Ver­sor­gungs­syn­er­gien zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­nik und Orthopädie-Schuhtechnik

G. Kandel
Ein breites Produktportfolio aus Orthopädie-Technik und Orthopädie-Schuhtechnik ist eine geeignete Basis für die Einhaltung eines indikationsgerechten Therapieplans. Bei der modernen Hilfsmittelbetreuung von Kindern ist ein interdisziplinärer Erfahrungsaustausch nicht nur sinnvoll, sondern zwingend notwendig, um ein optimales Versorgungsergebnis zu erzielen. Diese Kooperation sollte nicht nur zwischen Ärzten, Therapeuten und Technikern stattfinden, sondern auch unter allen Beteiligten innerhalb der einzelnen Berufsgruppen. Orthopädie-Technik und Orthopädie-Schuhtechnik sind dabei zwei Professionen, die häufig ähnliche Wege beschreiten. Die Übergänge der fachlichen Zuordnung vieler Produkte sind inzwischen fließend, sowohl Materialien als auch Produktionstechniken gleichen sich immer mehr an. Eine Kombination der Herstellungsabläufe kann ebenso hilfreich wie kosteneffizient sein. Beide Bereiche können dabei viel voneinander lernen und die Erfahrungen zum Wohle der kleinen Patienten positiv umsetzen.

Ein­lei­tung

Die Inhal­te die­ses Arti­kels basie­ren auf der Erfah­rung aus über 26 Jah­ren Ver­sor­gungs­all­tag in der Kin­der­or­tho­pä­die. In die­ser Zeit hat sich vie­les ver­än­dert – nicht nur beim Ver­sor­gungs­ver­ständ­nis, son­dern auch in der Zusam­men­ar­beit der betei­lig­ten Pro­fes­sio­nen. Der Ver­fas­ser ist bereits seit sei­ner Aus­bil­dung in einen brei­ten fach­li­chen Aus­tausch zwi­schen Ärz­ten, The­ra­peu­ten und Tech­ni­kern ein­ge­bun­den. Eine inter­dis­zi­pli­nä­re Ver­sor­gungs­pla­nung war daher von Anfang an das Fun­da­ment jeg­li­cher Pati­en­ten­be­trach­tung (Abb. 1).

Inter­dis­zi­pli­nä­re Ver­sor­gung im Team

Das Kon­zept der inter­dis­zi­pli­nä­ren Hilfs­mit­tel­sprech­stun­den ist inzwi­schen zum bewähr­ten Stan­dard in Sozi­al­päd­ia­tri­schen Zen­tren oder Kli­ni­ken mit Hilfs­mit­tel­schwer­punk­ten gewor­den. Dabei begeg­nen sich alle Betei­lig­ten auf Augen­hö­he und las­sen die fach­spe­zi­fi­schen Belan­ge in die Kon­zep­ti­on ein­flie­ßen. Ver­sor­gun­gen auf die­se Art zu kon­zi­pie­ren bedeu­tet zwar anfangs mehr Arbeit durch die not­wen­di­gen Abstim­mun­gen – im zwei­ten Schritt führt es aber zu einem deut­lich ver­ein­fach­ten Ver­sor­gungs­ab­lauf sowie zu einer ver­bes­ser­ten Nach­hal­tig­keit durch gegen­sei­ti­ge Erfolgskontrolle.

Ein sol­ches Team ver­mag die Aus­lö­ser für die zumeist kom­ple­xen Fehl­hal­tun­gen aus ver­schie­de­nen Per­spek­ti­ven zu beur­tei­len. Der fach­li­che Aus­tausch fin­det im Bei­sein der Eltern und Pati­en­ten statt, sodass die­se die Hin­ter­grün­de der Ent­schei­dun­gen bes­ser nach­voll­zie­hen kön­nen. Das erhöht nicht nur die Com­pli­an­ce, son­dern führt auch dazu, dass bereits im Vor­feld mög­li­che Pro­ble­me auf­fal­len und so teu­re Fehl­ver­sor­gun­gen ver­mie­den wer­den können.

Team­work bedeu­tet dar­über hin­aus, genaue Abspra­chen zu tref­fen, wer zu wel­chem Zeit­punkt wel­che Auf­ga­ben über­nimmt. Beim Errei­chen eines Zwi­schen­ziels ergibt sich eine neue Sta­tus­si­tua­ti­on, und der Kreis­lauf beginnt erneut (Abb. 2).

Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­die- Tech­ni­kern und Orthopädie-Schuhtechnikern

Die Team­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­ni­kern und Ortho­pä­die-Schuh­tech­ni­kern unter­liegt beson­de­ren Her­aus­for­de­run­gen. Zwar sind die Zei­ten über­wun­den, in denen der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker bei der Sta­tus­er­he­bung nur die gro­ßen Achs­fehl­stel­lun­gen (Sprung­ge­len­ke, Knie, Hüf­te, Rumpf) in den Blick nahm, wäh­rend der Ortho­pä­die-Schuh­tech­ni­ker sich auf den Bereich bis zum Knie beschränkte.

Den­noch kann es wei­ter­hin zu Inter­es­sen­kon­flik­ten zwi­schen den Pro­fes­sio­nen kom­men. Um die­se zu umge­hen, soll­te das Pro­dukt­port­fo­lio des bera­ten­den Tech­ni­kers (unab­hän­gig von der Pro­fes­si­on) weit­rei­chend sein. Betrach­tet man die Ent­wick­lung der letz­ten 20 Jah­re, so stellt man fest, dass die Über­gän­ge bei der fach­li­chen Zuord­nung vie­ler Pro­duk­te inzwi­schen ohne­hin flie­ßend sind – sowohl Mate­ria­li­en als auch Pro­duk­ti­ons­tech­ni­ken glei­chen sich immer mehr an. Ortho­pä­die-Tech­nik und Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik beschrei­ten dabei häu­fig ähn­li­che Wege.

Fra­gen wie die fol­gen­den sind geeig­net, eine inter­dis­zi­pli­nä­re Sicht­wei­se zwi­schen OT und OST zu forcieren:

  • Wel­che Fähig­kei­ten muss der jewei­li­ge Tech­ni­ker haben, um eine adäqua­te Sta­tus­er­he­bung durchzuführen?
  • Ist es zwin­gend not­wen­dig, dass er das betref­fen­de Hilfs­mit­tel selbst von A bis Z pro­du­zie­ren kann?
  • Wel­che Rol­le spielt eine fun­dier­te Kennt­nis der funk­tio­nel­len Wir­kun­gen gegen­über den zur Her­stel­lung not­wen­di­gen Fertigkeiten?
  • Wie stellt man bei­spiels­wei­se fest, ob der zur Zeit genutz­te Rol­la­tor in Kom­bi­na­ti­on mit dem orthe­ti­schen Hilfs­mit­tel noch funk­tio­niert und ob die Brei­te des Rol­li-Fuß­bret­tes noch ausreicht?
  • Wie kann eine Bein­län­gen­dif­fe­renz aus­ge­gli­chen wer­den (teils im Schuh, teils im Stehständer)?
  • Wer legt fest, ob der Schuh­tech­ni­ker sei­ne Leis­ten nicht auch als Gips­mo­dell erstel­len darf, um dar­über eine DAFO („Dyna­mic Ankle Foot Ortho­sis”) in PP-Tech­nik zu pro­du­zie­ren? Oder ob der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker nicht auch eine adäqua­te Dia­be­tes­bet­tung bau­en kann?

Kurz­um: Wo endet die Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik und wo beginnt die Ortho­pä­die-Tech­nik? Eine Kom­bi­na­ti­on ver­schie­de­ner Her­stel­lungs­ab­läu­fe kann eben­so hilf­reich wie kos­ten­ef­fi­zi­ent sein. Bei­de Berei­che kön­nen dabei von­ein­an­der pro­fi­tie­ren und die Erfah­run­gen im Sin­ne der klei­nen Pati­en­ten posi­tiv umsetzen.

Damit die­ses Ziel erreicht wer­den kann, bedarf es einer Kom­bi­na­ti­on der ein­zel­nen Berufs­spar­ten inner­halb eines Betriebs. Hier­durch ergibt sich die Mög­lich­keit, von vorn­her­ein fach­über­grei­fend zu bera­ten. Lei­tend für die Fest­le­gung des Hilfs­mit­tels ist nun allei­ne die funk­tio­nel­le Anfor­de­rung des klei­nen Pati­en­ten. Bei allen Anfor­de­run­gen bezüg­lich Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe, Schmerz­re­duk­ti­on, Gangstre­cken­ver­län­ge­rung etc. steht eines im Vor­der­grund: die Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät unse­rer gehan­di­cap­ten Mitmenschen.

