Erfolgs­ge­schich­te: Die Kor­sett-The­ra­pie bei Skoliose

Der vorliegende Gastbeitrag zur „Orthesenversorgung – gestern, heute, morgen“ beschreibt die Geschichte der Skoliosebehandlung der vergangenen 50 Jahre aus der Sicht des Autors Dr. Franz Landauer, SALK, Univ. Klinik für Orthopädie und Traumatologie der PMU.

In den ver­gan­ge­nen Jahr­zehn­ten hat das Pen­del von den kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­for­men zu chir­ur­gi­schen Maß­nah­men aus­ge­schla­gen. Nach dem Aus­lo­ten der chir­ur­gi­schen Behand­lungs­gren­zen wur­den auch für die Orthe­sen­ver­sor­gung die Indi­ka­ti­ons­gren­zen neu deniert. Die Mei­nun­gen von „Emi­nen­zen“ wur­den von den Regeln der evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin (EBM) ersetzt. Die Stan­dar­di­sie­rung der Sko­lio­se­be­hand­lung reicht von der Indi­ka­ti­ons­stel­lung über die Kor­sett­aus­füh­rung bis hin zur Ergeb­nis­kon­trol­le. In die­ser neu­en Welt der Wis­sen­schaft wird die Kor­sett­be­hand­lung einer neu­en Bewer­tung unter­zo­gen. Die Resul­ta­te sind unter Akzep­tie­rung der Indi­ka­ti­ons­gren­zen erstaun­lich gut.

Anzei­ge

In die­sem Sin­ne ist die Kor­sett-The­ra­pie eine Erfolgs­ge­schich­te mit einer Zukunft in der digi­ta­len Welt von Arti­fi­cial Intel­li­gence (AI), mathe­ma­ti­schen Modell­be­rech­nun­gen und der Pro­duk­ti­on viel­leicht aus dem 3D-Drucker.

Dia­gnos­tik first

Bei der Sko­lio­se­be­hand­lung steht eine dif­fe­ren­zier­te Dia­gnos­tik der Sko­lio­se­ur­sa­che an ers­ter Stel­le. Die Bezeich­nung „idio­pa­thi­sche“ Sko­lio­se wird zu groß­zü­gig ver­wen­det und trübt den Blick auf die zu erwar­ten­den Erfolgs­aus­sich­ten bei der Kor­sett­be­hand­lung. Nicht jede Sko­lio­se ist einer Kor­sett­be­hand­lung zugäng­lich. Dies bei feh­len­den Alter­na­ti­ven zu akzep­tie­ren, fällt oft schwer. Das ers­te Kor­rek­tur­er­geb­nis im Kor­sett lie­fert dabei die ent­schei­den­de Ant­wort für die Vor­her­sa­ge des Lang­zeit­er­geb­nis­ses. Nur wenn die­se Fra­gen posi­tiv beant­wort­bar sind, wird die Com­pli­an­ce der Pati­en­ten zum ent­schei­den­den Faktor.

Die Sko­lio­se­ur­sa­che wird in vie­len Fäl­len als unbe­kannt und daher als idio­pa­thisch bezeich­net. Die­se wenig dif­fe­ren­zier­te Betrach­tung führt zu einer gro­ßen Band­brei­te von unter­schied­li­chen Pro­gre­di­enz­ver­läu­fen mit schwer vor­her­seh­ba­ren Behand­lungs­er­geb­nis­sen. Eine ein­fa­che Dif­fe­ren­zie­rung in intra­spi­na­le und extra­spi­na­le Ursa­chen führt dage­gen bereits zu einer ent­schei­den­den Ver­bes­se­rung für die Vor­her­sa­ge des Behandlungsverlaufes.

