Ver­gleich der Ver­sor­gungs­er­geb­nis­se mit ver­schie­de­nen trans­fe­mo­ra­len Schaftkonzepten

Ein­lei­tung

Eine objek­ti­ve Beur­tei­lung von Ver­sor­gungs­er­geb­nis­sen in der Ortho­pä­die-Tech­nik ist oft durch die indi­vi­du­el­le Natur der jeweils betrach­te­ten Pro­the­sen- oder Orthe­sen­ver­sor­gung erschwert. Es ist eine bekann­te Tat­sa­che, dass Maß­an­fer­ti­gun­gen, wie sie in die­sem Feld üblich sind, nur schwer­lich mit­ein­an­der ver­gli­chen oder auch nur vor­be­halt­los hin­sicht­lich ihrer Qua­li­tät begut­ach­tet wer­den kön­nen. Dafür not­wen­di­ge Kri­te­ri­en sind oft nicht in kon­stan­tem Maße für die gesam­te betrof­fe­ne Popu­la­ti­on aus­schlag­ge­bend, was sicher­lich in der Hete­ro­ge­ni­tät der Benut­zer von ortho­pä­die­tech­ni­schen Hilfs­mit­teln begrün­det ist – was dem einen Pati­en­ten unwich­tig erscheint, kann für den nächs­ten bereits von ele­men­ta­rer Bedeu­tung sein. Hin­zu kommt die Pro­ble­ma­tik, dass wis­sen­schaft­li­che Stu­di­en, die Auf­schluss über die Wirk­sam­keit ver­schie­de­ner Pro­duk­te und Inter­ven­tio­nen geben sol­len, häu­fig kei­ne sta­tis­tisch belast­ba­ren Ergeb­nis­se zei­ti­gen, was vor allem an den rela­tiv klei­nen Stich­pro­ben­grö­ßen liegt. Hoher tech­ni­scher Auf­wand, wie er für die Durch­füh­rung instru­men­tier­ter Gang­ana­ly­sen nötig ist, ver­bun­den mit den logis­ti­schen Schwie­rig­kei­ten der Rekru­tie­rung einer gro­ßen Zahl geeig­ne­ter Stu­di­en­teil­neh­mer, ver­hin­dert in der Regel, dass Stu­di­en­ergeb­nis­se unmit­tel­ba­re kli­ni­sche Signi­fi­kanz zuge­spro­chen bekom­men ^{1 2 3}.

Die Ver­wen­dung von Fra­ge­bö­gen zur Daten­er­fas­sung ^{4 5} kann die letzt­ge­nann­ten Limi­ta­tio­nen umge­hen, hat aller­dings in der Regel den Nach­teil, dass Ergeb­nis­se von der sub­jek­ti­ven Wahr­neh­mung der Befrag­ten beein­flusst wer­den und dass je nach Art und Umfang des Instru­ments ver­schie­de­ne Mess­ar­te­fak­te auf­tre­ten kön­nen. Wei­ter­hin ist oft unzu­rei­chend defi­niert, wel­ches Kon­strukt mit einem gege­be­nen Fra­ge­bo­gen ana­ly­siert wird, sodass die Ergeb­nis­se der­ar­ti­ger Stu­di­en nicht immer ein­heit­lich inter­pre­tiert werden.

Die Schluss­fol­ge­rung liegt nahe, dass der Man­gel an zuver­läs­si­gen und wis­sen­schaft­lich soli­den Metho­den zur Erfas­sung von Ver­sor­gungs­er­geb­nis­sen der Wei­ter­ent­wick­lung in der ortho­pä­die­tech­ni­schen Pra­xis im Wege steht. Solan­ge sowohl Ver­schrei­bung als auch Kos­ten­über­nah­me für Pro­the­sen und Orthe­sen nicht auf einer soli­den Beweis­la­ge basie­ren, wird es zwangs­läu­fig immer wie­der zu sub­op­ti­ma­len Pati­en­ten­ver­sor­gun­gen kom­men, in deren Ergeb­nis Hilfs­mit­tel ste­hen, die ent­we­der das Poten­zi­al des Benut­zers nicht unter­stüt­zen oder es so weit über­for­dern, dass ein erheb­li­cher Teil der (teu­ren) Tech­nik nicht genutzt wer­den kann ^{6 7}.

