Einführung
Die bestmögliche Rehabilitation von an der oberen Extremität Amputierten ist nur durch die individuelle Anpassung der Prothesen mit einer entsprechenden Versorgungsplanung an die spezifischen Bedürfnisse möglich. Dabei müssen die jeweilige Stumpfsituation, die subjektiven Ansprüche sowie das persönliche Umfeld berücksichtigt werden.
Ein perfekter Schaft bildet die Basis für die prothetische Versorgung. Neben der optimalen Passform des Schaftes ist der Einsatz adäquater Materialien (z. B. HTV-Silikonschäfte, ggf. mit partiell integrierten Silikongel-Elementen, oder individuelle Silikonliner) von entscheidender Bedeutung. Der Zuschnitt des Schaftes entscheidet über die Adaption der Prothese am Stumpf, aber auch über die Freiheitsgrade der Bewegung benachbarter Gelenke. Bei myoelektrischen Prothesen ist die Positionierung der Elektroden im Schaft von existenzieller Bedeutung. Alle Prothesenkomponenten und ‑funktionen müssen sicher unter Alltagsbedingungen angesteuert werden können. Selbstverständlich müssen die eingesetzten Komponenten wiederum auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden.
Bei dieser Klientel ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Therapeuten und Technikern unabdingbar. Nur im Team entstehen zeitgemäße Versorgungen, mit denen die Nutzer ihr Potenzial ausschöpfen können. Dies erfordert von allen Beteiligten einen hohen Schulungs- und Fortbildungsaufwand. Orthopädietechnische Betriebe müssen regelmäßig in technisches Know-how investieren, um die weiterentwickelten Versorgungskonzepte umsetzen zu können.
Da die prothetische Versorgung der oberen Extremität in der Regel nur in geringen Stückzahlen anfällt, ist es umso wichtiger, dass der aktuelle Stand der Technik für alle Beteiligten dokumentiert ist. Der „Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität” (im Folgenden nur „Qualitätsstandard” genannt) leistet somit einen wesentlichen Beitrag zur Optimierung des Versorgungsprozesses und zur Verbesserung der prothetischen Versorgung. Durch den systematischen Aufbau entsteht ein übersichtliches Nachschlagewerk, das für die jeweilige Amputationshöhe einen vollständigen Überblick über den aktuellen Stand der Technik und die notwendigen Qualitätssicherungssysteme vermittelt, d. h. einen kompletten Versorgungspfad beschreibt.
Im Folgenden wird aus dem Buch „Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität” (nichtveröffentlichter Vorabdruck, Stand Juli 2014) auszugsweise zitiert.
Differenzierungsmerkmale in der Armprothetik
Amputationen der oberen Extremität lassen sich wie folgt differenzieren:
Differenzierung nach Diagnose
- Prothesenversorgung nach Trauma
- Prothesenversorgung nach tumorbedingter Amputation
- Prothesenversorgung nach stoffwechselbedingter Amputation (AVK, Diabetes etc.)
- Prothesenversorgung nach angeborenen Fehlbildungen
Differenzierung nach Extremitätenabschnitt/Versorgungsebene
- Finger-/Daumenamputation
- partielle Handamputation
- Transcarpale/carpale Amputation
- Handexartikulation
- Unterarm
- Ellbogenexartikulation
- Oberarm
- Schulterexartikulation und interthorakoscapuläre Amputation
Der Versorgungsverlauf und damit der Aufwand der Versorgung nach Unterarm- und Oberarmamputation unterscheidet sich wesentlich bei den verschiedenen Stumpflängen. Aus diesem Grund werden im „Qualitätsstandard” diese Amputationen in zusätzliche Kapitel unterteilt.
