abzugebende Einlage mindestens in ihrer technischen Ausführung den „indikations-/einsatzbezogenen Qualitätsanforderungen“ der gewählten Festbetragseinlage laut Hilfsmittelverzeichnis entsprechen muss. Komponente für den Wirkmechanismus der „Propriozeption“ bzw. „Sensomotorik“ müssen sich als abgrenzbares technisches Zusatzelement der Einlage/ Zusatzausstattung darstellen lassen.
Nach der ärztlichen Verordnung muss die Indikation für die gewählte Festbetragseinlage als Hauptindikation vorliegen.
Die zum Einsatz kommenden propriozeptiven (sensomotorischen) Komponenten müssen zwingend mit dem therapeutischen Konzept / Versorgungsziel des Arztes, der allein über die Therapiehoheit verfügt, im Einklang stehen und diesem nicht zuwiderlaufen. Leistungserbringer dürfen nicht eigenständig therapeutisch tätig werden.
Die aktuellen technischen Diskussionen zur Frage des äquivalenten Einsatzes von Festbetragseinlagen legen nahe, dass beispielsweise folgende Einlagenklassen für Versorgungen in Betracht kommen können:
08.03.02.0 – Bettungseinlagen, elastisch, gegebenenfalls druckumverteilend
08.03.02.1 – Weichpolsterbettungseinlagen, elastisch, druckumverteilend
Mehrkostenvereinbarungen mit dem Versicherten gemäß § 33 Abs. 1 S. 8 SGB V dürften unter strikter Beachtung der vorgenannten Parameter zulässig sein. Hierbei ist der formelle Weg über eine Beratungsdokumentation und Mehrkostendokumentation gemäß § 127 Abs. 5 SGB V einzuhalten.
3. Beantragung / Abrechnung
Um eventuelle Risiken von Vertragsmaßnahmen oder Regressen auszuschließen, empfiehlt es sich, bei unsicherer Einordnung des jeweiligen Versorgungsfalls, vorab von der Krankenkasse eine Genehmigung für die beabsichtigte Versorgung einzuholen. Grundsätzlich muss davon ausgegangen werden, dass die Fallgruppe der propriozeptiven (sensomotorischen) Einlagen und damit zusammenhängende Einlagenversorgungen zukünftig einer Prüfroutine der Krankenkassen unterliegen werden. Insofern ist aus unternehmerischer Vorsicht anzuraten, große Sorgfalt auf die Darstellung und Dokumentation der vorstehenden Parameter zu legen.
Dr. Dajana Mohr, Justiziarin
beim Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik
Nico Stephan, Rechtsanwalt bei Stephan & Hein
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