Das pri­mä­re Kor­rek­tur­er­geb­nis im Kor­sett wird als Maß für die Effek­ti­vi­tät des Kor­setts gewer­tet. Ein Kor­rek­tur­aus­maß von 40 bis 50 Pro­zent wird dabei als ers­ter Hin­weis auf ein lang­fris­ti­ges Ver­bes­se­rungs­po­ten­zi­al gese­hen und wird damit zum stärks­ten Moti­va­tor für die Com­pli­an­ce der Pati­en­ten. Dass die­ses Ergeb­nis jedoch wie­der stark von der Sko­lio­se­ur­sa­che beein­flusst wird, ist selbsterklärend.

Zusam­men­wir­ken von Phy­sio­the­ra­pie und Korsett

Die „beglei­ten­de“ Phy­sio­the­ra­pie bil­det die Basis jedes kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­kon­zep­tes, da es die Wir­bel­säu­le beweg­lich und damit kor­ri­gier­bar erhält. Ob die Phy­sio­the­ra­pie die Kor­sett­be­hand­lung in ihrer Effek­ti­vi­tät unter­stützt oder nega­ti­ve Begleit­erschei­nun­gen der Kor­sett­be­hand­lung aus­gleicht, liegt im Auge des Betrach­ters. Die Sicht­wei­se, dass ein Kor­sett „nur“ die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men pro­lon­giert, lässt so man­chen Kor­rek­tur­auf­bau in einem neu­en Licht erschei­nen. Unstrit­tig ist das Zusam­men­wir­ken bei­der Behand­lungs­for­men. Die Phy­sio­the­ra­pie ist für die Auf­recht­erhal­tung der Wir­bel­säu­len­be­weg­lich­keit und damit Kor­ri­gier­bar­keit essen­zi­ell. Das Kor­sett lie­fert einen pas­si­ven, aber auch akti­ven Impuls für die Sko­lio­se­kor­rek­tur und wirkt wachstumslenkend.

Essen­zi­el­le Compliance

Die Com­pli­an­ce der Tra­ge­dau­er wird durch ihre Mess­bar­keit als ein Maß zur Beur­tei­lung der Pati­en­ten her­an­ge­zo­gen. Die Com­pli­an­ce wird aber gleich­zei­tig von vie­len Fak­to­ren beeinusst. Vie­le unter­schied­li­che Emp­feh­lun­gen zum The­ma der Kor­sett­tra­ge­dau­er, beson­ders im Inter­net, ver­un­si­chern die Pati­en­ten oder bes­ser, sie wen­den sich ihrer Wunsch­emp­feh­lung zu.

Com­pli­an­ce betrifft aber auch die Behand­ler: Hat das medi­zi­ni­sche Sys­tem bei der Erst­dia­gno­se bereits ver­sagt oder wur­de die Sko­lio­se zeit­ge­recht erkannt? Wur­de die Sko­lio­se­ur­sa­che nach dem aktu­el­len Wis­sens­stand abge­klärt? Erfolgt die The­ra­pie­emp­feh­lung über­zeu­gend und wird den Pati­en­ten schlüs­sig erklärt? Wur­den die Lebens­um­stän­de der Pati­en­ten im Behand­lungs­kon­zept berück­sich­tigt und akzeptiert?

Nur wenn die Aus­sa­gen der Ärz­te, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Ortho­pä­die­tech­ni­ker und Eltern im Ein­klang und über­zeu­gend dar­ge­legt wer­den, darf von den jugend­li­chen Pati­en­ten auch eine gute Com­pli­an­ce erwar­tet werden.

Rasan­te Ent­wick­lung: Sko­lio­se­be­hand­lung in fünf Jahrzehnten

1970–1980

Am Beginn des Jahr­zehnts bil­det das Mil­wau­kee-Kor­sett den Gold­stan­dard und die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Übun­gen wer­den als Begleit­be­hand­lung gese­hen. Die 23-Stun­den-Tra­ge­dau­er wur­de nicht in Fra­ge gestellt. Phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Zen­tren wie die Katha­ri­na-Schroth-Kli­nik bie­ten bereits ein dyna­mi­sches Kon­zept an. Gegen Ende des Jahr­zehnts kommt das Bos­ton-Kor­sett, das von einem sym­me­tri­schen Modul aus­geht, auf den Markt. Das Charles­ton-Ben­ding-Brace, als Umkrüm­mungs-Kor­sett auf­ge­baut und für die Nacht kon­zi­piert, rüt­telt am Dog­ma der 23-Stunden-Tragedauer.