Differenzierung nach Stumpflänge
- Lang
- Mittellang
- Kurz
- Ultrakurz
Versorgungspfad – Gliederung
Die Versorgungspfade für alle Amputationshöhen sind stets nach dem gleichen Schema in Kapitel gegliedert. Nicht benötigte Kapitel (z. B. „Prothetische Ellenbogenfunktion” bei Unterarmamputationen) sind, um eine einheitliche Gliederung bei allen Amputationshöhen zu gewährleisten, trotzdem aufgeführt. Die Versorgungspfade gliedern sich in folgende Kapitel:
- Rehabilitationsziele
- Versorgungsempfehlung
- Schafttechnik
- Steuerungsmöglichkeiten
- Prothetische Handfunktion
- Prothetische Handgelenkfunktion
- Prothetische Ellenbogenfunktion
- Prothetische Schultergelenkfunktion
- Einweisung in Gebrauch des Hilfsmittels
- Abnahmekriterien
- Service und Wartung
- Ergotherapie/Prothesengebrauchsschulung
- Rahmenbedingungen
- Testversorgung
- Qualitätssicherung
- Spezielle Anforderungen
Versorgungspfad Unterarmamputation – mittellanger Stumpf
Im folgenden Abschnitt wird auszugsweise der Versorgungspfad für eine Prothesenversorgung nach Unterarmamputation bei mittellangem Stumpf vorgestellt. Die einzelnen Kapitel werden übersichtlich gegliedert, in der Regel in die Absätze „Anforderung”, „Begründung” und „Bemerkung”. Diese Absätze werden auch nur auszugsweise wiedergegeben.
1. Rehabilitationsziele
Anforderung
Gleichziehen mit einem Nicht-Amputierten, Wiederherstellung des äußeren Erscheinungsbildes und der Funktion, Inklusion und Reintegration in das soziale Umfeld durch:
- Angleichung an das physiologische Erscheinungsbild (Körpersymmetrie) und die natürliche Greiffunktion
- sichere Umsetzung der Greifbewegung
- Vermeidung von Haltungsschäden
- die freie Bewegung des Unterarms im Ellenbogengelenk
- Ermöglichung des bimanuellen Greifens
Begründung
- Erreichen der Teilhabe und Unabhängigkeit im Alltag
- Vermeiden/Reduzieren von psychischer Belastung und Stigmatisierung
- mehr Möglichkeiten und/oder Wiedereingliederung in den Leistungs- und Arbeitsprozess
Bemerkung
Nur wenn der Patient keine funktionelle Versorgung benötigt oder diese ablehnt oder/und das ganzkörperliche Erscheinungsbild mit eingeschränkter Funktion im Vordergrund steht, ist eine individuell hergestellte Habitusprothese zu erwägen. Wenn der Patient aufgrund seiner Gesamtbehinderung die funktionelle Prothese nicht ganztägig oder nicht jeden Tag tragen kann, ist optional eine zusätzliche, individuell hergestellte Habitusprothese indiziert.
2. Versorgungsempfehlung
Anforderung
- myoelektrisch gesteuerte Armprothese mit Greiffunktion der Hand
- elektrische Pro- und Supination
Begründung
Funktionelle prothetische Versorgung auf dem Stand der Technik ist nur mit einer myoelektrischen Prothese möglich.
3. Schafttechnik
Anforderung
- individueller Silikonliner, favorisiert HTV-Silikon
- HTV-Silikonschaft, ggf. mit partiell integrierten Silikongel-Elementen
- Schaft mit partiellen HTV- und/oder RTV-Silikon-Elementen
Begründung
Nur ein dauerhaft form- und volumenkongruentes Schaftsystem mit semiflexiblem Adaptionsverhalten, härtevariablen Bettungsmöglichkeiten, hoher Adhäsion und Hautverträglichkeit sowie guten hygienischen Eigenschaften kann den Versorgungserfolg sicherstellen.
Bemerkung
Versorgung mit konfektioniertem Liner wegen starker Konturierungen (Umfangdifferenzen) am Stumpf und nicht runder Form des Stumpfendes kontraindiziert. Grundsätzlich ist die Verwendung von HTV-Silikonen, flexiblen und adhäsiven Thermoplasten und dauerhaften FVK-Werkstoffen erforderlich.
