Mil­wau­kee-TF-Schaft als Zweit­ver­sor­gung nach trau­ma­ti­scher Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on — Ein Versorgungsbeispiel

H.-M. Holzfuß
Prothetische Schaftsysteme müssen genau auf einen bestimmten Anwender zugeschnitten sein. Individuelle Lösungen und Techniken in der Schaftgestaltung bestimmen die Akzeptanz der Prothese für den Anwender. Der folgende Fallbericht zeigt, dass trotz komplizierter klinischer Vorgeschichte eine für den Anwender sehr gute Versorgung das Ziel sein muss. Im Folgenden wird der Weg von einer Interimslösung bis zu einem modernen Schaftkonzept erläutert, wobei eine Steigerung der Aktivität nachweisbar und eine deutliche Verbesserung des Selbstwertgefühls der Patientin das Ergebnis ist.

Ein­lei­tung

Die pas­sen­de Aus­wahl von Pro­the­sen­kom­po­nen­ten für Erst­ver­sor­gun­gen von Ampu­ta­ti­ons­pa­ti­en­ten ist schwie­rig, weil sie auf unvoll­stän­di­gen Infor­ma­tio­nen beruht 1. Es lässt sich oft nur schwer abschät­zen, wel­chen Akti­vi­täts­grad ein Pati­ent errei­chen kann oder wie gut er oder sie die ver­schie­de­nen Pro­ze­du­ren der Pro­the­sen­an­pro­be und des Geh­trai­nings tole­rie­ren wird. Die Ent­schei­dung für eine zu anspruchs­vol­le Vari­an­te, z. B. ein mikro­pro­zessor­ge­steu­er­tes Knie­ge­lenk oder eine elek­tro­ni­sche Unter­druck­pum­pe zum Volu­men­ma­nage­ment, kann unver­hoff­te Nach­tei­le mit sich brin­gen, etwa wenn der Kos­ten­trä­ger die ver­meint­li­che „Über­ver­sor­gung“ (eine Ver­sor­gung, die dem ers­ten Anschein nach unwirt­schaft­lich ist, weil der Pati­ent kei­ne unmit­tel­ba­re Ver­bes­se­rung erlangt) ablehnt oder wenn der Pati­ent in sei­ner Reha­bi­li­ta­ti­on auf­ge­hal­ten wird, weil die Vor­tei­le der Tech­nik nicht erschlos­sen wer­den können.

Anzei­ge

In den Anfangs­ta­gen der sitz­bein­um­grei­fen­den Schaft­tech­nik war es weit­ver­brei­te­te Pra­xis, für die Früh- und Inte­rims­ver­sor­gung zunächst quer­ova­le oder hybri­de Schäf­te ein­zu­set­zen. Die­se Form galt man­chen Tech­ni­kern als ver­gleichs­wei­se unpro­ble­ma­tisch in Bezug auf die Druck­ver­tei­lung im Schaft, die klei­ne­re Pass­un­ge­nau­ig­kei­ten, wie sie ange­sichts der post­ope­ra­ti­ven Volu­men­ver­än­de­rung oft nicht zu ver­mei­den sind, bes­ser ver­gibt als vie­le sitz­bein­um­grei­fen­de Schäf­te. Auch nach­träg­li­che Ver­än­de­run­gen sind leich­ter mög­lich, weil nicht jede Aus­pols­te­rung oder Aus­stül­pung das Gesamt­kon­zept des Schaft­de­signs gefährdet.

Die erwie­se­nen Nach­tei­le der quer­ova­len Schaft­form in Bezug auf Bio­me­cha­nik, Gewe­be­ge­sund­heit und Kos­me­tik sowie die Ver­füg­bar­keit alter­na­ti­ver Lösun­gen 2 spra­chen seit den 1990er Jah­ren zuneh­mend dafür, Pati­en­ten nach der Ampu­ta­ti­on bei­zei­ten mit längs­ova­len Schaft­for­men zu ver­sor­gen. Gera­de die Mög­lich­keit einer Liner-Ver­sor­gung erlaubt es, einen sol­chen Schaft kom­for­ta­bel genug zu gestal­ten, dass er nicht vom Benut­zer abge­lehnt wird, ohne dabei die Pro­the­sen­auf­hän­gung zu vernachlässigen.

Im Anschluss an eine sol­che Erst­ver­sor­gung ist unter Umstän­den heut­zu­ta­ge eine wei­te­re Opti­mie­rungs­stu­fe ange­zeigt. Die Ober­schen­kel­schaft­tech­nik ist nicht mit dem sitz­bein­um­grei­fen­den Design ste­hen­ge­blie­ben 3 und ver­spricht, dass immer mehr der bekann­ten Nach­tei­le her­kömm­li­cher Schäf­te aus­ge­merzt wer­den kön­nen (Druck­be­schwer­den, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen, Hand­ha­bungs­schwie­rig­kei­ten). Der MWK-Schaft 4 zum Bei­spiel ver­hilft Pati­en­ten zu erhöh­ter Mobi­li­tät im Ver­gleich zu kon­ven­tio­nel­len Lösun­gen 5. Der Zeit­punkt für die Umstel­lung auf ein solch moder­nes Schaft­kon­zept will den­noch sorg­fäl­tig aus­ge­wählt sein, wie oben erläu­tert. Die­ser Fall­be­richt beschreibt eine Mög­lich­keit, den rich­ti­gen Schaft zur rich­ti­gen Zeit anzuwenden.

