Anspruch für Dia­be­tes­pa­ti­en­ten auf Zweit­mei­nung bei dro­hen­der Fuß­am­pu­ta­ti­on

Gesetzlich krankenversicherte Diabetespatienten haben künftig einen Rechtsanspruch auf eine qualifizierte fachärztliche Zweitmeinung vor einer geplanten Amputation an den unteren Extremitäten. Dies hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e. V. (DGG) begrüßt den Beschluss uneingeschränkt

„Das ist ein wich­ti­ger Mei­len­stein für alle Dia­be­tes­pa­ti­en­ten“, betont DGG-Prä­si­dent Prof. Dr. med. Ditt­mar Böck­ler. „Der G‑BA-Beschluss wird nicht nur Ampu­ta­tio­nen ver­hin­dern, son­dern auch Lebens­qua­li­tät und Über­le­ben sichern.“

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In Deutsch­land sind mehr als sechs Mil­lio­nen Men­schen an Dia­be­tes mel­li­tus erkrankt. Eine gefürch­te­te Fol­ge­er­kran­kung der Stoff­wech­sel­stö­rung sind Fuß­ge­schwü­re,­ aus denen sich häu­fig chro­ni­sche Wun­den ent­wi­ckeln. Jeder vier­te Dia­be­tes­pa­ti­ent ent­wi­ckelt im Lau­fe sei­nes Lebens ein sol­ches dia­be­ti­sches Fuß­syn­drom, des­sen Behand­lung die Hälf­te aller Kran­ken­haus­ta­ge bei Dia­be­tes­pa­ti­en­ten bean­sprucht.
Zugleich ist das dia­be­ti­sche Fuß­syn­drom hier­zu­lan­de die mit Abstand häu­figs­te Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che. „Mit über 40.000 Ampu­ta­tio­nen pro Jahr liegt Deutsch­land seit vie­len Jah­ren lei­der euro­pa­weit im obe­ren Bereich“, erläu­tert Böck­ler. „Durch die kon­se­quen­te Prä­ven­ti­on von Fuß­ge­schwü­ren, die recht­zei­ti­ge Dia­gnos­tik und eine inter­dis­zi­pli­nä­re The­ra­pie von Gefäß­ver­schlüs­sen lie­ßen sich jedoch 60 bis 80 Pro­zent die­ser Ampu­ta­tio­nen ver­mei­den, ins­be­son­de­re Ober­schen­kel- und Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen“, fügt der Ärzt­li­che Direk­tor der Kli­nik für Gefäß­chir­ur­gie und Endo­vasku­lä­re Chir­ur­gie am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Hei­del­berg hin­zu.

Des­halb sei der G‑BA Beschluss weg­wei­send, wonach gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten mit einem dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom vor einer geplan­ten Ampu­ta­ti­on künf­tig ein Anspruch auf eine unab­hän­gi­ge Zweit­mei­nung zusteht. „Um den Ver­lust einer unte­ren Extre­mi­tät zu ver­mei­den, ist es ent­schei­dend, die arte­ri­el­le Durch­blu­tung des betrof­fe­nen Bei­nes zu ver­bes­sern“, erläu­tert Böck­ler. Wie gut dies mit wel­chen Maß­nah­men gelin­gen kann, zeigt eine Unter­su­chung der Gefä­ße, eine Dar­stel­lung mit­tels soge­nann­ter Angio­gra­fie. „Das unge­schrie­be­ne Gesetz lau­tet daher: keine­ Ampu­ta­ti­on ohne vor­he­ri­ge Gefäß­dar­stel­lung“, so der Hei­del­ber­ger Gefä­ß­ex­per­te.

Die Durch­blu­tung des Bei­nes kann mit ver­schie­de­nen Ein­grif­fen ver­bes­sert wer­den – dafür ste­hen Bypass­ope­ra­tio­nen, aber auch kathe­ter­ba­sier­te mini­mal­in­va­si­ve Ver­fah­ren wie die Auf­wei­tung eines ver­schlos­se­nen Gefä­ßes mit­hil­fe eines Bal­lons („Bal­lon­di­la­ta­ti­on“) zur Ver­fü­gung. „Für die Bypass­ope­ra­ti­on lie­gen uns vom Schen­kel bis zum Fuß sehr gute Lang­zeit­er­geb­nis­se vor“, sagt DGG-Exper­te Prof. Dr. med. Ger­hard Rümen­apf. „Die Ver­fah­ren kön­nen dem Pati­en­ten für sich allein, manch­mal in soge­nann­ten Hybri­dein­grif­fen kom­bi­niert über­aus effek­tiv ange­bo­ten wer­den“, fügt der Gefäß­chir­urg und Dia­be­tes­spe­zia­list aus Spey­er hin­zu. Hin­zu kämen fuß­chir­ur­gi­sche Ein­grif­fe sowie plas­tisch-rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen, bei denen Haut ver­pflanzt wird, um Wun­den zu schlie­ßen, die den Kno­chen angrei­fen. „Die­se The­ra­pien soll­ten aber mög­lichst recht­zei­tig ange­wen­det wer­den“, betont Rümen­apf.
Wel­ches Ver­fah­ren am Ende in Fra­ge kommt, muss indi­vi­du­ell für jeden Pati­en­ten anhand des­sen Risi­ko­pro­fils, des­sen Gefäß­dar­stel­lung und Wund­be­funds von einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Behand­lungs­team ent­schie­den wer­den. In einem sol­chen Team soll­ten Gefäß­chir­ur­gen ver­tre­ten sein, aber auch Angio­lo­gen, Radio­lo­gen, Haus­arzt oder Dia­be­to­lo­ge, Ortho­pä­den sowie nicht­ärzt­li­che Assis­tenz­be­ru­fe wie Podo­lo­gen, Fach­pfle­ge für Wund­be­hand­lung, ­ortho­pä­di­sche Schuh­ma­cher­meis­ter bis hin zu Schmerz­the­ra­peu­ten und Psy­cho­lo­gen.

Jeder Ver­lust einer Extre­mi­tät hat nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen nicht nur auf die Lebens­qua­li­tät, son­dern auch auf die Lebens­er­war­tung. So über­lebt nach einer soge­nann­ten Major-Ampu­ta­ti­on, das heißt einer Ent­fer­nung des gan­zen Ober- und Unter­schen­kels, nur ein Vier­tel der Dia­be­tes­pa­ti­en­ten fünf Jah­re; bei der Minor-Ampu­ta­ti­on unter­halb des Knö­chels sind es 80 Pro­zent. „Die Ver­mei­dung von Major-Ampu­ta­tio­nen ist daher obers­tes Gebot in der The­ra­pie des dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms“, so Böck­ler und Rümen­apf.

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