Moder­ne The­ra­pie­ver­fah­ren in der Behand­lung Querschnittgelähmter

Die aku­te Rückenmarkverletzung

Unter Quer­schnitt­läh­mung ver­steht man die Fol­gen einer loka­len Schä­di­gung des Rücken­marks. Der Schä­di­gung kann eine äuße­re Gewalt­ein­wir­kung – z. B. ein Sturz –, eine Durch­blu­tungs­stö­rung oder eine ande­re inne­re Ursa­che wie eine Infek­ti­on oder ein Tumor zugrun­de lie­gen. Es kön­nen alle Ner­ven betrof­fen sein, die an die­ser Stel­le im Rücken­mark ver­lau­fen. Nicht nur moto­ri­sche Fasern, son­dern auch sen­si­ble und vege­ta­ti­ve Funk­tio­nen sind beein­träch­tigt. Ent­spre­chend der patho­ana­to­mi­schen Schä­di­gung kommt es zum Funk­ti­ons­aus­fall ¹.

Die Schä­di­gung der sen­si­blen und vege­ta­ti­ven Bah­nen wird in der kli­ni­schen Pra­xis immer wie­der über­se­hen, gera­de bei inkom­plett gelähm­ten Pati­en­ten. Des­halb ist es wich­tig zu wis­sen, dass nicht nur rollstuhl­abhängige Pati­en­ten mit Rücken­mark­ver­let­zung quer­schnitt­ge­lähmt sind, son­dern grund­sätz­lich alle, bei denen das Rücken­mark ent­spre­chend geschä­digt ist. Gera­de für die Prä­ven­ti­on von Lang­zeit­kom­pli­ka­tio­nen müs­sen die­se Zusam­men­hän­ge bekannt sein. Nur so lässt sich die not­wen­di­ge Prä­ven­ti­on bzw. Behand­lung läh­mungs­be­ding­ter Schä­di­gun­gen der Bla­se oder der Haut recht­zei­tig in die Wege lei­ten. Für die Reha­bi­li­ta­ti­on von Querschnitt­gelähmten ist nicht nur die Erst­be­hand­lung – die auch das Ein­üben prä­ven­ti­ver Maß­nah­men ein­schließt, die der Pati­ent selbst über­neh­men kann – fes­ter Bestand­teil der Gesamt­be­hand­lung, son­dern auch die lebens­lan­ge Behandlungsbegleitung.

Die WHO defi­niert „Reha­bi­li­ta­ti­on“ wie folgt: „Sie stellt sicher, dass Men­schen mit Behin­de­run­gen in der Lage sind, ihre phy­si­schen und geis­ti­gen Mög­lich­kei­ten in vol­lem Umfang aus­zu­schöp­fen, die übli­chen Ange­bo­te und Mög­lich­kei­ten wahr­neh­men und damit aktiv an der Gemein­schaft und Gesell­schaft im All­ge­mei­nen mit­wir­ken kön­nen“ (Übers. des Verf.) ². Für den kli­ni­schen All­tag heißt das, dass mit Ergo­the­ra­pie, Sport­the­ra­pie, Phy­sio­the­ra­pie, der Anpas­sung von Hilfs­mit­teln, einer neuro­urologischen Ver­sor­gung und einem Bla­sen-Darm-Manage­ment ver­sucht wird, die Mög­lich­kei­ten und Fähig­kei­ten, die noch vor­han­den sind, maxi­mal aus­zu­nut­zen, damit der Pati­ent in der Lage ist, mög­lichst selbst­stän­dig und unab­hän­gig zu wer­den und am all­täg­li­chen Leben wie­der teilzunehmen.

Zie­le und Mög­lich­kei­ten der Therapie

Zen­tra­les Ziel der The­ra­pie ist die Funk­ti­ons­wie­der­her­stel­lung, soweit dies mög­lich ist. Dabei ist das, was der Pati­ent sich erhofft, nicht unbe­dingt das, was erreicht wer­den kann. Je nach Läh­mungs­typ und Läsi­ons­hö­he ste­hen nach der Sta­bi­li­sa­ti­on der Vital­funk­tio­nen Kom­mu­ni­ka­ti­on, Mobi­li­tät und Selbst­stän­dig­keit des Pati­en­ten im Mit­tel­punkt der Bemü­hun­gen. Die dabei ein­ge­setz­ten Hilfs­mit­tel rei­chen von ein­fa­chen Roll­stüh­len bis zu hoch­tech­ni­sier­ten Gangrobotern.

