Der Wahr­neh­mung auf der Spur

Im Anschluss an die Jahreshauptversammlung 2022 lud der Verein zur Qualitätssicherung in der Armprothetik (VQSA) auf Einladung des 1. Vorsitzenden Michael Schäfer am 12. November im Hotel Forsthaus in Fürth zum fachlichen „Dialog“ mit der Überschrift „Wahrnehmung“ ein.

Ers­ter Red­ner war Dr. Fran­ces­co Petri­ni. Der Mit­be­grün­der der Schwei­zer Neu­ro­pro­the­tik-Fir­ma Sen­sars stell­te die Arbei­ten zum sen­so­ri­schen Feed­back mit­tels selek­ti­ver Ner­ven­sti­mu­la­ti­on vor. Dadurch, dass aktu­el­le Pro­the­sen kein direk­tes Feed­back bie­ten, haben Patient:innen von Arm­pro­the­sen kei­ne Griff­kraft­kon­trol­le und bei Bein­pro­the­sen eine redu­zier­te Balan­ce und Kon­trol­le. Die mal­adap­ti­ve, sprich schlecht ange­pass­te Reor­ga­ni­sa­ti­on des Gehirns durch eine feh­len­de sen­so­ri­sche Rück­mel­dung mün­de laut Petri­ni zudem häu­fig in Phan­tom­schmer­zen. Das von ihm vor­ge­stell­te „Sensy“-System stel­le das sen­so­ri­sche Feed­back wie­der her, indem haar­fei­ne Dräh­te sehr selek­tiv in die Ner­ven­strän­ge am Ampu­ta­ti­ons­stumpf implan­tiert wer­den. Die­se dien­ten dabei aber nicht nur einer Sti­mu­la­ti­on auf Basis von zusätz­li­cher Druck- und Lage­sen­so­rik in einer Pro­the­se, son­dern sei­en auch in der Lage effe­ren­te ­Signa­le zu erfas­sen, um die­se als zusätz­li­che Infor­ma­ti­on an die Pro­the­se zurück­zu­lei­ten. Es han­delt sich dabei um ein bidi­rek­tio­na­les Sys­tem. Das Sys­tem fin­det neben der funk­tio­nel­len Inte­gra­ti­on in Pro­the­sen auch in der The­ra­pie von neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen Anwen­dung. Auch bei einer rein the­ra­peu­ti­schen Anwen­dung von zehn Minu­ten täg­lich sei nach Aus­sa­ge des Ent­wick­lers bei allen der bis­her sie­ben Proband:innen bereits nach einem Monat eine erheb­li­che Redu­zie­rung von mehr als 50 Pro­zent der Phan­tom­schmerz­in­ten­si­tät zu verzeichnen.

Anzei­ge

Dr. Petri­ni führ­te dazu wei­ter aus, dass die Nut­zung des Sys­tems in den genan­nen Fäl­len bereits zwei bis fünf Tage nach der etwa ein­stün­di­gen Ope­ra­ti­on erfol­gen konn­te, wobei die vol­le Sen­si­bi­li­tät nach ca. vier bis sechs Wochen nach der OP erreicht wor­den sei. Bei Patient:innen mit Anwen­dung an der unte­ren Extre­mi­tät habe das Stu­di­en­pro­to­koll sowohl eine erheb­li­che Ver­bes­se­rung der Geschwin­dig­keit mit sen­so­ri­schem Input als auch einen redu­zier­ten Ener­gie­ver­brauch erge­ben. Patient:innen mit Anwen­dung an der obe­ren Extre­mi­tät konn­ten in einem „Box-and-Blocks“-Test, bei dem die Test­ob­jek­te zusätz­lich Schwel­len­wer­te für die Griff­kraft erfass­ten, eine höhe­re Per­for­mance erzie­len, auch wenn sie allein auf die sen­si­ble Rück­mel­dung der Greif­kom­po­nen­te über eine in die Pro­the­se inte­grier­te Druck­sen­so­rik ange­wie­sen waren. Das Pati­en­ten­feed­back war nach Anga­ben des VQSA-Refe­ren­ten durch­weg posi­tiv, zumal der sub­jek­ti­ve Phan­tom­schmerz auch ohne rei­ne The­ra­pie­ein­hei­ten und bereits bei all­täg­li­cher Nut­zung der Pro­the­sen mit sen­si­bler Rück­mel­dung erheb­lich redu­ziert gewe­sen sei. So blie­be mehr Raum für Kon­zen­tra­ti­on auf ande­re Tätig­kei­ten. Dr. Petri­ni stell­te ein markt­rei­fes Pro­dukt ab etwa 2026 in Aus­sicht, das im Gegen­satz zur der­zei­ti­gen Sti­mu­la­ti­on über trans­cu­ta­ne, also sozu­sa­gen durch die Haut geführ­te Kabel künf­tig induk­tiv arbei­ten sol­le. Neben den schon heu­ti­gen Sze­na­ri­en der Schmerz­the­ra­pie für unter­schied­li­che Ursa­chen, z. B. nach Ampu­ta­ti­on, kan­ze­ro­ge­nen Ner­ven­schä­di­gun­gen oder idio­pa­thi­sche Schmer­zen sei­en künf­ti­ge Nut­zungs­sze­na­ri­en, etwa als Brain-Com­pu­ter-Inter­face, zur Pro­the­sen­steue­rung, KI-unter­stütz­te The­ra­pien, Neu­ro­pa­thien oder psy­chi­schen Erkran­kun­gen nicht ausgeschlossen.