Der tech­ni­sche Fort­schritt in der Pro­the­tik, der sich über vie­le Jah­re vor allem in der Markt­ein­füh­rung com­pu­ter­ge­steu­er­ter und funk­ti­ons­op­ti­mier­ter Pass­tei­le geäu­ßert hat, zeigt sich inzwi­schen auch ver­stärkt in der Schaft­tech­nik. Nach der schritt­wei­sen Ablö­sung des tra­di­tio­nel­len que­r­ova­len Ober­schen­kel­schaf­tes durch längs­ova­le Kon­zep­te wie den NSNA- ⁸ oder den CAT-CAM-Schaft ⁹ in den 1980er Jah­ren beschleu­nig­ten sich die Ent­wick­lung und die Fre­quenz, in der neue Schaft­kon­zep­te im Markt ein­ge­führt wur­den, sodass Ver­sor­ger und Pati­en­ten heu­te eine erheb­li­che Aus­wahl an Schaft­op­tio­nen in Erwä­gung zie­hen kön­nen, ange­fan­gen beim M.A.S.-Schaft ¹⁰ und nicht endend beim Hi-Fi- ¹¹, PBSS- ¹² oder Mil­wau­kee-Schaft ¹³. Ange­sichts die­ser neu­en Mög­lich­kei­ten stellt sich umso drin­gen­der die Fra­ge nach geeig­ne­ten Beur­tei­lungs­me­tho­den, die eine infor­mier­te Ent­schei­dung für das opti­ma­le Sys­tem erlauben.

Metho­dik

Der 12-Fra­gen-PLUS-M-Fra­ge­bo­gen ¹⁴ wur­de ver­wen­det, um den Ein­fluss ver­schie­de­ner Schaft­sys­te­me auf die Mobi­li­tät von Ober­schen­kel­pro­the­sen­trä­gern zu unter­su­chen. Die Hypo­the­se dabei war, dass eine Neu­ver­sor­gung mit einem moder­nen Schaft­sys­tem einen posi­ti­ven Effekt auf die Mobi­li­tät des Benut­zers hat, der mess­bar und kli­nisch rele­vant ist.

Das Pro­sthe­tic Limb Users Sur­vey of Mobi­li­ty (PLUS‑M™) ist ein Selbst­be­ur­tei­lungs­in­stru­ment, das für den Ein­satz in der kli­ni­schen Pra­xis und For­schung unter Ver­wen­dung moder­ner psy­cho­me­tri­scher Metho­dik ent­wi­ckelt wur­de. Sorg­fäl­tig aus­ta­rier­te Fra­gen erfas­sen die vom Befrag­ten wahr­ge­nom­me­ne Fähig­keit zur Nut­zung der bei­den unte­ren Extre­mi­tä­ten, ange­fan­gen bei der Geh­fä­hig­keit in der häus­li­chen Umge­bung bis hin zu Out­door-Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten. Die Daten zur Ent­wick­lung der PLUS‑M™-Instrumente wur­den in einer Quer­schnitts­stu­die mit über 1000 Pro­the­sen­trä­gern gesam­melt. Das ermög­licht eine Inter­pre­ta­ti­on der indi­vi­du­el­len Test­ergeb­nis­se im Ver­gleich mit Resul­ta­ten der Ent­wick­lungs­stich­pro­be. Wäh­rend der voll­stän­di­ge Fra­ge­bo­gen mit über 40 Fra­gen sehr umfang­reich ist, ste­hen Kurz­ver­sio­nen mit 7 oder 12 Fra­gen zur Ver­fü­gung, deren Ergeb­nis­se nur unwe­sent­lich weni­ger akku­rat sind. Aus­ga­be­va­ria­ble ist in jedem Fall ein T‑Score, eine Zahl, die dar­über Auf­schluss gibt, in wel­cher Grö­ßen­ord­nung sich die Mobi­li­tät des Befrag­ten von der durch­schnitt­li­chen Mobi­li­tät der Stich­pro­be unter­schei­det. Mög­li­che T‑Scores rei­chen von 21.8 bis 71.4, wobei 50 den Durch­schnitts­wert bezeich­net ¹⁵.