Ganz wich­tig ist es, wenn irgend mög­lich, die Arbeits­fä­hig­keit wie­der her­zu­stel­len. Das gelingt nicht immer, aber wo es mög­lich ist, stellt dies einen gro­ßen Gewinn für den Pati­en­ten dar. Denn die Arbeits­fä­hig­keit hat nicht nur eine mone­tä­re Bedeu­tung, son­dern beein­flusst auch die Eigen­wahr­neh­mung: Eine Auf­ga­be zu haben, gebraucht zu wer­den, eine Leis­tung erbrin­gen zu kön­nen – all das ist für das Selbst­wert­ge­fühl des Pati­en­ten wich­tig. Alle Bemü­hun­gen die­nen letzt­lich dazu, die Teil­ha­be wie­der­her­zu­stel­len und somit die Betei­li­gung am all­täg­li­chen Leben zu ermög­li­chen. Dabei ist es neben­säch­lich, ob ein Kind wie­der in die Schu­le geht oder ob der Pati­ent mit sei­nem Roll­stuhl einen Aus­flug in die Stadt oder sogar eine Rei­se ans Meer unter­neh­men kann.

Mobi­li­sa­ti­on – ein Kern­the­ma der Erst­be­hand­lung quer­schnitt­ge­lähm­ter Menschen

Immo­bi­li­tät und Bett­lä­ge­rig­keit sind gleich­be­deu­tend mit einer mas­si­ven Ein­schrän­kung der indi­vi­du­el­len Frei­heit. Die Mobi­li­sa­ti­on des Pati­en­ten ist somit eines der wich­tigs­ten Zie­le der Behand­lung Quer­schnitt­ge­lähm­ter. Der Pati­ent und das Behand­lungs­team wer­den dabei ganz mas­siv mit den Aus­wir­kun­gen des Aus­falls von Moto­rik und Sen­si­bi­li­tät kon­fron­tiert. Zudem wird die Mobi­li­sa­ti­on durch Schmer­zen und ein­ge­schränk­te Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men für kör­per­li­che Belas­tung ein­ge­schränkt. Weni­ger beach­tet, aber durch­aus rele­vant sind auch Limi­ta­tio­nen durch die kör­per­li­che Belas­tung der Behand­ler: Klei­ne und leich­te Men­schen las­sen sich bes­ser mobi­li­sie­ren als gro­ße und schwe­re Personen.

