Einleitung
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau weltweit. Das gilt auch für Deutschland: Für das Jahr 2018 prognostiziert das Robert-Koch-Institut, dass 71.900 Frauen in Deutschland erstmals an einem Brustkrebs erkranken werden. Die relative 5‑Jahres-Überlebensrate beträgt über alle Stadien der Erkrankung 87 %. Im Jahr 2015 verstarben 18.136 Frauen an der Erkrankung 1.
Betrachtet man über die vergangenen Jahre (1999–2015) die Entwicklung von Inzidenz und Mortalität, fällt auf, dass bezüglich der Erkrankungshäufigkeit ein Anstieg zu verzeichnen ist. Eine vorübergehende Erhöhung dieser Häufigkeit im Sinne eines Peaks zwischen den Jahren 2007 und 2009 dürfte der flächendeckenden Einführung des Mammografie-Screenings in Deutschland geschuldet sein: Durch die erstmalige systematische Untersuchung symptomloser Frauen wurden zahlreiche Erkrankungen diagnostiziert, die ohne Mammografie-Screening erst zu einem späteren Zeitpunkt gefunden worden wären und zu den symptomatischen Krebserkrankungen dieser Jahre hinzukamen.
Darüber hinaus ist es durchaus nicht klar, warum die Inzidenz des Mammakarzinoms steigt. Neben hormonellen Faktoren wie früher Menarche, später Menopause und einem höheren Alter bei der Geburt des ersten Kindes werden Faktoren des schwer fassbaren sogenannten Lifestyles dafür verantwortlich gemacht: Subsumiert werden darunter neben Ernährung und – häufig mangelnder – Bewegung der Konsum von Alkohol und Nikotin.
Interessante Daten zu diesem Thema kommen aus den USA, wo untersucht wurde, wie sich die Inzidenz des Mammakarzinoms für Frauen ändert, die aus Asien und von den Pazifischen Inseln in die USA eingewandert sind. Im asiatischen Raum erkranken sehr viel weniger Frauen an einem Mammakarzinom als in der sogenannten westlichen Welt. Gleicht die Inzidenz bei Immigrantinnen derjenigen in den Herkunftsregionen, steigt sie in der zweiten Generation auf das Niveau von Frauen an, die in den USA leben 2.
Grundlagen der Therapie
Anamnese, Inspektion und Palpation sind die ersten Schritte bei der Abklärung eines neu aufgetretenen Tumors oder Befundes in der Mamma. Sie reichen aber meistens nicht aus, um die Ursache zu ergründen. Der nächste Schritt innerhalb der Abklärung ist die bildgebende Diagnostik. Die wichtigste Methode dafür ist die Mammografie. Mit deren Hilfe können in Abhängigkeit von der sogenannten Dichte der Brust – also des Verhältnisses von Drüsen- zu Fettgewebe – kleinste Herdbefunde, Architekturstörungen und Mikroverkalkungen sichtbar gemacht werden. Die wichtigste ergänzende Methode ist die Sonografie, die insbesondere zur Charakterisierung von Herdbefunden genutzt wird. Mittels Ultraschalls können solide Befunde von Zysten differenziert werden. In speziellen Fällen kann die Magnetresonanztomografie der Mamma sinnvoll sein.
Die bildgebende Diagnostik liefert allerdings immer nur den Verdacht für eine Diagnose, deren Beweis erst durch die Entnahme einer Gewebeprobe erfolgen kann. Die minimalinvasive Gewebeentnahme mit einer Nadel im Sinne einer Stanzbiopsie oder Vakuumsaugbiopsie ist Standard zur Abklärung eines unklaren Herdbefundes oder eines Mammatumors. Die Biopsie erfolgt unter sonografischer, stereotaktischer oder MRT-Sicht in Abhängigkeit von der Visualisierbarkeit des Befundes. An dieser so gewonnenen Gewebeprobe ist nicht nur eine Artdiagnose des Tumors möglich (maligne/benigne). Handelt es sich um ein Mammakarzinom, werden anhand dieses Gewebszylinders auch die biologischen Eigenschaften des Karzinoms bestimmt. Die Expression der Rezeptoren für Estrogen und Progesteron sowie die des HER2-Rezeptors sind Grundlage für die Entscheidung über die weitere Therapie. Zusätzlich können anhand dieses Gewebszylinders auch der Proliferationsfaktor (z. B. Ki-67) bestimmt oder Multigentests (z. B. Oncotype DX) durchgeführt werden.