Es folg­te ein Vor­trag von Rai­ner Schult­heiß aus der öster­rei­chi­schen Fir­ma Saphen­us. Er berich­te­te von einem nicht­in­va­si­ven Ansatz des Bio­feed­backs. Nach einer Auf­fri­schung der kor­ti­ka­len sen­si­blen Zuord­nung und der kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­on in Zusam­men­hang mit dem Auf­tre­ten von Phan­tom­schmerz nach Her­ta Flor erläu­ter­te Schult­heiß die zel­lu­lä­ren che­mi­schen Mecha­nis­men des peri­phe­ren zel­lu­lä­ren Schmer­zes mit Ver­weis auf die „Gate Con­trol Theo­ry“ von Ronald Melz­ack und Patrick David Wall aus dem Jahr 1965, nach der eine Schmerz­re­duk­ti­on bereits durch Sti­mu­la­ti­on nicht schmer­zen­der Berei­che erzielt wird. Ins­be­son­de­re die Neu­ro­ne der Tie­fen­wahr­neh­mung, so der Refe­rent, könn­ten dem­nach eine hem­men­de Wir­kung auf die Syn­ap­sen der schmerz­lei­ten­den Fasern haben. Vibra­ti­on habe sich vor Elek­tro­sti­mu­la­ti­on oder Dru­ck­ele­men­ten als das zuver­läs­sigs­te Feed­back­si­gnal erwie­sen, um ent­spre­chen­de Rei­ze zu gene­rie­ren. Patient:innen mit einer geziel­ten sen­so­ri­schen Rein­ner­va­ti­on wür­den zwei­fel­los am meis­ten von einem geziel­ten Feed­back pro­fi­tie­ren, eine phy­sio­lo­gi­sche „Phan­tom­schmerz-Kar­te“ sei aber nicht unüb­lich. Sen­so­ri­sche Äste könn­ten durch­aus spon­tan im Lau­fe der Zeit Haut­area­le errei­chen. Ein ope­ra­ti­ver Ein­griff sei damit gar nicht immer erfor­der­lich und ein ent­spre­chen­des Map­ping im Vor­feld wich­tig, damit eine Tar­ge­ted Sen­so­ry Rein­ner­va­ti­on (TSR) eine phy­sio­lo­gi­sche „Kar­te“ nicht beein­träch­tigt oder über­la­gert. Eine dezi­dier­te TSR-Ope­ra­ti­on sei pri­mär bei star­ken chro­ni­schen Schmer­zen indi­ziert, um die pro­ble­ma­ti­sche Neurom­bil­dung (ana­log zur TMR – Tar­ge­ted Mus­cle Rein­ner­va­ti­on) zu vermeiden.