Als Modell­ein­rich­tung zur Behand­lung quer­schnitt­ge­lähm­ter Men­schen kann das Sto­ke Man­de­ville Hos­pi­tal im süd­eng­li­schen Ayl­es­bu­ry in der Nähe von Oxford gel­ten. Dort wur­de eine ganz­heit­li­che Behand­lung quer­schnitt­ge­lähm­ter Pati­en­ten bereits in den 40er und 50er Jah­ren des ver­gan­ge­nen Jahr­hun­derts eta­bliert. Für die behan­deln­den Kol­le­gen zu die­ser Zeit war Mobi­li­sa­ti­on noch ein zeit­lich nach­ge­ord­ne­tes Ziel der Behand­lung ³.­ Das änder­te sich mit der Ent­wick­lung moder­ner Sta­bi­li­sa­ti­ons­ver­fah­ren für Wir­bel­säu­len­ver­let­zun­gen: Nun waren kei­ne mona­te­lan­gen Lie­ge­zei­ten mehr not­wen­dig, um Wir­bel­säu­len­ver­let­zun­gen aus­hei­len zu las­sen – die Pati­en­ten konn­ten weni­ge Tage oder Wochen nach dem Unfall bereits wie­der mobi­li­siert wer­den. Zu die­sem Zeit­punkt zeig­te sich dann aber umso mehr, dass die Quer­schnitt­läh­mung neben der moto­ri­schen und sen­si­blen Läh­mung auch die vege­ta­ti­ven Funk­tio­nen, z. B. die Blut­druck­re­gu­la­ti­on, betrifft: War eine frü­he Mobi­li­sa­ti­on zuvor durch die insta­bi­le Wir­bel­säu­le ohne­hin unmög­lich, muss­ten Pati­en­ten und Behand­ler jetzt erfah­ren, dass die feh­len­de Blut­druck­re­gu­la­ti­on beim Auf­set­zen bzw. beim Sit­zen im Roll­stuhl die Mobi­li­sa­ti­on begrenzt. Sie führt dazu, dass Pati­en­ten manch­mal bereits nach weni­ger als fünf Minu­ten zum Kreis­lauf­aus­gleich wie­der ins Bett gebracht wer­den müs­sen. Ver­su­che der medi­ka­men­tö­sen Behand­lung die­ser Blut­druck­re­gu­la­ti­ons­pro­ble­me schei­ter­ten weit­ge­hend. Die ers­te Pha­se der Mobi­li­sa­ti­on, also der Trans­fer des Pati­en­ten vom Bett in den Roll­stuhl und die anschlie­ßen­de Sitz­be­las­tung, blieb ein müh­sa­mes Unter­fan­gen, das sehr per­so­nal­in­ten­siv ist.

Pri­mä­re Mobilisation

Des­halb lag es nahe, für die­se Pro­ble­ma­tik The­ra­pie­hilfs­mit­tel zu ent­wi­ckeln, die den Pati­en­ten schon in die­ser frü­hen Pha­se der Reha­bi­li­ta­ti­on unter­stüt­zen. Aus­ge­hend von der Idee eines Kipp­ti­sches sind Steh­bret­ter schon lan­ge im kli­ni­schen Ein­satz – sie erlau­ben die scho­nen­de Auf­rich­tung des Pati­en­ten in klei­nen Schrit­ten. Auf­grund der not­wen­di­gen Fixie­rung des Pati­en­ten kön­nen auf die­sen Steh­bret­tern aber kei­ne gleich­zei­ti­gen Bewe­gun­gen der unte­ren Extre­mi­tä­ten erfol­gen – weder pas­siv noch aktiv. Ursprüng­lich von der Vor­stel­lung aus­ge­hend, Schritt­mach­er­zen­tren für die Schreit­funk­ti­on auf spi­na­ler Ebe­ne anzu­re­gen, wur­de mit dem „Eri­go®“ (Abb. 1) ein Steh­brett ent­wi­ckelt, bei dem die Bei­ne durch Man­schet­ten­sys­te­me und Line­ar­mo­to­ren pas­siv geführt wer­den. Ein The­ra­pie­vor­teil bezüg­lich der spä­ter erreich­ten Geh­fä­hig­keit hat sich bis­lang zwar nicht nach­wei­sen las­sen. Es zeig­te sich aber rasch, dass die­se The­ra­pie­form gera­de bei hoch gelähm­ten Pati­en­ten deut­lich zur Ver­bes­se­rung der Kreis­lauf­si­tua­ti­on in der Initi­al­si­tua­ti­on bei­tra­gen kann ⁴.