Vor der Festlegung der weiteren Therapie eines Mammakarzinoms sollte außerdem durch entsprechende Untersuchungen, z. B. durch eine Computertomografie von Thorax und Abdomen und eine Skelettszintigrafie, die Frage beantwortet werden, ob es sich um ein frühes oder ein bereits metastasiertes Mammakarzinom handelt. Bei einem metastasierten Mammakarzinom finden sich bildmorphologisch sichtbare Absiedlungen des Tumors in Organen wie z. B. in Knochen, Lunge und Leber. Bei ca. 3 % der Patientinnen wird dieser Zustand im Rahmen der Erstdiagnose gefunden. Bei den meisten Patientinnen ist damit das Mammakarzinom auf die Brust und die regionären, d. h. axillären Lymphknoten begrenzt.
Therapie
Bei der Therapie des Mammakarzinoms muss zwischen der Behandlung eines frühen, also nicht metastasierten Karzinoms und derjenigen eines metastasierten Karzinoms unterschieden werden: Während ein frühes Mammakarzinom eine heilbare Erkrankung sein kann, stellt das metastasierte Mammakarzinom eine chronische Erkrankung dar.
Die Therapie des Mammakarzinoms ist multimodal, das heißt sie besteht aus der lokoregionären Therapie im Sinne einer Operation und einer Strahlentherapie sowie einer systemischen Therapie. Die systemische Therapie richtet sich nach den biologischen Eigenschaften des Tumors und kann eine endokrine Therapie, eine Chemotherapie oder eine Antikörpertherapie bzw. eine Kombination dieser Formen sein. Prinzipiell werden der Gesundheitszustand einer Patientin, also ihre Vorerkrankungen oder bestehenden Erkrankungen, und der Wunsch der Patientin nach ausführlicher Aufklärung in die Entscheidung für eine Therapie einbezogen.
Bei der Behandlung eines Rezidivs, also einer Krebserkrankung, die wieder auftritt, spielen darüber hinaus die vorangegangenen Behandlungen und die Zeit zwischen der Ersterkrankung und dem Wiederauftreten eine Rolle. Außerordentlich wichtig ist es, von dem neu auftretenden Tumor erneut Gewebe zu gewinnen, da der Tumor seine biologischen Eigenschaften verändern kann. Durch die Gewinnung einer Probe aus dem Rezidiv wird also sichergestellt, dass die Behandlung exakt auf den aktuellen Tumor zugeschnitten ist.
Lokoregionäre Therapie
In den folgenden Abschnitten wird auf die operative Therapie des sogenannten frühen Brustkrebses, also des Brustkrebses ohne Nachweis einer Fernmetastasierung, eingegangen. Die Radikalität der operativen Therapie ist über die vergangenen Jahrzehnte immer geringer geworden. Bei der Operation eines nicht metastasierten, also auf die Brust und die regionären Lymphknoten in der Achselhöhle beschränkten Brustkrebses wird zwischen der Operation der Brust und der Operation der Achselhöhle unterschieden.
Während einer Patientin mit einem Mammakarzinom noch vor 50 Jahren in der Regel die Brust komplett entfernt werden musste, kann bei der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen heute eine sogenannte brusterhaltende Operation durchgeführt werden. Das Ziel besteht darin, den Tumor komplett mit gesundem Gewebe um ihn herum zu entfernen. Der dadurch entstehende Gewebsdefekt wird durch das Einschwenken von Brustdrüsengewebe aus der Nachbarschaft ausgeglichen. In Abhängigkeit von der Größe der Brust, der Größe des Tumors, dem Tumorsitz und vom Wunsch der Patientin kommen auch Techniken zum Einsatz, die eine Verkleinerung der Brust ermöglichen. Zu den Letzteren zählt die tumorlageadaptierte Reduktionsmastopexie, bei der zusammen mit der Entfernung des Tumors eine Verkleinerung und Straffung der Brust erfolgt.
Allen Patientinnen, die eine brusterhaltende Operation erhalten, wird im Anschluss das Tragen eines sogenannten Kompressions-BHs empfohlen, damit die Wunden in der Brust gut verheilen und somit ein ansprechendes kosmetisches Ergebnis entsteht.
Die mögliche Asymmetrie im Vergleich zur nicht betroffenen Brust kann zu einem späteren Zeitpunkt durch eine Angleichung der Form und Größe der gesunden an die erkrankte Brust ausgeglichen werden. In der Regel wartet man mit dieser Angleichung so lange, bis die durch die Operation und Bestrahlung der erkrankten Brust entstandenen Veränderungen abgeheilt und stabil sind, um eine Über- oder Unterkorrektur der gesunden Seite zu vermeiden. Alternativ können Patientinnen zum Ausgleich einer ästhetisch störenden Asymmetrie eine Teilepithese in den BH einlegen.