1980–1990

Aus die­ser Ära geht das Inspi­ra­ti­ons-Dero­ta­ti­ons­kor­sett von Jac­ques Che­ne­au her­vor und fin­det rasche Ver­brei­tung. Vie­le Ent­wick­lun­gen nach ver­gleich­ba­ren Kon­zep­ten kom­men auf den Markt. Bedeu­ten­de Ärz­te geben die Richt­li­ni­en vor. Es ist der Höhe­punkt, aber auch der Anfang vom Ende der „emi­nenz­ba­sier­ten“ Medi­zin. Par­al­lel dazu ent­wi­ckeln sich die Mög­lich­kei­ten der ope­ra­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung rasant. Auch bei den Ope­ra­teu­ren sind es klin­gen­de Namen, die das Behand­lungs­kon­zept vor­ge­ben. Die Erkennt­nis über den natür­li­chen Pro­gre­di­enz­ver­lauf nach Wachs­tums­ab­schluss wird zum all­ge­mein akzep­tier­ten Behand­lungs­ziel, d. h. ver­kürzt dar­ge­stellt: <50° Cobb-Win­kel = Kor­sett und >50° Cobb-Win­kel = Ope­ra­ti­on. Dies mit dem bekann­ten Grau­be­reich, beein­flusst von vie­len Begleit­dia­gno­sen. 1(Abb. 1)

1990–2000

Es ist wohl das Jahr­zehnt der Chir­ur­gie. Wenn nam­haf­te Ortho­pä­den wie R. A. Dixon aus Leeds im Rah­men des Euro­spi­ne-Kon­gres­ses die Kor­sett­be­hand­lung mit der Aus­sa­ge: „Bra­cing is abu­se of child­ren“ her­ab­wür­di­gen, dann bleibt für die Kor­sett­be­hand­lung wenig Spiel­raum. Bei den inter­na­tio­na­len Kon­gres­sen und in der wis­sen­schaft­li­chen Lite­ra­tur schei­nen die Tage der Kor­sett­be­hand­lung gezählt. Die ers­ten Anzei­chen der „evi­denz­ba­sier­ten“ Medi­zin wur­den zu lan­ge negiert.

Alf Nach­em­son aus Göte­borg ist es mit sei­ner Stu­die zu ver­dan­ken, dass ein Umden­ken erfolgt und die kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­for­men einer neu­en objek­ti­ven Bewer­tung unter­zo­gen wer­den. Der Ver­gleich zwi­schen der natür­li­chen Pro­gre­di­enz­ent­wick­lung, der Kor­sett­be­hand­lung und der Elek­tro­sti­mu­la­ti­on führ­te zu einer Bestä­ti­gung für die Kor­sett­be­hand­lung, aber zum Ende der Elek­tro­sti­mu­la­ti­on als Behand­lungs­form. 2(Abb. 2)

Gegen Ende des Jahr­zehnts wird die EBM mit dem Impact-Fak­tor der Zeit­schrift, in der der Bei­trag ver­öf­fent­licht wur­de, zum alles ent­schei­den­den Qualitätskriterium.

2000–2010

Die Ant­wort auf die­se Ent­wick­lung ist die Grün­dung der Inter­na­tio­nal Socie­ty on Sco­lio­sis Ortho­pa­e­dic and Reha­bi­li­ta­ti­on Tre­at­ment (SOSORT), als Gesell­schaft mit dem Fokus auf die kon­ser­va­ti­ve Sko­lio­se­be­hand­lung. Namen wie H.R. Weiß, M. Rigo, St. Negri­ni wer­den stell­ver­tre­tend für die­se neue Bewe­gung genannt. Die uner­müd­li­che Arbeit an dem The­ma und die wis­sen­schaft­li­che Auf­ar­bei­tung wer­den zur Basis eines neu­en Behand­lungs­ver­ständ­nis­ses. Die Erstel­lung von wis­sen­schaft­lich fun­dier­ten Behand­lungs­richt­li­ni­en wird zur ent­schei­den­den Auf­ga­be. 3