Mobi­li­sa­ti­on zum Ste­hen und Gehen

Nach­dem sich der gelähm­te Kör­per des Pati­en­ten so weit an die neue Situa­ti­on gewöhnt hat, dass eine aus­rei­chen­de Roll­stuhl­mo­bi­li­sa­ti­on erreicht ist, ist die Auf­rich­tung in den Stand und das Errei­chen des sta­bi­len Gehens das nächs­te Ziel. Dabei wer­den noch vor­han­de­ne Rest­funk­tio­nen des Pati­en­ten (bei einer inkom­plet­ten Quer­schnitt­läh­mung) aus­genutzt – bei gut funk­tio­nie­ren­der Moto­rik sogar bis zum frei­en, selbst­stän­di­gen Gehen. Bis in die 90er Jah­re des letz­ten Jahr­hun­derts wur­de ver­sucht, Pati­en­ten mit einer kom­plet­ten Para­ple­gie, also mit erlo­sche­ner Funk­ti­on der Bei­ne bei erhal­te­ner Funk­ti­on der Arme, durch die Anwen­dung äuße­rer Stütz­ap­pa­ra­te zumin­dest zum Ste­hen, wenn mög­lich aber auch zum Gehen mit Unter­arm­geh­stüt­zen zu bewe­gen. Grund­la­ge war die Vor­stel­lung, dass die Ver­ti­ka­li­sie­rung des Pati­en­ten einen erheb­li­chen Ein­fluss auf die dro­hen­de Atro­phie der gelähm­ten unte­ren Ex­tremitäten – ins­be­son­de­re auf die Auf­recht­erhal­tung der Kno­chen­sta­bi­li­tät – hat. Es gab des­halb kaum Pati­en­ten, die die sta­tio­nä­re Erst­be­hand­lung ohne ange­pass­te Schie­nen-Schel­len-­Ap­pa­ra­te ver­lie­ßen. Anhand der Ver­laufs­kon­trol­len wur­de jedoch erkannt, dass die­se Form der Ver­ti­ka­li­sie­rung kei­nen Ein­fluss auf die Mine­ral­dich­te der unte­ren Extre­mi­tä­ten hat. Zur Jahr­tau­send­wen­de hat­ten des­halb die meis­ten Kli­ni­ken die Anwen­dung die­ser Hilfs­mit­tel sowie auch die regel­mä­ßi­ge Ver­schrei­bung von Steh­ge­rä­ten auf­ge­ge­ben. Zum Ste­hen mobi­li­siert wur­den nur noch Pati­en­ten, bei denen die ver­blie­be­ne Rest­funk­ti­on der unte­ren Extre­mi­tä­ten eine rea­lis­ti­sche Chan­ce auf die Wie­der­erlan­gung der Geh­fä­hig­keit verhieß.

In der Pra­xis bedeu­tet anfäng­li­ches Geh- und Steh­trai­ning oft, dass der Pati­ent an einen Bar­ren gebracht wird und sich dort unter Ein­satz sei­ner Arm­kraft mit Hil­fe des oder der The­ra­peu­ten bis zum Stand hoch­drückt. Gera­de zu Beginn oder bei mas­siv geschwäch­ter Bein­mus­ku­la­tur sind bei­de (Pati­ent und The­ra­peut) nach weni­gen Schrit­ten erschöpft. Ein Aus­weg ist das Geh­trai­ning unter Gewichts­ent­las­tung im Was­ser. Hier ist bedeu­tend weni­ger Kraft not­wen­dig, um den Kör­per auf­recht zu hal­ten. Aller­dings ist die Schreit­be­we­gung im Was­ser deut­lich anders als die Belas­tung und Bewe­gung beim regu­lä­ren Gehen.

Wie erwähnt bedeu­tet die mini­ma­le Geh­stre­cke, die in einem Bar­ren zurück­ge­legt wer­den kann, eine erheb­li­che Ein­schrän­kung für aus­dau­ern­des und repe­ti­ti­ves Üben. Es lag des­halb nahe, zum Geh­trai­ning zunächst, wo immer mög­lich, Lauf­bän­der ein­zu­set­zen. Der nächs­te Ent­wick­lungs­schritt war der Ein­satz von Gurt­sys­te­men, über die der Pati­ent nach einem Fla­schen­zug­prin­zip auf dem Lauf­band von sei­nem Kör­per­ge­wicht ent­las­tet wur­de. Bei Pati­en­ten, bei denen die eige­ne Kraft auch bei aus­rei­chen­der Ent­las­tung nicht aus­reicht, um die Bei­ne gezielt zum Schrei­ten auf dem Lauf­band nach vor­ne zu brin­gen, waren ein bis drei Phy­sio­the­ra­peu­ten not­wen­dig, um die unte­ren Extre­mi­tä­ten und das Becken ent­spre­chend zu füh­ren. Die Lauf­band­the­ra­pie unter Gewichts­ent­las­tung war also ein ech­ter, aber sehr per­so­nal­in­ten­si­ver Fortschritt.