Nahezu allen Patientinnen, die eine brusterhaltende Operation erhalten, wird im Anschluss eine Bestrahlung der Brust empfohlen, um so das Risiko für ein Rezidiv in der Brust zu senken. Wiederum abhängig von den Eigenschaften des Tumors, seiner Größe und dem Alter der Patientin wird diese Bestrahlung der gesamten Brust mit einer Bestrahlung des Tumorbettes kombiniert. Die Bestrahlung ist eine relativ nebenwirkungsarme Form der Behandlung und erfolgt zielgerichtet nach einer Planung mit Hilfe der Computertomografie, um anliegende Organe wie Lunge und Herz zu schonen. Die Veränderungen der Haut sind bei den Patientinnen unterschiedlich und häufig rückläufig. Während die operative Therapie unter stationären Bedingungen erfolgt, wird die Bestrahlung ambulant vorgenommen.
Obwohl viele Patientinnen mit einem Mammakarzinom heute brusterhaltend operiert werden können, wird einigen Patientinnen nach wie vor die Entfernung der gesamten Brustdrüse empfohlen. Entscheidend dafür kann u. a. das Verhältnis zwischen der Größe des Tumors und der Brustgröße, aber auch das Vorhandensein mehrerer Tumore in einer Brust sein. Grundsätzlich ist der Wunsch der Patientin hierbei zu berücksichtigen. Aber unabhängig davon, ob brusterhaltend operiert oder aber die gesamte Brust entfernt wird, ist die Prognose der Patientinnen für das Überleben gleich 3 4.
Alle Patientinnen, bei denen die Brust komplett entfernt werden muss, sollten ausführlich bezüglich der Möglichkeiten einer Rekonstruktion von Brustform und ‑größe beraten werden. Während die primäre Rekonstruktion zum Zeitpunkt der Tumoroperation stattfindet, erfolgt die sekundäre Rekonstruktion zu einem frei von der Patientin zu wählenden Zeitpunkt nach der Erstbehandlung ihrer Krebserkrankung. Für die Wiederherstellung der Form der Brust wird zwischen der Rekonstruktion mittels Implantats und mit Eigengewebe unterschieden. Die Implantate bestehen in der Regel aus einer Silikonhülle, die mit Silikongel ausgefüllt ist.
Soll eine Brust mit einem Implantat rekonstruiert werden, muss während der Operation eine Tasche geschaffen werden, in die das Implantat eingelegt wird. Dabei kann die Einlage sowohl über als auch unter dem Brustmuskel erfolgen. Die Frage des Erhalts der Brustwarze muss mit der Patientin diskutiert werden und ist eine individuelle Entscheidung, bei der die onkologische Sicherheit und der Wunsch der Patientin berücksichtigt werden.
Für die Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, wobei häufig die Brust unter Verwendung von Haut- und Fettgewebe aus dem Bereich des Unterbauchs rekonstruiert wird. In speziellen Kliniken wird dazu die sogenannte freie Technik angeboten, bei der die Blutgefäße, die das Gewebe versorgen, das die zu rekonstruierende Brust bildet, direkt mit Blutgefäßen im Bereich der Brustwand unter Verwendung feinster Nahttechniken und unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops verbunden werden 5. Der Vorteil dieser operativ aufwendigen Methode besteht darin, dass die Patientinnen weniger Beschwerden in dem Gebiet haben, aus dem das Gewebe gewonnen wird.
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Wunsch der Patientin, aber auch nach ihren Gegebenheiten. Einige Patientinnen sind z. B. so schlank, dass im Bereich des Unterbauches zu wenig Gewebe zur Verfügung steht, um daraus eine Brust zu formen. Bei diesen Patientinnen wird dann eher eine Rekonstruktion der Brust mit Hilfe eines Implantats empfohlen. Zusätzlich zur Entfernung des Brusttumors ist bei jeder Patientin mit einem Brustkrebs die Entfernung der axillären Lymphknoten bis heute Standard der operativen Therapie. Auch bei dieser Operation ist es zu einer Einschränkung der Radikalität gekommen: Während früher eine Entfernung des gesamten Fettgewebes aus der Achselhöhle erfolgte, um mindestens zehn Lymphknoten zu entfernen, ist heute die Entfernung des sogenannten Wächterlymphknotens Standard. Der Sinn dieser weniger radikalen Operation besteht darin, die Nebenwirkungen zu verringern, die durch die Entfernung der Lymphknoten entstehen. Vor allem geht es um die Verringerung der Beeinträchtigung von Gefühl und Beweglichkeit im Schulter-Arm-Bereich und das Vermeiden eines Lymphödems. Entwickelten viele Patientinnen nach der Operation ihres Brustkrebses früher einen „dicken“ Arm, so gelingt es heute durch die neuen Operationstechniken, diese Komplikation fast vollständig zu vermeiden: Nur ca. 6 % der Patientinnen weisen 12 Monate nach der Operation ein messbares Lymphödem auf 6. Das ist ein großer Gewinn für die Lebensqualität von Frauen mit Brustkrebs. Sowohl die regelmäßige Lymphdrainage als auch das Tragen von Kompressionsstrümpfen und ‑handschuhen gehören für diese Frauen der Vergangenheit an.