Kran­ken­ge­schich­te und Patientenprofil

Die ansons­ten gesun­de Pati­en­tin über­leb­te die trau­ma­ti­sche Ampu­ta­ti­on ihres rech­ten Bei­nes im Ober­schen­kel nach einem beruf­li­chen Ver­kehrs­un­fall im Alter von 54 Jah­ren. Kol­la­te­ra­le Ver­let­zun­gen des lin­ken Bei­nes, die eine exter­ne Fixie­rung erfor­der­ten (Abb. 1a u. b), tru­gen zu einem lan­gen Kran­ken­haus­auf­ent­halt bei und beein­träch­ti­gen wei­ter­hin die Funk­ti­on die­ses Bei­nes. Bis zur Ampu­ta­ti­on pfleg­te die Pati­en­tin einen akti­ven Lebens­stil (Berufs­tä­tig­keit, Schwim­men, Gar­ten, Wan­dern), den sie so weit als mög­lich wie­der auf­neh­men möchte.

Das Stump­fen­de ist durch die trau­ma­ti­sche Ampu­ta­ti­on mit einer tief­lie­gen­den Nar­be bedeckt. Durch die not­wen­di­gen Haut­trans­plan­ta­tio­nen für das lin­ke Bein wur­de Mesh­graft vom Ober­schen­kel genom­men (Abb. 2a u. b). Auch dies ver­zö­ger­te die Pro­the­sen­ver­sor­gung. Zur Zeit der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung kann der Mus­kel­sta­tus als aus­rei­chend bezeich­net wer­den. Der Bewe­gungs­um­fang ist durch die beglei­ten­de phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung gut. Eine Stumpf­fle­xi­on von 10 Grad und eine Stumpf­ad­duk­ti­on von 6 Grad sind ana­to­misch vor­ge­ge­ben und wur­den pro­the­tisch umgesetzt.

Pro­the­sen­ver­sor­gung

Eine Inte­rims­pro­the­se wur­de erst­ma­lig zwei­ein­halb Mona­te nach der Ampu­ta­ti­on ange­passt. Die unge­wöhn­li­che Ver­zö­ge­rung war not­wen­dig, um die Ver­sor­gung des erhal­te­nen Bei­nes mit exter­nem Fixa­teur nicht zu beein­träch­ti­gen. Nach erfolg­rei­chem Test wur­de der Inte­rims­schaft in ana­to­mi­scher Form mit Sili­kon-Liner gefer­tigt. Ein gesperr­tes Knie­ge­lenk und ein Kar­bon­fe­der­fuß in Erwar­tung einer bal­di­gen Umstel­lung auf ein akti­ve­res Knie­ge­lenk ver­voll­stän­dig­ten die Inte­rims­pro­the­se. Die Ver­sor­gung erlaub­te der Pati­en­tin die Wie­der­erlan­gung des siche­ren Ste­hens (das lin­ke Bein eig­net sich nicht als Stand­bein) und schließ­lich die Teil­nah­me an Geh­trai­ning und Phy­sio­the­ra­pie, im Rah­men derer die gesperr­te Knie­si­tua­ti­on abge­schult wer­den konn­te. Im wei­te­ren Ver­sor­gungs­ver­lauf konn­ten die Knie- und Fuß-Pas­s­tei­le ent­spre­chend an das neu gewon­ne­ne Akti­vi­täts­pro­fil ange­passt wer­den. Nach­dem sich das Stumpf­vo­lu­men sta­bi­li­siert hat­te, wur­de schließ­lich auch die defi­ni­ti­ve Pro­the­se mit einem ana­to­mi­schen Schaft ver­ord­net und gefer­tigt. Hier­bei wur­de auf eine Liner-Ver­sor­gung ver­zich­tet, da die Anwen­de­rin jetzt in der Lage war, mit Hil­fe einer Anzieh­tü­te einen Pro­the­sen­schaft anzuziehen.

Die hohen Anfor­de­run­gen an ihre Pro­the­se und die Tat­sa­che, dass die kon­tralate­ra­le Sei­te mit einer Ganz­bein­orthe­se ver­sorgt wer­den soll­te, zeig­ten die Gren­zen des ver­wen­de­ten Schaft­sys­tems auf. Eine maxi­ma­le Bewe­gungs­frei­heit ist im Sin­ne der Stand- und Gang­si­cher­heit wün­schens­wert. Eben­so besteht die Gefahr, dass der obe­re Schaftrand nicht mit einer kom­for­ta­blen Anpas­sung der Orthe­se in Ein­klang zu brin­gen ist.