Ziel
- Versorgung ohne Haltebandage
- keine Funktionseinschränkung des Ellenbogengelenkes
- Einhaltung der natürlichen radioulnaren Umwendbewegung im Sinne von Pro- und Supinationsbewegung (soweit möglich)
Bei AVK
- unbedingte Vermeidung zu starker Kompression oder punktuell zu starken Drucks
4. Steuerungsmöglichkeiten
Anforderung
Proportional gesteuertes Prothesensystem mit Steuerungsoptionen und Funktionswechseloptionen zur Realisierung aller verfügbaren Prothesenfunktionen.
Begründung
Funktionelle Versorgung auf dem Stand der Technik mit vom Patienten dosierbarer Ansteuerung aller Prothesenfunktionen.
Bemerkung
Digitale Steuerung, wenn die EMG-Signale des Patienten keine proportionale Steuerung zulassen.
5. Prothetische Handfunktion
Anforderung
Proportional gesteuerte Elektrohand, gegebenenfalls multiartikulierendes Handsystem.
Begründung
Annähernd physiologische Griffkinematik, gute Einsatzmöglichkeiten der Hand bei Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. sicheres Greifen von Gegenständen mit unterschiedlicher Festigkeit).
Bemerkung
Bei eingeschränkter Kontrolle über die EMG-Signale kann eine spezielle Sensorik indiziert sein.
6. Prothetische Handgelenksfunktion
Anforderung
- passives Rotationshandgelenk
- ggf. Multiartikulieren
- myoelektrische proportionale Pro- und Supination (Rotationshandgelenk)
Begründung
Annähernd physiologische Vorpositionierung der Hand bei Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. sicheres Greifen von Gegenständen unterschiedlicher Form in verschiedenen Höhen, Drehen von gegriffenen Gegenständen), um unphysiologische Ausgleichsbewegungen in Schultergürtel und Oberkörper zu verringern bzw. zu vermeiden.
Bemerkung
Digitale Steuerung, wenn die EMG-Signale des Patienten keine proportionale Steuerung zulassen. Bei eingeschränkter Kontrolle über die EMG-Signale kann ggf. die Steuerung der Rotation über andere Sensorik indiziert sein.
7. Prothetische Ellenbogenfunktion
Für dieses Amputationsniveau nicht relevant.
8. Prothetische Schulterfunktion
Für dieses Amputationsniveau nicht relevant.
9. Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels
Anforderungen
Bedienfunktion
- nach erfolgter Einweisung alle Tätigkeiten mehrmals vom Patienten ausführen lassen!
- individuelle Justierung aller Komponenten überprüfen
Allgemeines
- Ein- und Ausschalten der Prothesenkomponenten (z. B. Hand, Steuerung, Akkusystem usw.) erklären
- in die Funktionen der Hebelmechaniken/Gelenksysteme einweisen
Wechselakkusystem
- Wechselakku mit Kontaktflächen erklären
Integriertes Akkusystem
Die Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels ist der wesentliche Teil der Versorgung in der Zusammenarbeit mit dem Patienten. Nur wenn der Patient die Möglichkeiten seiner Versorgung kennt, versteht, sicher beherrscht und regelmäßig anwendet, wird mit der Versorgung dauerhaft Teilhabe und Unabhängigkeit im Alltag erreicht. Deshalb ist dieses Kapitel besonders umfangreich und gliedert sich u. a. neben den bereits genannten in folgende Unterpunkte:
- Anziehtechnik
- Haftschaftsystem
- Linersystem
Funktionssteuerung Elektrohand
- myoelektrische Steuerung
- elektromechanische Steuerung über Schalter oder Sensoren
Hygiene
- Körperhygiene/Stumpfpflege
- Reinigung Komponenten
Allgemeine Hinweise/Gefahrenhinweise
- Einsatzbereich und ‑limitierungen erklären
- tägliche Sichtkontrolle zur Vermeidung von gravierenden Folgeschäden erklären
Begründung
Der Patient wird in die Lage versetzt, die Prothese entsprechend ihrer technischen Möglichkeiten selbstständig zu nutzen und zu pflegen.
Bemerkung
Einweisung immer entsprechend der technischen Ausstattung abstimmen.
10. Abnahmekriterien
Auch dieses Kapitel ist besonders ausführlich gestaltet, da nur die kompetente, umfassende Abnahme unter Berücksichtigung aller relevanten Kriterien die Qualität der Versorgung sicherstellen kann.