Es ist dem Ent­wick­lungs­team um Ger­ry Colom­bo aus Zürich zu ver­dan­ken, dass 2001 ein ers­tes sta­tio­nä­res Exo­ske­lett ent­wi­ckelt wur­de, das neben der Gewichts­ent­las­sung auch eine auto­ma­ti­sier­te akti­ve Füh­rung der unte­ren Extre­mi­tä­ten ermög­lich­te. Es wur­de unter dem Namen „Loko­mat®“ (Abb. 2) auf den Markt gebracht und bis zum heu­ti­gen Datum immer wei­ter ent­wi­ckelt. Mitt­ler­wei­le sind auch Kon­kur­renz­pro­duk­te erhält­lich. Die­ses Trai­nings­ver­fah­ren erlaubt ein dem Leis­tungs­ver­mö­gen des Pati­en­ten gut ange­pass­tes repe­ti­ti­ves Aus­dau­er­trai­ning in nahe­zu allen Pha­sen der Erst­re­ha­bi­li­ta­ti­on ⁵.

Wäh­rend sich die­se Trai­nings­mög­lich­keit nach und nach in den Reha­bi­li­ta­ti­ons­zen­tren ver­brei­te­te, wur­de aus einer ande­ren Moti­va­ti­on her­aus die Ent­wick­lung mobi­ler Exo­ske­let­te vor­an­ge­trie­ben: Um Sol­da­ten zu mehr Aus­dau­er und Trag­kraft im Gelän­de zu ver­hel­fen, finan­zier­ten Mili­tär­ein­rich­tun­gen die Ent­wick­lung motor­ge­trie­be­ner Schie­nen-Schel­len-Appa­ra­te. Die­se Gerä­te ver­spra­chen die Erfül­lung des Traums, auch Men­schen mit voll­stän­di­ger oder fast voll­stän­di­ger Quer­schnitt­läh­mung wie­der das Lau­fen zu ermög­li­chen. Es schien nur noch eine Fra­ge der Zeit, bis die ers­ten Pati­en­ten auf den Roll­stuhl ver­zich­ten konnten.

Davon sind die heu­ti­gen Pro­duk­te jedoch noch weit ent­fernt: Neben dem Mit­füh­ren der benö­tig­ten Ener­gie in Form von Bat­te­rie­packs und der damit ver­bun­de­nen Ein­schrän­kung der Reich­wei­te hat sich die Auf­recht­erhal­tung des Gleich­ge­wichts – ins­be­son­de­re auf unebe­nem Grund – als schwie­rig erwie­sen. Schon auf ebe­nem Grund lässt kein Her­stel­ler der ver­füg­ba­ren Exo­ske­let­te das Gehen der damit ver­sorg­ten Pati­en­ten ohne füh­ren­de Begleit­per­son zu. Auf Trep­pen oder unebe­nem Grund ist ein frei­es Gehen noch viel weni­ger mög­lich. Damit erbringt kei­nes der Gerä­te eine ech­te Ver­bes­se­rung der Mobi­li­tät gegen­über dem Roll­stuhl – im Gegen­teil: In der Regel sind die Pati­en­ten im Roll­stuhl deut­lich schnel­ler und flexibler.

Die Her­stel­ler­fir­men began­nen die mobi­len Exo­ske­let­te zunächst als The­ra­pie­ge­rä­te zu ver­mark­ten. Aller­dings fehlt bis­lang noch jeder Nach­weis, dass eine exo­ske­lett­ge­stütz­te Mobi­li­sa­ti­on gegen­über den kon­ven­tio­nel­len Ver­fah­ren Vor­tei­le hat oder gar einen greif­ba­ren Gewinn in Bezug auf die The­ra­pie­er­geb­nis­se ver­bu­chen kann ^{6 7 8}. Ledig­lich eines der Gerä­te – das der Fir­ma ReWalk – hat eine Hilfs­mit­tel­num­mer. Nicht zu ver­nach­läs­si­gen ist aller­dings der psy­chi­sche Schub, den Pati­en­ten erle­ben, wenn sie in einem sol­chen Gerät auf­recht ste­hen und gehen kön­nen. Zudem ist der Ein­satz mobi­ler Exo­ske­let­te für behan­deln­de Ein­rich­tun­gen attrak­tiv, da die­se sich damit als modern und auf dem letz­ten tech­ni­schen Stand prä­sen­tie­ren können.