Die fach­ärzt­li­che Ver­ord­nung einer was­ser­fes­ten Pro­the­se eröff­ne­te die Gele­gen­heit, ein alter­na­ti­ves Schaft­de­sign zu tes­ten. Der Abdruck wur­de nach Gips­ab­druck erstellt (Abb. 3) und nach den Wirk­prin­zi­pi­en des MWK-Schaft­sys­tems model­liert. Die was­ser­fes­te Pro­the­se wur­de also mit einem MWK-Bade­schaft aus­ge­stat­tet, wel­cher von der Pati­en­tin schnell als die bevor­zug­te Lösung ange­nom­men wur­de. Schon wäh­rend der Anpro­be­pha­se war eine deut­li­che Kom­fort­stei­ge­rung für die Anwen­de­rin zu spü­ren (Abb. 4a–c). Aus bereits gesam­mel­ten Erfah­run­gen von Ver­sor­gun­gen mit dem Mil­wau­kee-TF-Schaft war nicht davon aus­zu­ge­hen, dass die Anwen­de­rin die knö­cher­ne Ver­blo­ckung aus ihrem Defi­ni­tiv­schaft ver­mis­sen wür­de. Der deut­li­che Zuge­winn an Hüft­be­we­gungs­frei­heit wird von der Pati­en­tin als größ­ter Vor­teil gese­hen, gefolgt von Bet­tungs­kom­fort und dem ange­neh­men und natür­li­che­ren Sit­zen, da das Becken voll­kom­men frei von drü­cken­den und hebeln­den Schaft­rän­dern ist. Die­ses bestä­tig­te sie sofort nach Erhalt des defi­ni­ti­ven MWK-Bade­schaf­tes (Abb. 5a u. b). Das obe­re Drit­tel der Schaft­ein­tritts­ebe­ne wur­de spe­zi­ell beschich­tet, sodass die Haf­tung der Ober­flä­che redu­ziert wird. Die rest­li­chen zwei Drit­tel der Schaft­ober­flä­che besit­zen genug Haf­tung zur opti­ma­len Ansteue­rung und Kon­trol­le der Pro­the­se, die auch dem gewünsch­ten Bewe­gungs­aus­maß im Was­ser kei­nen Abbruch tut.

Basie­rend auf die­sen Befun­den und dem aus­drück­li­chen Wunsch der Pati­en­tin wur­de ent­schie­den, auch die All­tags­pro­the­se mit einem Mil­wau­kee-Schaft aus­zu­rüs­ten. Die inner­halb des Ver­sor­gungs­pro­to­kolls durch­ge­führ­te Mobi­li­täts­be­wer­tung zeig­te eine Kom­fort­stei­ge­rung von 7 auf 9 Punk­te auf der 11-Punk­te-Ska­la des Prost­he­tic Socket Fit Com­fort Score 6 und einen Mobi­li­täts­zu­ge­winn von 5 T‑S­core-Punk­ten (von 42.1 auf 47.1) auf der PLUS-M-Ska­la 7. Letz­te­res bedeu­tet, dass ihr Mobi­li­täts­grad vor­her nahe dem unte­ren Fünf­tel (21,5 %) aller ver­gleich­ba­ren Pati­en­ten lag (ohne Berück­sich­ti­gung der geschä­dig­ten kon­tralate­ra­len Sei­te) und sich nach der Ver­sor­gung deut­lich Rich­tung mitt­le­res Fünf­tel (38,5 %) ver­bes­sert hatte.

Schluss­fol­ge­rung

Die Befürch­tung mag bestehen, dass vie­le der unkon­ven­tio­nel­len Schaft­kon­zep­te, die in den letz­ten Jah­ren im Bereich der Ober­schen­kel­pro­the­tik vor­ge­stellt wur­den 8 9, nur für einen begrenz­ten Pati­en­ten­kreis in Fra­ge kom­men. Im hier beschrie­be­nen Fall war es mög­lich, die Ver­sor­gung mit einem sol­chen Schaft rela­tiv pro­blem­los zu tes­ten, mit dem Ergeb­nis, dass der hier ver­schrie­be­ne MWK-Schaft tat­säch­lich eine Ver­sor­gungs­ver­bes­se­rung dar­stellt. Obwohl die Pati­en­tin sich anfangs nicht als die idea­le Kan­di­da­tin für eine unkon­ven­tio­nel­le Ver­sor­gung prä­sen­tier­te, lässt sich im Rück­blick fest­stel­len, dass wahr­schein­lich selbst eine noch zei­ti­ge­re Umstel­lung auf den Mil­wau­kee-TF-Schaft ange­bracht gewe­sen wäre.

Der Autor:
Hans-Magnus Holz­fuß
Gesund­heits­zen­trum Greifs­wald GmbH
Fleisch­mann­str. 6
17489 Greifs­wald
h.holzfuss@gesundheitszentrum-greifswald.de

Zita­ti­on
Holz­fuß H.-M. Mil­wau­kee-TF-Schaft als Zweit­ver­sor­gung nach trau­ma­ti­scher Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (11): 42–45[/dropshadowbo
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  9. Alley RD, et al. Prost­he­tic sockets sta­bi­li­zed by alter­na­ting are­as of tis­sue com­pres­si­on and release. J Reha­bil Res Dev, 2011; 48 (6): 679–696
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