Anforderungen
Handling der Prothese
- Selbstständiges An- und Ausziehen möglich? Hinweis: Bei Kinderversorgungen, bilateralen Amputationen oder Funktionseinschränkungen der kontralateralen Seite sind Einschränkungen beim selbstständigen An- und Ausziehen möglich.
- korrekter Sitz des Schaftes (Weichteilstauungen, Randwülste)?
Passformkontrolle
- Hautrötungen an knöchernen Prominenzen
- Temperatur der Hautoberfläche im Vergleich zur kontralateralen Seite unter Berücksichtigung der Durchblutung ohne Prothese
Kontrolle auf Fehlsteuerungen
Die Prothese soll nur bei willkürlichen Ansteuerungen Aktionen ausführen. […] Dies kontrolliert man, indem man:
- den Patienten mit der Prothesenhand eine Dose o. Ä. greifen lässt und ihn dann bittet, die prothesennahen Gelenke zu bewegen […]
Kontrolle der Gesamterscheinung, Dimension, Verarbeitung, Körpersymmetrie, Ästhetik und Kolorierung
- Entspricht die Dimensionierung und Passteilanordnung der kontralateralen Seite?
Kontrolle des Bandagensystems (wenn vorhanden)
- Ist die Bewegungsfreiheit in der Bandage ausreichend?
Steuerung
- Werden die Funktionen zuverlässig angesteuert?
Überprüfung des bimanuellen Greifens und der Umsetzung der möglichen Bewegungen
- Hat der Patient gelernt, seine Prothese in die entsprechende Position zu bringen, z. B. zum Halten und Öffnen einer Flasche?
Tragezeit
- Entspricht die Tragezeit den Ansprüchen des Patienten?
Funktioneller Zugewinn (Bewegungsausmaß/Funktion) und Fähigkeit zum Ausüben von Alltagsaktivitäten
- Wurde die Prothese im Alltag bereits erprobt?
- Überprüfung (Befragung oder Demonstration) der Ausführung von Aktivitäten, die dem Patienten individuell eine weitgehend unabhängige Lebensführung ermöglichen […].
Begründung
Kontrolle des indikations- und bedarfsgerechten Einsatzes der prothetischen Versorgung.
Bemerkung
Vor der Bewertung der definitiven prothetischen Versorgung ist eine Nutzungsdauer der Testprothese von mindestens zwei Wochen vorzuschalten.
11. Service und Wartung
Anforderung
Die prothetische Versorgung muss einmal im Jahr vom Orthopädie-Techniker überprüft werden.
Erforderliche Schaftpassformkontrolle
Erstversorgungen/Umstellungsversorgung im ersten Jahr: regelmäßige zeitnahe Passformkontrolle.
Begründung
Erhalt der Funktionsfähigkeit der Prothese und Sicherstellung der Passform.
Bemerkung
Einhaltung der MPG-Richtlinien durch den Leistungserbringer (haftungsrechtliche Ansprüche).
12. Ergotherapie/ Prothesengebrauchsschulung
Anforderungen
Handhabung Prothese/Komponenten
- selbstständiges An- und Ausziehen der Prothese
- Der Patient wird instruiert, die aktiven Funktionen der Prothese (z. B. Greiffunktionen der Hand, Drehung der Hand mit dem myoelektrischen Handgelenk […] und die Umschaltmechanismen zwischen den einzelnen Funktionen zu trainieren, ohne dabei Gegenstände zu manipulieren.
Ziel des Trainings
- Der Patient soll lernen, die verschiedenen aktiven Prothesenfunktionen (z. B. Griffkraft und ‑geschwindigkeit der Hand) sicher zu steuern und sicher zwischen den einzelnen Prothesenfunktionen umzuschalten. […]
Bestandteile des Trainings
- Der Patient übt die Steuerung der aktiven Prothesenfunktionen in verschiedenen Stellungen und Bewegungsebenen des Armes/der Prothese.