Aus­wer­tun­gen der The­ra­pie­pra­xis in den deut­schen Behand­lungs­zen­tren ⁹ ernüch­tern jedoch: Die wenigs­ten „Exo-Pati­en­ten“ kom­men in den Genuss einer län­ger andau­ern­den The­ra­pie (im Durch­schnitt erhält jeder die­ser Pati­en­ten ledig­lich 16 – zwi­schen 2 und 60 – The­ra­pie­ein­hei­ten mit einem Exo­ske­lett). Vor­tei­le der Behand­lung gegen­über kon­ven­tio­nel­lem Trai­ning sind metho­disch bedingt nur schwer nach­weis­bar, und die Zahl der Pati­en­ten, die das Pri­vi­leg haben, ein sol­ches Exo­ske­lett im häus­li­chen Umfeld benut­zen zu kön­nen, ist minimal.

Neben die­sen hoch­tech­ni­sier­ten Behand­lungs­for­men sind Ent­las­tungs­sys­te­me, die das geschütz­te Gehen über Grund mit Hil­fe von in Schie­nen­sys­te­men lau­fen­den Gur­ten ermög­li­chen, eine aus­sichts­rei­che­re Behand­lungs­form (Abb. 3). Ähn­lich der The­ra­pie auf dem Lauf­band ermög­li­chen sie den Pati­en­ten mit varia­bler Gewichts­ent­las­tung das Gehen im Raum. Um die Limi­ta­ti­on der Schie­nen­sys­te­me zu über­win­den, wur­den mobi­le Gewichts­ent­las­tungs­sys­te­me mit Gur­ten ent­wi­ckelt, die die Ent­las­tung des Pati­en­ten der aktu­el­len Anfor­de­rung anpas­sen (Abb. 4) ¹⁰. Sie sind unter den Bezeich­nun­gen „Anda­go®“ und „Lite­Gait®“ auf dem Markt.

Für funk­tio­nell rele­van­tes Gehen ist es unab­hän­gig von der gewähl­ten Trai­nings­me­tho­de nach wie vor ent­schei­dend, ob der Pati­ent schluss­end­lich sicher von A nach B gelan­gen kann. Eine Geh­funk­ti­on, die nur unter Gewichts­ent­las­tung, im Was­ser oder mit moto­ri­sier­ten Exo­ske­let­ten demons­triert wer­den kann, ist im All­tag funk­tio­nell bis­lang nicht einzusetzen.

Fazit

In der moder­nen The­ra­pie von Quer­schnitt­ge­lähm­ten wer­den immer mehr hoch­ent­wi­ckel­te tech­ni­sche Hil­fen ein­ge­setzt. Sie erlau­ben eine frü­he­re und oft auch inten­si­ve­re Behand­lung; im All­tag die­nen sie dem Behin­de­rungs­aus­gleich. Trotz allem blei­ben das Enga­ge­ment und die Fach­kun­de der Behand­ler sowie die Eigen­mo­ti­va­ti­on des Betrof­fe­nen für den The­ra­pie­er­folg unersetzlich.

Für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. Rai­ner Abel
Kli­ni­kum Bayreuth
Betriebs­stät­te Hohe Warte
Hohe War­te 8
95445 Bay­reuth
frank-rainer.abel@klinikum-bayreuth.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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2. World Health Orga­niza­ti­on. Con­cept Paper WHO Gui­de­lines on Health-Rela­ted Reha­bi­li­ta­ti­on (Reha­bi­li­ta­ti­on Guide­lines). 2011. http://www.who.int/disabilities/care/rehabilitation_guidelines_concept.pdf (Zugriff am 22.07.2018)
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