Im Rah­men der hier dis­ku­tier­ten Stu­die wur­den Pati­en­ten, für die ein neu­er Ober­schen­kel­schaft ange­fer­tigt wer­den soll­te, gebe­ten, den Fra­ge­bo­gen zwei­mal aus­zu­fül­len: ein­mal vor der Neu­ver­sor­gung und ein zwei­tes Mal in den Wochen, nach­dem der neue Schaft ange­passt wor­den war. Die T‑Scores wur­den zwi­schen der Erst- und Zweit­be­fra­gung quan­ti­ta­tiv ver­gli­chen. Durch­schnitt­li­che Ver­än­de­run­gen der Mobi­li­tät in Abhän­gig­keit von der jewei­li­gen Schaft­form wur­den doku­men­tiert. Die Klas­si­fi­zie­rung des Schaft­sys­tems inner­halb der hier ver­wen­de­ten Nomen­kla­tur wur­de durch den jeweils ver­sor­gen­den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker vorgenommen.

Die Daten­er­he­bung für die­se Stu­die, die auf eine Stich­pro­ben­grö­ße von ins­ge­samt 100 Pati­en­ten aus­ge­legt wur­de, dau­ert der­zeit noch an. Im Fol­gen­den wer­den die Ergeb­nis­se einer ers­ten Grup­pe von Teil­neh­mern vor­ge­stellt, die im Som­mer 2014 in drei Ortho­pä­die-Werk­stät­ten gesam­melt wurden.

Ergeb­nis­se

Der­zeit haben etwa 20 Ver­suchs­teil­neh­mer die Ein­gangs­be­fra­gung absol­viert. Die Ergeb­nis­se der Zweit­be­fra­gung von 16 die­ser Teil­neh­mer lie­gen zum jet­zi­gen Zeit­punkt vor und wur­den in der Aus­wer­tung berück­sich­tigt. Alle Teil­neh­mer sind voll­jäh­rig, ein­sei­tig ober­schen­kel­am­pu­tiert und regel­mä­ßi­ge Pro­the­sen­be­nut­zer. Zu Beginn der Daten­er­fas­sung waren 4 der Befrag­ten mit einem längs­ova­len Schaft­sys­tem ver­sorgt, wei­te­re 4 mit dem M.A.S.-System, 6 tru­gen modi­fi­zier­te M.A.S.-Versionen, die hier als „ana­to­mi­sche Schaft­form” bezeich­net wer­den sol­len, und jeweils einer hat­te einen que­r­ova­len und einen PBSS-Schaft.

Die Ein­gangs­be­fra­gung mit dem PLUS-M-Instru­ment ergab T‑Scores zwi­schen 37.7 und 53.6 mit einem Mit­tel­wert von 47.18 (Stan­dard­ab­wei­chung 4.79) in einer Nor­mal­ver­tei­lung (Abb. 1). Alle Teil­neh­mer wur­den für ihre jewei­li­ge Neu­ver­sor­gung mit einem Mil­wau­kee-TF-Schaft aus­ge­stat­tet. Die anschlie­ßen­de neu­er­li­che Befra­gung ergab T‑Scores zwi­schen 42.7 und 58.4 mit einem Mit­tel­wert von 51.96 (SD 4.87). Die Ver­än­de­rung um 4.78 Punk­te (Abb. 2) ist sta­tis­tisch signi­fi­kant (p < 0,001).

Für kei­nen der Teil­neh­mer wur­de durch die Neu­ver­sor­gung eine Ver­än­de­rung zum Nega­ti­ven ver­zeich­net. Zuwäch­se in der Mobi­li­tät für ein­zel­ne Befrag­te ran­gier­ten von 1.7 bis 16.9 Punk­ten auf der 49.6 Punk­te umfas­sen­den T‑S­core-Ska­la. Eine Post-hoc-Ana­ly­se des Effek­tes der ursprüng­li­chen Schaft­form ergab nur gering­fü­gi­ge Unter­schie­de (Abb. 3).

Dis­kus­si­on

Mobi­li­tät ist ein wich­ti­ges Ergeb­nis­kri­te­ri­um für die Beur­tei­lung von Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen. In die­ser Stu­die wur­de mit dem PLUS-M-Fra­ge­bo­gen ein zeit­ge­mä­ßes Instru­ment zur Quan­ti­fi­zie­rung der Mobi­li­tät von Ober­schen­kel­pro­the­sen­trä­gern ange­wen­det, um den Effekt einer Neu­ver­sor­gung mit einem moder­nen Schaft­sys­tem zu untersuchen.