In einer eige­nen Arbeit zur Pri­mär­kor­rek­tur im Kor­sett konn­te ein Bei­trag für die Bewer­tung der Kor­sett­aus­füh­rung gelie­fert wer­den. 4

2010–2020

Die Arbeit von S. Wein­stein und L. Dolan von 2013 wird zur Zäsur für die Aner­ken­nung der Kor­sett­be­hand­lung. 5 (Abb. 3)

Die ers­te pro­spek­ti­ve ran­do­mi­sier­te Stu­die zum The­ma der Kor­sett­ver­sor­gung lie­fert neu­en Schwung. Auch die Sco­lio­sis Rese­arch Socie­ty (SRS) als von Wir­bel­säu­len­chir­ur­gen domi­nier­te Gesell­schaft wid­met sich wie­der den kon­ser­va­ti­ven Behand­lungs­op­tio­nen und die Zusam­men­ar­beit der bei­den Gesell­schaf­ten wird zuneh­mend inten­si­viert. Dabei wird die Phy­sio­the­ra­pie eben­falls zuneh­mend einer wis­sen­schaft­li­chen Auf­ar­bei­tung unter­wor­fen. Auch der psy­chi­schen Belas­tung der Pati­en­ten durch die Behand­lung wird in stan­dar­di­sier­ten Fra­ge­bö­gen ver­mehrt Augen­merk geschenkt. 6

Zur Ver­rin­ge­rung der Streu­brei­te in der Kor­sett­fer­ti­gung wer­den neue Metho­den gesucht. M. Rigo ent­wi­ckelt mit sei­ner Daten­bank eine eige­ne Klassikation der Sko­lio­se­for­men und Stan­dar­di­sie­rung des Kor­sett­auf­baus. Zur Stan­dar­di­sie­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät geht erst­mals C. Aubin einen Schritt wei­ter und lie­fert über Fini­te Ele­men­te Metho­de (FEM) eine auto­ma­ti­sier­te Kor­rek­tur­be­rech­nung. Die Kor­set­te aus dem 3D-Dru­cker ste­hen dabei noch am Beginn der Entwicklung.

Ein Blick in die Zukunft

Dies ist kei­ne wis­sen­schaft­lich fun­dier­te Abhand­lung mehr, son­dern ein aus der Berufs­er­fah­rung, von annä­hernd 50 Jah­ren, gepräg­ter Bei­trag. Die zuletzt auf­ge­zeig­ten Pro­jek­te für eine Qua­li­täts­stan­dar­di­sie­rung und auto­ma­ti­sier­te Berech­nung des Orthe­sen­de­signs erschei­nen mir unauf­halt­sam. Für die Dia­gnos­tik der Sko­lio­se sehe ich noch deut­li­ches Ver­bes­se­rungs­po­ten­zi­al. Die Ver­füg­bar­keit von MRI mit ver­bes­ser­ter Bild­qua­li­tät, Upright-MRI, aber auch die Ent­wick­lung der Video­funk­ti­on von Jens Frahm wecken hohe Erwar­tun­gen in die Zukunft. Die nahe Zukunft heißt vor­erst noch AI, indem das Rönt­gen und damit der Cobb-Win­kel auto­ma­ti­siert ver­mes­sen wer­den und damit Mess­un­ter­schie­de zwi­schen den Unter­su­chern aus­ge­gli­chen wer­den. Die Stan­dar­di­sie­rung der Mes­sung wird zur Basis der Qua­li­täts­kon­trol­le. Die Bedeu­tung des Cobb-Win­kels wird aber zuguns­ten der Ober­flä­chen­sym­me­trie als Erfolgs­kri­te­ri­um abneh­men. Dies betrifft beson­ders auch die phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Behand­lun­gen. EBM ist nicht nur ein Schlag­wort, son­dern wird auch die Indi­ka­ti­ons­ent­schei­dung prä­gen. Nur bei zu erwar­ten­dem Behand­lungs­er­folg ist die Kos­ten­über­nah­me zu recht­fer­ti­gen. Dies betrifft die Kor­sett­be­hand­lung wie die Phy­sio­the­ra­pie. Die Com­pli­an­ce rich­tet sich nicht mehr nur auf die Pati­en­ten, viel­mehr wer­den die Behand­ler von Ärz­ten, Ortho­pä­die­tech­ni­kern und Phy­sio­the­ra­peu­ten nach mess­ba­ren Kri­te­ri­en bewertet.