Eige­ne Erfahrungen

Im Betrieb des Ver­fas­sers wird tra­di­tio­nell eine enge Zusam­men­ar­beit zwi­schen den ein­zel­nen Pro­fes­sio­nen gepflegt. Team­ar­beit bedeu­tet dabei, dass jeder sei­ne Stär­ken aus­spie­len und gleich­zei­tig von den Fähig­kei­ten sei­nes Kol­le­gen pro­fi­tie­ren kann, und zwar unab­hän­gig vom Ausbildungsberuf.

Um auch die Wege zu ver­kür­zen und die Pro­duk­ti­ons­ab­läu­fe ein­fa­cher zu koor­di­nie­ren, wur­de schließ­lich eine gemein­schaft­li­che Päd­ia­trie-Werk­statt ein­ge­rich­tet, in der alle Kol­le­gen in engem Kon­takt zum Außen­dienst geeig­ne­te Hilfs­mit­tel für die klei­nen Pati­en­ten her­stel­len. Dadurch kann den kom­ple­xen Anfor­de­run­gen und Beson­der­hei­ten die­ser Kli­en­tel Sor­ge getra­gen wer­den. Mit die­ser Vor­ge­hens­wei­se wur­de erreicht, dass die Feh­ler­quo­te trotz durch­schnitt­lich etwa 4.500 Fäl­len pro Jahr auf unter 3 % her­ab­ge­setzt wer­den konnte.

Wor­auf ist das zurückzuführen?

Die Kol­le­gen der OST haben natur­ge­mäß einen grö­ße­ren Erfah­rungs­schatz bei der Kor­rek­tur der Füße und in der Her­stel­lung von Leis­ten, zudem in der Ver­ar­bei­tung von Leder und der Fer­ti­gung von Innen­schuh­schäf­ten. Sie sind inso­fern ers­te Anlauf­stel­le bei allem, was Ver­sor­gun­gen mit Fuß­ein­schluss betrifft. Die Pro­duk­ti­on von gegos­se­nen, gezo­ge­nen und offen lami­nier­ten Hilfs­mit­teln sowie die Ver­ar­bei­tung von Gelenk­schie­nen wird hin­ge­gen haupt­säch­lich von Kol­le­gen der OT abge­wi­ckelt. Je nach­dem, wel­che Anfor­de­run­gen an das End­pro­dukt gestellt wer­den, wird es in unter­schied­li­che Pro­duk­ti­ons­schie­nen gelei­tet. Erfah­run­gen bzgl. Pro­duk­ti­ons­ab­läu­fen, Mate­ri­al­ver­ar­bei­tung oder Pro­dukt­neue­run­gen wer­den nun auf brei­ter Ebe­ne im gesam­ten Werk­statt­be­reich aus­ge­tauscht. Es kommt zu einem natür­li­chen Mit­ein­an­der mit gegen­sei­ti­ger Akzep­tanz und gegen­sei­ti­gem Respekt.

Der Bereich der sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen dage­gen wird im Betrieb des Ver­fas­sers viel­fach von Phy­sio­the­ra­peu­ten betreut, die den Kun­den zusätz­lich zur Ein­la­gen­ver­sor­gung Tipps zur Akti­vie­rung der insuf­fi­zi­en­ten Mus­ku­la­tur ver­mit­teln. Häu­fig lässt sich durch die Bear­bei­tung der Schuh­soh­len eine zusätz­li­che Gang­bild­ver­bes­se­rung errei­chen. Dyna­misch sta­bi­li­sie­ren­de Rumpf­orthe­sen oder Soft­braces haben über ihre tonus­be­ein­flus­sen­den Eigen­schaf­ten eben­so Aus­wir­kun­gen auf die gesam­te Kör­per­sta­tik wie z. B. Handorthesen.

Fall­bei­spiel 1

Für das nach­fol­gen­de Bei­spiel einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Ver­sor­gung wur­den in einer Fach­grup­pe aus zwei Tech­ni­kern, zwei Phy­sio­the­ra­peu­ten, einem Arzt, den Eltern und unter Mit­hil­fe eines sehr pfif­fi­gen und hoch­mo­ti­vier­ten Pati­en­ten ver­schie­de­ne Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten dis­ku­tiert. Jan hat eine bila­te­ra­le spas­ti­sche Cere­bral­pa­re­se, GMFCS Level 3, Gang­typ 5 nach Ams­ter­dam Gait Clas­si­fi­ca­ti­on, und wird seit sei­nem zwei­ten Lebens­jahr mit unter­schied­li­chen Hilfs­mit­teln betreut.