Die unter­such­te Stich­pro­be war ver­hält­nis­mä­ßig klein, jedoch in der Hin­sicht reprä­sen­ta­tiv, dass der durch­schnitt­li­che Mobi­li­täts­grad mit 47.18 (Erst­be­fra­gung) bezie­hungs­wei­se 51.96 (Zweit­be­fra­gung) nah am Mit­tel­wert für die Gesamt­po­pu­la­ti­on der Bein­pro­the­sen­be­nut­zer (50) lag und dass die Ver­tei­lung weit­ge­hend einer Nor­mal­kur­ve (sie­he Abb. 1) folg­te. Die zuge­hö­ri­ge Grup­pen­stan­dard­ab­wei­chung (4.8) war jedoch nur etwa halb so groß wie die Popu­la­ti­ons­stan­dard­ab­wei­chung (10).

Obwohl die ver­zeich­ne­te Ände­rung in der Mess­va­ria­ble sta­tis­tisch signi­fi­kant war, steht zur Dis­kus­si­on, ob der Unter­schied auch von kli­ni­scher Signi­fi­kanz ist. Eine dahin­ge­hen­de Unter­su­chung des PLUS-M-T-Scores steht der­zeit noch aus. Die Autoren des Instru­ments hal­ten einen Unter­schied im Bereich von 3 bis 5 T‑S­core-Punk­ten für die Schwel­le zur kli­ni­schen Signi­fi­kanz ¹⁶. 11 der 16 Befrag­ten ver­zeich­ne­ten eine Ver­bes­se­rung von mehr als 3 Punk­ten, und die bei­den größ­ten gemes­se­nen Unter­schie­de ent­spra­chen mit 10.1 und 16.9 Punk­ten sogar mehr als einer Stan­dard­ab­wei­chung vom Mit­tel­wert (10 Punk­te gemäß T‑S­core-Defi­ni­ti­on).

Eini­ge Ergeb­nis­se der Post-hoc-Ana­ly­se waren etwas uner­war­tet. Die größ­te Ver­än­de­rung ergab sich dem­nach beim Wech­sel vom PBSS- zum Mil­wau­kee-Schaft. Etwas gerin­ger, aber immer noch prä­gnant fiel der Mobi­li­täts­zu­ge­winn beim Umstieg von längs­ova­lem, M.A.S.- bezie­hungs­wei­se ana­to­mi­schem Schaft aus. Der ver­gleichs­wei­se gerin­ge Unter­schied, der von dem vor­ma­li­gen Benut­zer eines que­r­ova­len Schaf­tes ange­ge­ben wur­de, ist in die­sem Zusam­men­hang schwer zu erklä­ren. Mög­li­cher­wei­se haben hier die unver­meid­li­chen Umstel­lungs­schwie­rig­kei­ten beim Ver­las­sen des gewohn­ten Tuber­auf­sit­zes für ein etwas zurück­hal­ten­des Fazit gesorgt. Auch kann nicht aus­ge­schlos­sen wer­den, dass die ein­zel­nen Pati­en­ten, die jeweils mit PBSS und längs­ova­lem Schaft ver­sorgt waren, nicht reprä­sen­ta­tiv sind; unter den Befrag­ten mit ande­ren Schaft­for­men waren eben­falls ver­ein­zelt Per­so­nen zu fin­den, deren Mobi­li­täts­ge­winn unter­durch­schnitt­lich gering oder hoch ausfiel.

