Fehl­ver­hal­ten im Gesundheitswesen

Obwohl im Gesund­heits­we­sen über­wie­gend kor­rekt abge­rech­net wird, haben Abrech­nungs­ma­ni­pu­la­tio­nen nach wie vor beträcht­li­che Aus­wir­kun­gen. In den ver­gan­ge­nen bei­den Jah­ren konn­te die DAK-Gesund­heit Betrugs­schä­den in Höhe von über 17 Mil­lio­nen Euro fest­stel­len. Allein 12,5 Mil­lio­nen Euro wur­den als gesi­cher­te For­de­run­gen zurückgeholt.

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„Nicht hin­ter jeder feh­ler­haf­ten Abrech­nung steckt eine betrü­ge­ri­sche Absicht. Es sind nur eini­ge weni­ge Leis­tungs­er­brin­ger, die durch Kor­rup­ti­ons­ver­su­che auf­fal­len. Die­se jedoch ver­ur­sa­chen jedes Jahr Schä­den in Mil­lio­nen­hö­he“, sagt André Rut­kis, Lei­ter der Stabs­stel­le Revi­si­on und Fehl­ver­hal­tens­be­kämp­fung bei der DAK-Gesund­heit. „Die­se Gel­der feh­len dann für die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung von Ver­si­cher­ten. Des­halb gehen wir im Sin­ne unse­rer Ver­si­cher­ten, aber auch im Sin­ne der gro­ßen Mehr­heit an Leis­tungs­er­brin­gern, die kor­rekt abrech­net, kon­se­quent und mit allen uns zur Ver­fü­gung ste­hen­den Mit­teln gegen jede Form von Abrech­nungs­be­trug vor.“

Ein Fokus lag auf der inten­si­ven Zusam­men­ar­beit mit ande­ren Kran­ken­kas­sen, Straf­ver­fol­gungs­be­hör­den und dem Medi­zi­ni­schen Dienst. Die Kom­ple­xi­tät der Fäl­le nahm zu, was nicht zuletzt auf den stär­ke­ren Aus­tausch von Daten und Infor­ma­tio­nen zurück­zu­füh­ren ist. „Kas­sen­art­über­grei­fen­de Koope­ra­ti­ons­ver­ein­ba­run­gen haben in den ein­zel­nen Bun­des­län­dern zu einer deut­li­chen Inten­si­vie­rung der Zusam­men­ar­beit geführt. In der Fol­ge kön­nen die Fäl­le gemein­sam effi­zi­en­ter und ziel­füh­ren­der zum Abschluss gebracht wer­den“, erklärt Den­nis Zachert, Lei­ter des Fach­be­reichs Fehl­ver­hal­tens­be­kämp­fung bei der DAK-Gesundheit.

Fall­bei­spie­le: Apo­the­ken und Inten­siv­pfle­ge­diens­te im Visier

Wie effek­tiv die Zusam­men­ar­beit funk­tio­nie­ren kann, zei­gen kon­kre­te Fäl­le. In einem der bekann­tes­ten Bei­spie­le wur­de durch einen Hin­weis eines inter­nen Fach­be­reichs das betrü­ge­ri­sche Ver­hal­ten einer Apo­the­ke­rin auf­ge­deckt. Sie nutz­te Blan­ko­re­zep­te und Stem­pel ihres Zahn­arzt-Ehe­man­nes, um das teu­re Medi­ka­ment Stel­a­ra unrecht­mä­ßig abzu­rech­nen. Der Scha­den: rund 520.000 Euro. Nach einer erfolg­rei­chen Straf­an­zei­ge wur­de die Apo­the­ke­rin ver­ur­teilt, der Scha­den voll­stän­dig reguliert.

Auch im Bereich der Inten­siv­pfle­ge kam es zu nen­nens­wer­ten Erfol­gen. Ein Pfle­ge­dienst, der an der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge einer schwer kran­ken Pati­en­tin betei­ligt war, hat­te zu Unrecht Mehr­leis­tun­gen abge­rech­net. Obwohl kei­ne Eins-zu-eins-Ver­sor­gung erbracht wur­de, stell­te der Pfle­ge­dienst hohe Rech­nun­gen. Hier konn­te ein Scha­den von rund 69.000 Euro fest­ge­stellt wer­den. Das Ver­fah­ren gegen den Pfle­ge­dienst­lei­ter führ­te schließ­lich zur Rück­zah­lung von ins­ge­samt 149.000 Euro.

Fehl­ver­hal­ten im Bereich Hilfsmittel

Im aktu­el­le Berichts­zeit­raum 2022/2023 wur­den durch die DAK-Gesund­heit Schä­den in Höhe von 587.579 Euro im Bereich Hilfs­mit­tel fest­ge­stellt. Die­se Scha­dens­sum­me steht hin­ter grö­ße­ren Berei­chen wie der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge (rund 3,5 Mil­lio­nen Euro) und den Arz­nei- und Ver­bands­mit­teln (rund 4,5 Mil­lio­nen Euro).

In vie­len Fäl­len wur­den ent­we­der zu teu­re Hilfs­mit­tel abge­rech­net oder Leis­tun­gen erfasst, die nicht in der ange­ge­be­nen Form erbracht wor­den waren. Durch die inten­si­ve Zusam­men­ar­beit mit Fach­ab­tei­lun­gen und ande­ren Insti­tu­tio­nen konn­te die DAK-Gesund­heit gesi­cher­te For­de­run­gen in Höhe von 460.798 Euro im Bereich Hilfs­mit­tel zurückfordern.

Die DAK-Gesund­heit for­dert in ihrem Bericht eine wei­te­re Spe­zia­li­sie­rung der Straf­ver­fol­gungs­be­hör­den. Die Erfah­run­gen zei­gen, dass beson­ders spe­zia­li­sier­te Ein­hei­ten wie die ­Baye­ri­sche Zen­tral­stel­le zur Bekämp­fung von Betrug und Kor­rup­ti­on im Gesund­heits­we­sen zu signi­fi­kan­ten Erfol­gen beitragen.