Jan wur­de im Rah­men der Gali­leo-The­ra­pie betreut und par­al­lel als Demo­pa­ti­ent bei einem der Gehen-Ver­ste­hen-Kur­se im Betrieb des Ver­fas­sers vor­ge­stellt. In die­sem Zusam­men­hang wur­de die vor­han­de­ne Maß­schuh­ver­sor­gung in Fra­ge gestellt: Die Schu­he hat­ten ein zu hohes Gewicht; eine unter­stüt­zen­de Wir­kung zur Stre­ckung der Knie konn­te über die vor­han­de­ne Ver­sor­gung nicht erreicht wer­den, sodass Jan wei­ter­hin im Kau­er­gang lief. Lan­ge Stre­cken leg­te er mit dem Roll­stuhl zurück, nur Kurz­stre­cken und Trans­fers schaff­te er ohne Unter­stüt­zung, ansons­ten nutz­te er Unter­arm­geh­stüt­zen. Jans Wunsch war es, im Schul­be­reich und in der Frei­zeit län­ge­re Gangstre­cken zurück­le­gen zu kön­nen. Die ärzt­li­che Anfor­de­rung beinhal­te­te die kom­pro­miss­freie Kor­rek­tur der Knickfußfehlstellung.

Nach der Gang­ana­ly­se bestand der Ansatz dar­in, Jan mit dyna­mi­schen Unter­schen­kel­orthe­sen mit tibia­ler Anla­ge in eine ver­bes­ser­te Auf­rich­tungs­po­si­ti­on zu brin­gen. Hier­durch wür­de er bio­me­cha­nisch den Kraft­auf­wand des Qua­dri­zeps ver­rin­gern kön­nen, um dadurch schließ­lich län­ge­re Geh­stre­cken zu bewältigen.

Ers­te Tests mit Toe-off-Orthe­sen waren viel­ver­spre­chend. Der „Initi­al Con­ta­ct” wech­sel­te von „Foot Flat” auf „Heel”-Kontakt, die Knie­stre­ckung in „Ter­mi­nal Stance” wur­de um ca. 10° ver­bes­sert. Aller­dings war eine Kor­rek­tur der mas­si­ven Knick­fuß­po­si­ti­on mit den Toe-off-Orthe­sen nicht mög­lich. Daher stan­den die Ver­sor­gungs­tech­ni­ken Spring-Orthe­se und Neu­ro-Swing-Orthe­se zur Aus­wahl. Auf­grund der Varia­bi­li­tät der OSG-Ein­stel­lung wur­de Vari­an­te 2 gewählt und die Ver­sor­gung ent­spre­chend durch­ge­führt. Jan wur­de im Anschluss inten­siv the­ra­peu­tisch betreut. Er erhielt Gang­the­ra­pie in der Schu­le und konn­te par­al­lel auf dem Gali­leo sei­ne Mus­kel­kraft verbessern.

Trotz hoher Moti­va­ti­on sei­ner­seits ist es lei­der nicht gelun­gen, die not­wen­di­ge Gang­si­cher­heit zu errei­chen: Die ver­bes­ser­te Knie­stre­ckung führ­te zu Aus­gleichs­be­we­gun­gen im Ober­kör­per, die einen ver­stärk­ten Ein­satz der Unter­arm­geh­stüt­zen erfor­der­lich mach­ten. Dies wie­der­um führ­te dazu, dass Jan sei­ne Hän­de für All­tags­si­tua­tio­nen nicht mehr frei hat­te, sodass nach acht Mona­ten Trai­ning in Abstim­mung mit dem gesam­ten Ver­sor­gungs­team von einer wachs­tums­be­ding­ten Neu­ver­sor­gung Abstand genom­men wur­de. Jan hat nun Leicht­ge­wichts­maß­schu­he – mit dem Nach­teil, dass die Soh­le alle zwei Mona­te erneu­ert wer­den muss.