Eine Ana­ly­se des Ein­flus­ses der ursprüng­li­chen Mobi­li­tät auf den Effekt des neu­en Schaf­tes erbrach­te kei­ne signi­fi­kan­ten Ergeb­nis­se. Die 5 Pro­ban­den mit einem Ein­gangs-T-Score von unter 45 ver­zeich­ne­ten einen durch­schnitt­li­chen Mobi­li­täts­zu­ge­winn von 6.4 Punk­ten. Lag der ursprüng­li­che T‑Score zwi­schen 45 und 50 (4 Pro­ban­den), ergab sich eine durch­schnitt­li­che Ver­bes­se­rung um 5.3 Punk­te. Auch der Teil der Stich­pro­be mit T‑Scores grö­ßer als 50 (7 Pro­ban­den) lag mit einer Stei­ge­rung um 3.4 T‑S­core-Punk­te nahe am Wert der gesam­ten Stich­pro­be. Die mitt­le­ren Mobi­li­täts­stei­ge­run­gen der erst­ge­nann­ten bei­den Grup­pen sind mög­li­cher­wei­se durch zwei Aus­rei­ßer nach oben (T‑S­core-Stei­ge­run­gen von 41.5 auf 58.4 bezie­hungs­wei­se von 45.2 auf 55.3 Punk­te) beein­flusst, die sich in die­ser Grup­pe befinden.

Die gerin­ge Stich­pro­ben­grö­ße stellt eine Limi­ta­ti­on die­ser Unter­su­chung dar. Ein­zel­ne Aus­rei­ßer haben so einen mög­li­cher­wei­se unrea­lis­tisch gro­ßen Ein­fluss auf das Gesamt­ergeb­nis. Wei­ter­hin kön­nen Unein­heit­lich­kei­ten bei der Daten­er­fas­sung auf­ge­tre­ten sein, an der meh­re­re ver­schie­de­ne Fach­kol­le­gen betei­ligt waren. Dies könn­te zum Bei­spiel die Kate­go­ri­sie­rung der Vor­ver­sor­gun­gen beein­flusst haben.

Schließ­lich muss ver­merkt wer­den, dass es sich bei dem ver­wen­de­ten Fra­ge­bo­gen um eine über­setz­te Ver­si­on des ame­ri­ka­ni­schen Ori­gi­nal­tex­tes han­delt. Der umfang­rei­che Pro­zess der stan­dard­kon­for­men Über­tra­gung ins Deut­sche (an dem der Autor betei­ligt ist) ist noch nicht abge­schlos­sen, und es ist daher mög­lich, dass die end­gül­ti­ge Ver­si­on des Fra­ge­bo­gens von der hier ver­wen­de­ten abweicht, was unter Umstän­den zu leicht ver­än­der­ten Stu­di­en­ergeb­nis­sen füh­ren würde.

Die­se Limi­ta­tio­nen beschrän­ken mög­li­cher­wei­se die All­ge­mein­gül­tig­keit der Ergeb­nis­se. Der doku­men­tier­te Trend, wonach sich in kei­nem Fall eine Ver­schlech­te­rung der Mobi­li­tät gezeigt hat, macht es aber unwahr­schein­lich, dass der beob­ach­te­te Effekt ein rei­nes Zufalls­pro­dukt ist. Eine umfang­rei­che­re Daten­samm­lung ist vor­ge­se­hen, um die Ver­läss­lich­keit der Ergeb­nis­se zu erhöhen.

Zusam­men­fas­send lässt sich fest­stel­len, dass die per Fra­ge­bo­gen ermit­tel­te Mobi­li­tät von Pro­the­sen­trä­gern sicht­bar durch das ver­wen­de­te Schaft­sys­tem beein­flusst wird. Der Mil­wau­kee-TF-Schaft hat die­sen Ergeb­nis­sen zufol­ge durch­weg vor­teil­haf­te Aus­wir­kun­gen auf die Mobi­li­tät der Benut­zer, wenn auch in unein­heit­li­chem Ausmaß.

Dank­sa­gung:

Der Autor dankt den Mit­ar­bei­tern der Sani­täts­häu­ser, die so freund­lich waren, bei der Daten­er­fas­sung zu helfen.

Inter­es­sen­kon­flikt:

Der Autor ist Mit­ent­wick­ler des Mil­wau­kee-TF-Schaf­tes und Anteils­eig­ner der Fir­ma Guen­ther­bio­nics GmbH, die den Mil­wau­kee-TF-Schaft vermarktet.

Der Autor:
Gör­an Fied­ler, PhD, OTM
Assistant Pro­fes­sor
Depart­ment of Reha­bi­li­ta­ti­on Sci­ence and Technology
Uni­ver­si­ty of Pittsburgh
Suite 403, Bak­ery Square
Pitts­burgh, PA 15206, USA
gfiedler@pitt.edu

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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