Rai­ner Schult­heiß stell­te in Fürth das aktu­el­le Feed­back­sys­tem „Sura­lis“ aus dem Hau­se Saphen­us vor. Für die unte­re Extre­mi­tät kön­ne bei den meis­ten Anwender:innen auch ohne TSR auf­grund des Feed­backs eine Ver­bes­se­rung der Sta­bi­li­tät und Kon­trol­le und eine Redu­zie­rung des Schmer­zes erreicht wer­den. Das Feed­back för­de­re zudem das Körper­empfinden. Die zusätz­li­che Sen­si­bi­li­tät ver­bes­se­re die Sicher­heit der Moto­rik und redu­zie­re das Maß erfor­der­li­cher Kon­zen­tra­ti­on auf die Bewe­gung. Abschlie­ßend gab Schult­heiß einen Ein­blick in das aktu­el­le Pro­jekt eines sen­so­ri­schen Feed­backs für TSR-Patient:innen der obe­ren Extre­mi­tät. Hier sei von Saphen­us geplant, einen Hand­schuh mit Sen­so­ren für unter­schied­li­che Pro­the­sen­hän­de zu ent­wi­ckeln, der den Druck der Fin­ger­kup­pen an Vibra­ti­ons­ele­men­te im Schaft wei­ter­lei­tet und mög­li­cher­wei­se auch ande­re Infor­ma­tio­nen über Tem­pe­ra­tur oder Feuch­tig­keit abbil­den könne.

Dr. Alex­an­der Gar­det­to, Lei­ter des Zen­trums für bio­ni­sche Pro­the­sen in Chir­ur­gi­schen Zen­trum Brixsa­na und Chief Medi­cal Offi­cer bei Saphen­us Medi­cal Tech­no­lo­gy, führ­te ein kur­zes Inter­view mit sei­nem Fir­men­kol­le­gen Chris­ti­an Bou­da über die Mei­len­stei­ne auf dem Feld der TSR von den Anfän­gen 2016 bis heu­te. Anschlie­ßend stell­te Dr. Gar­det­to den ope­ra­ti­ven Ver­lauf einer TSR vor. Nach­dem nach den ers­ten TMR-Ope­ra­tio­nen auf­fiel, dass die­se auch sen­si­ble Effek­te hät­ten, wur­de 2015 die ers­te TSR-Ope­ra­ti­on umge­setzt. Bereits bei den ers­ten Ope­ra­tio­nen wur­de deut­lich, dass es schon kurz nach dem Ein­griff zu einer erheb­li­chen Redu­zie­rung von Schmerz und der erfor­der­li­chen Medi­ka­ti­on kam. Inzwi­schen sind ca. 30 Ein­grif­fe erfolgt. Zur Behand­lung und Vor­beu­gung the­ra­pie­re­sis­ten­ter Phan­tom­schmer­zen wer­den die sen­si­blen Ner­ven­äs­te der Ner­vi Ulnaris, Medi­a­nus und Cuta­neus Ante­bra­chii mikro­chir­ur­gisch gezielt für die Rein­ner­va­ti­on genutzt. Stoß­wel­len- und TENS-The­ra­pie för­dern das Nervenwachstum.

Nach­dem das Gefühl zurück­kehrt, kann die The­ra­pie mit einer myo­elek­tri­schen Pro­the­se mit einem Feed­back­sys­tem begin­nen. Dies stel­le in die­ser Kom­bi­na­ti­on auch den größ­ten Nut­zen für die Patient:innen dar. Bei allen bis­he­ri­gen Patient:innen war laut Gar­det­to die Rein­ner­va­ti­on lang­fris­tig erfolg­reich. Inter­es­sant dabei sei, dass auch Tem­pe­ra­tur­emp­fin­dun­gen her­ge­stellt wur­den. Der Phan­tom­schmerz wur­de erfolg­reich redu­ziert und die Sen­si­bi­li­tät in den meis­ten Fäl­len wei­test­ge­hend her­ge­stellt. Gar­det­to räum­te aber auch ein, dass trotz der posi­ti­ven Erfah­run­gen Kom­pli­ka­tio­nen nicht immer aus­ge­schlos­sen sei­en und es in einem Fall erfor­der­lich war, einem Neurom durch eine Rege­ne­ra­ti­ve Peri­pheral Ner­ve Inter­face (RPNI)-Prozedur mit einer dener­vier­ten Mus­kel­plas­tik zu begeg­nen, um abschlie­ßend ein zufrie­den­stel­len­des Ergeb­nis erzie­len zu können.

Zwi­schen Refe­ren­ten und Teilnehmer:innen des VQSA-Dia­logs erga­ben sich im Ver­lauf der Ver­an­stal­tung rege Dis­kus­sio­nen, was alle Betei­lig­te freu­te und die Aus­wahl span­nen­der The­men unterstrich.

Boris Bert­ram und Mer­kur Ali­mus­aj, VQSA e. V.

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