Fall­bei­spiel 2

Bei die­sem Fall­bei­spiel steht die Pro­duk­ti­ons­ko­or­di­na­ti­on im Vor­der­grund. Bene­dict hat eine uni­la­te­ra­le spas­ti­sche Cere­bral­pa­re­se links. Er wur­de wie folgt ver­sorgt: Zur Ver­bes­se­rung der Fuß­he­bung sowie Kraft­ge­ne­rie­rung im „Ter­mi­nal Stance” erhielt er eine Kid­die-Gait-Orthe­se links. Der Knick­fuß weist inzwi­schen eine dezen­te Spitz­fuß­ten­denz auf, sodass die inte­grier­te Ein­la­gen­ver­sor­gung gegen eine kom­bi­nier­te Ver­sor­gung von Kid­die Gait mit einer DAFO aus­ge­tauscht wur­de. Die Gegen­sei­te wur­de über eine Son­de­r­ein­la­ge mit pro­prio­zep­ti­ver Wir­kung ver­sorgt. Dies erfolg­te in Kom­bi­na­ti­on mit einem Paar Orthe­sen­schu­he als Unpaar, das heißt in unter­schied­li­cher Schuh­wei­te und ‑grö­ße sowie mit einem Ver­kür­zungs­aus­gleich links von 1 cm an Soh­le und Absatz. Zur Redres­si­on trägt Bene­dict nachts eine Unterschenkellagerungsorthese.

Nor­ma­ler­wei­se wür­de sich der Pro­duk­ti­ons­ab­lauf wie folgt gestal­ten: Der ortho­pä­die­tech­ni­sche Betrieb fer­tigt Kid­die Gait und DAFO, Pro­duk­ti­ons­zeit ca. 14 Tage. Nach­dem die Orthe­sen­ver­sor­gung gelie­fert wur­de, fer­tigt der ortho­pä­die­schuh­tech­ni­sche Betrieb die Son­de­r­ein­la­ge und tätigt die Schuh­be­stel­lung, Dau­er hier­für ca. 7 Tage. Anschlie­ßend erfolgt die Schuh­zu­rich­tung (noch­mals ca. 2 Tage). Even­tu­el­le Stel­lungs­än­de­run­gen an der Kid­die-Gait-Orthe­se müs­sen dann wie­der vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker durch­ge­führt wer­den. Der Zeit­auf­wand für den Kun­den durch zusätz­li­che Ter­mi­ne ist erheb­lich. Außer­dem muss er zwi­schen den bei­den Betrie­ben pendeln.

In der „Kom­bi­werk­statt” hin­ge­gen ver­läuft alles Hand in Hand: Die Schuh­be­stel­lung erfolgt unmit­tel­bar bei der Auf­trags­an­nah­me. Direkt nach der kom­bi­nier­ten Anpro­be wird die Schuh­zu­rich­tung durch­ge­führt. Die Pro­duk­ti­on läuft par­al­lel, und inner­halb von 14 Tagen ist alles fer­tig. Zeit­ge­winn für den Pati­en­ten: 9 Tage oder 40 %, zuzüg­lich der Erspar­nis durch ver­rin­ger­te Wegezeit.

Fazit

Inter­dis­zi­pli­nä­re Team­ar­beit ist eine wich­ti­ge Vor­aus­set­zung für eine umfas­sen­de und ganz­heit­li­che Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung, die sich an den Bedürf­nis­sen der Pati­en­ten ori­en­tiert. Dabei geht es nicht nur um neue Mate­ria­li­en oder Pro­duk­ti­ons­tech­ni­ken, son­dern um eine ganz­heit­li­che Ver­sor­gung im Sin­ne des Kin­des. Das Zusam­men­rü­cken der Berufs­grup­pen Ortho­pä­die-Tech­nik und Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik ist somit als gro­ßer Zuge­winn nicht nur inner­halb der Leis­tungs­er­brin­ger, son­dern vor allem für die Pati­en­ten zu betrach­ten. Wir haben in den letz­ten Jah­ren viel von­ein­an­der gelernt und soll­ten damit nicht aufhören.

Der Autor:
Gun­nar Kandel
Ortho­pä­die-Schuh­tech­ni­ker
Iltis­weg 1–3
D‑53842 Trois­dorf
gunnar.kandel@rahm.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Kan­del G. Ver­sor­gungs­syn­er­gien zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­nik und Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (2): 56–58

 

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