Ablauf des Trainings
- Hand mit Maximalgeschwindigkeit vollständig öffnen und schließen – 10 Wiederholungen
- Hand mit langsamer Geschwindigkeit bis zur Hälfte öffnen – 10 Wiederholungen
Bemerkungen
Jeder Patient ist aufgrund seiner persönlichen Gegebenheiten wie z. B. Amputationsniveau, weiterer Behinderungen, Auffassungsgabe, Problemlösungskompetenz usw. einzigartig. Daher kann das Training der Prothesensteuerung von wenigen bis 30 Minuten und von einer bis zu mehreren Sitzungen pro Tag erfordern. […]
Gebrauchstraining/Funktionstraining mit der Prothese
- In dieser Trainingsstufe manipuliert der Patient mit seiner Prothese verschiedene Objekte bzw. Gegenstände. […]
Ziel des Trainings
- Üben der korrekten Vorpositionierung der Prothese zum Manipulieren der Objekte bzw. Gegenstände
- Training der korrekten Dosierung der verschiedenen aktiven Prothesenfunktionen […] mit Objekten.
Es folgt wiederum (wie bei „Handhabung Prothese/Komponenten”) die Erläuterung der Bestandteile und des Ablaufs des Trainings.
Bedarfsorientiertes Gebrauchs-/Funktionstraining; Zusammenspiel Hand/Prothese
ADL-Training
Aus der nachstehenden Liste von Aktivitäten des täglichen Lebens sollen 3 bis 5 ausgewählt werden, die für den Alltag des Patienten am wichtigsten sind [Anm. d. Red.: Von den 58 im Buch genannten Aktivitäten wird hier aus Platzgründen nur eine Auswahl von 8 Aktivitäten wiedergegeben]:
- Halten eines Lineals/Festhalten von Papier auf einer Unterlage/einem Tisch
- Gemüse putzen/schneiden
- eine Untertasse mit Tasse halten
- ein Konservenglas öffnen
- Hosen/Röcke an- und ausziehen
- einen Kugelschreiber/Stift greifen und halten
- einen Computer/eine Tastatur benutzen
- Hygiene mit der Prothese: Zähne putzen, Rasieren, Toilettengang, Nase putzen, Haare kämmen
Weiterhin werden Empfehlungen für die zu erwartende Dauer des Trainings gegeben und eine Planung für die erste Trainingswoche vorgeschlagen.
13. Rahmenbedingungen
Anforderung
- Präqualifizierung des Orthopädie-Techniker-Meisters
- produktübergreifende Qualitätsstandards an Ausstattung und Ausbildung
Begründung
Sicherstellung der Versorgungsqualität
Bemerkung
Für komplexe Versorgungen müssen fundierte spezifische Fachkenntnisse und nachgewiesene Versorgungserfahrung vorhanden sein.
14. Testversorgung
Anforderung
- Testschafterstellung
- Testprothese für die Anwendung im Bereich Werkstatt (Anproben, Gebrauchsschulung etc.)
Begründung
Die Testversorgung dient der Evaluierung von
- Erreichbarkeit des Rehabilitationszieles und des Versorgungskonzeptes
- Materialverträglichkeiten
Bemerkung
Können Bestandteile der zu erprobenden Konfiguration aus der bisherigen Versorgung vorübergehend oder dauerhaft genutzt werden, sollte dies geschehen.
15. Qualitätssicherung
Die Qualitätssicherung umfasst die folgenden Elemente, deren Durchführung anhand der in den Anlagen genannten Formulare dokumentiert wird:
- Zustandserhebung/Anamnese/Fotodokumentation
- Maßnahme: Maßblatt entsprechend dem Amputationsniveau
Anlagen
Die Formulare zur Dokumentation im Rahmen der Einhaltung der Anforderungen des MPG bzw. der EWG-Richtlinie 93/42 sind im Anhang des „Qualitätsstandards” zusammengefasst.