Erfolgs­fak­tor: Kon­se­quen­te wis­sen­schaft­li­che Beweisführung

Es ist wie ein klei­nes Wun­der, dass es der kon­ser­va­ti­ven Sko­lio­se­be­hand­lung gelun­gen ist, sich aus der Ableh­nung der 90er-Jah­re zu befrei­en. Die kon­se­quen­te wis­sen­schaft­li­che Beweis­füh­rung macht sich bezahlt. Die­se wis­sen­schaft­li­che Kon­se­quenz ist auch für wei­te­re ortho­pä­die­tech­ni­sche Behand­lungs­for­men zu for­dern. Nur über die­sen Weg wird es gelin­gen, den Stel­len­wert der Ortho­pä­die-Tech­nik zu erhal­ten. In die­sem Sin­ne ist die Kor­sett­be­hand­lung der letz­ten 50 Jah­re eine Erfolgs­ge­schich­te mit posi­ti­ven Zukunftsaussichten.

Dr. Franz Landauer
SALK, Univ. Kli­nik für Orthopädie
und Trau­ma­to­lo­gie der PMU

Der Bei­trag ist anläss­lich der 65. Jah­res­ta­gung der Fort­bil­dungs­ver­ei­ni­gung für Ortho­pä­die-Tech­nik e. V. (FOT) im Sep­tem­ber 2021 in ähn­li­cher Form im Pro­gramm­heft der Ver­an­stal­tung erschienen.

  1. Idio­pa­thic Sco­lio­sis Natu­ral Histo­ry; S.L. Wein­stein, Spi­ne Vol 11 Num­ber 8, 1986
  2. Effec­ti­vi­ty of brace tre­at­ment; A. Nach­em­son et al (J. Bone and Joint Surg., 77‑A:815–22, 1997.
  3. Indi­ca­ti­ons for con­ser­va­ti­ve manage­ment of sco­lio­sis (gui­de­li­nes) SOSORT gui­de­li­ne com­mit­tee, Hans-Rudolf Weiss, Ste­fa­no Negri­ni, Manu­el Rigo, Tomasz Kot­wi­cki, Mar­tha C Hawes, Theo­do­ros B Gri­vas, Toru Maru­ya­ma and Franz Land­au­er; Sco­lio­sis 2006, 1:5 doi:10.1186/1748–7161‑1–5.
  4. Esti­ma­ting the nal out­co­me of brace tre­at­ment for idio­pa­thic sco­lio­sis at 6‑month fol­low up. Land­au­er F, Wim­mer C, Behen­sky H. Pediatr Reha­bil. 2003 Jul-Dec:6 (3–4) 201–7.
  5. Effects of bra­cing in ado­lescents with idio­pa­thic sco­lio­sis; Wein­stein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB; N Engl J Med. 2013 Oct 17; 369 (16): 1512–21.
  6. Team care to cure ado­lescents with braces (avoiding low qua­li­ty of life, pain and bad com­pli­an­ce): a case-con­trol retro­spec­ti­ve stu­dy; Taver­naro M, Pel­le­gri­ni A, Tes­sar­di F, Zai­na A, Negri­ni S.; Sco­lio­sis 2012 Sep 20; 7 (1): 17. doi:10.1186/1748–7161‑7–17.
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