16. Spezielle Anforderungen
In den Anforderungen des bisherigen Qualitätsstandards sind besondere Aspekte folgender Gegebenheiten hinsichtlich der Versorgungsplanung, technischer Ausstattung oder des Versorgungs- und Trainingsablaufes nicht explizit beschrieben:
- Osseointegration
- Verbrennungen
- mehrgliedrige Amputationen
„Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität”
Herausgeber
Der „Verein zur Qualitätssicherung in der Armprothetik e. V.” ist Herausgeber des Werkes „Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität”. Veröffentlicht im Verlag Orthopädie.Technik. Der Verein wurde am 16.06.2012 in Frankfurt/Main gegründet. Der satzungsgemäße Zweck des Vereins ist:
- Aufklärung, Weiterbildung und Fortbildung für Vereinsmitglieder, Patienten, Ärzte, Orthopädie-Techniker und Therapeuten.
- Verbesserung der Kooperation zwischen allen an der Therapie beteiligten Berufsgruppen zur Optimierung der Behandlung der Patienten durch
- Ärzte aller beteiligten Fachbereiche
- Orthopädie-Techniker
- Therapeuten
- Pflegepersonal
- Kostenträger
- Aufklärung der armamputierten Patienten und Angehörigen über Möglichkeiten zur Optimierung der prothetischen Versorgung.
- Definition indikationsorientierter Qualitätsstandards in der Armprothetik sowie die Erarbeitung und Veröffentlichung des zugehörigen Leitfadens. Die regelmäßige Aktualisierung des Leitfadens erfolgt unter Berücksichtigung aktueller operativer, therapeutischer und orthopädietechnischer Möglichkeiten nach dem Stand der Technik durch ein im Verein definiertes Expertengremium unter Einbeziehung von Interessenvertretungen Amputierter.
Aktuell besteht der Vorstand des Vereins aus folgenden Personen:
Michael Schäfer –Vorsitzender
Merkur Alimusaj
Norbert Aumann
Joachim Frühauf
Wolfgang Gröpel
Dieter Kretz
Thomas Mitzenheim
Autoren
Merkur Alimusaj (Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg)
Erik Andres (Otto Bock HealthCare GmbH Deutschland)
Yvonne Begau (Otto Bock HealthCare GmbH Deutschland)
Joachim Frühauf (Frühauf Armprothetik GmbH, Mauer)
Wolfgang Gröpel (NovaVis, Waldenbuch)
Christian Heublein (Langenhagen)
Dr. Andreas Kanneberg (Otto Bock HealthCare GmbH Deutschland)
Detlef Kokegei (Bundesfachschule für Orthopädie-Technik, Dortmund)
Dieter Kretz (Orthopädie-Technik von Bültzingslöwen GmbH, Duisburg)
Thomas Mitzenheim (Orthopädie- und Rehatechnik Dresden GmbH, Dresden)
Michael Schäfer (Pohlig GmbH, Traunstein)
Zusammenfassung
Der „Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität” ist das Ergebnis intensiver Beratungen von Experten aus ganz Deutschland. Das Werk definiert die Qualität der prothetischen Versorgung für alle Amputationshöhen, von der Finger-/Daumenamputation bis zur Schulterexartikulation.
Durch seinen übersichtlichen, strukturierten Aufbau bietet es allen an der Versorgung Beteiligten eine hervorragende gemeinsame Grundlage für den fachlichen Austausch und fördert damit die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Therapeuten und Technikern. Die Autoren haben die Hoffnung, dass dadurch prothetische Versorgungen im Bereich Prothetik der oberen Extremität verstärkt nach dem aktuellen Stand der Technik erfolgen, sich die Rehabilitation der Amputierten verbessert und letztlich unsere Patienten im Alltag profitieren.
Literatur:
In Auszügen wurde zitiert: Verein zur Qualitätssicherung in der Armprothetik e. V. (Hg.). Qualitätsstandard im Bereich Prothetik der oberen Extremität. Dortmund: Verlag Orthopädie-Technik, 2014
Der Autor:
Thomas Mitzenheim
Orthopädie-Techniker-Meister
Orthopädie- und Rehatechnik
Dresden GmbH
Fetscherstraße 70
01307 Dresden
tmitzenheim@ord.de
Mitzenheim T. Zielsetzung und Aufbau des „Qualitätsstandards im Bereich Prothetik der oberen Extremität“. Orthopädie Technik, 2014; 65 (8): 16–21
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