Derzeit gibt es klinische Studien, die untersuchen, ob die Entfernung des Wächterlymphknotens unter bestimmten Bedingungen überhaupt noch notwendig ist 7. Patientinnen, die an solchen Studien teilnehmen, können davon schon heute profitieren.
Systemische Therapie
Die systemische Therapie des Mammakarzinoms hat zum Ziel, das Wiederauftreten des Brustkrebses (Rezidiv) zu verhindern, und ist Bestandteil jeder Brustkrebsbehandlung. Sie hängt wie oben erwähnt von den biologischen Eigenschaften des Tumors ab, vor allem dem Nachweis von Rezeptoren für die weiblichen Hormone Estrogen und Progesteron sowie dem des HER2-Rezeptors.
Der überwiegende Teil der Patientinnen hat ein hormonrezeptorpositives, HER2-negatives Mammakarzinom. Neben der typischen Expression der Rezeptoren ist dieser molekulare Subtyp dadurch gekennzeichnet, dass er später rezidiviert als andere Arten des Brustkrebses und die Patientinnen meist eine alleinige endokrine Therapie erhalten. Die Behandlung hat zum Ziel, die Wechselwirkung zwischen den weiblichen Hormonen Estrogen und Progesteron mit ihren Rezeptoren zu verhindern. Das erfolgt entweder dadurch, dass die Hormonrezeptoren blockiert werden (Tamoxifen) oder aber die Synthese der Hormone durch die Ausschaltung eines dafür wichtigen Enzyms, der Aromatase, gehemmt wird (Letrozol, Anastrozol, Exemestan).
Alle Medikamente sind seit Langem im Einsatz, sodass mögliche Nebenwirkungen und deren Behandlung gut bekannt sind. Die Effekte sind unterschiedlich und können in der Ausbildung klimakterischer Symptome wie Hitzewallungen bestehen oder aber das Knochen- und Gelenksystem beeinflussen. Die Wahl des Medikamentes richtet sich nach dem Alter der Patientin, und zwar danach, ob sie vor oder nach dem Eintritt der Menopause an Brustkrebs erkrankt ist: Während die prämenopausalen Patientinnen Tamoxifen über fünf bis zehn Jahre erhalten, ist der Einsatz von Aromatase-Inhibitoren Patientinnen in der Postmenopause vorbehalten. Auch diese Medikamente sollten für mindestens fünf Jahre eingenommen werden.
Bei den hormonrezeptorpositiven, HER2-negativen Subtypen des Mammakarzinoms kann man darüber hinaus in Abhängigkeit des Ki-67 als Proliferationsmarker zwischen einem Luminal-A-Typ (geringes Ki-67) und einem Luminal-B-Typ (höheres Ki-67) unterscheiden.
Hat eine Patientin ein sogenanntes triple-negatives Mammakarzinom, fehlen dem Tumor Rezeptoren für Estrogen, Progesteron und HER2. Diese Patientinnen erhalten immer eine Chemotherapie zur systemischen Behandlung ihres Tumors. Darunter versteht man die Behandlung mit Medikamenten, die die Zellteilung blockieren. Sie werden in der Regel in die Vene appliziert. Der Nachteil der Chemotherapie besteht darin, dass auch die Zellteilung gesunder Zellen betroffen ist, was zu den gefürchteten Nebenwirkungen der Behandlung wie Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen und Beeinflussung des Immunsystems führt. Auch auf dem Gebiet der Behandlung von Nebenwirkungen wurden jedoch in den letzten Jahren moderne Medikamente entwickelt, die der Chemotherapie ihren Schrecken genommen haben. Allerdings verursachen viele Medikamente nach wie vor Haarausfall. Die Chemotherapie wird heute meistens ambulant verabreicht und stellt in den Händen eines erfahrenen Behandlungsteams eine relativ gut verträgliche Therapie dar. Ihre Länge hängt von dem gewählten Behandlungsschema ab und beträgt ca. 18 bis 20 Wochen. Die Infusionen erfolgen alle eine bis drei Wochen. Zum Einsatz kommen in der Regel mehrere Medikamente wie Taxane und Anthrazykline in verschiedenen Kombinationen.
Bei etwa 15 bis 20 % der Patientinnen ist der HER2-Rezeptor im Tumorgewebe nachweisbar. Er ist das Ziel einer speziellen Immuntherapie, die in den letzten Jahren entwickelt wurde. Sie besteht aus der Kombination von Antikörpern gegen den HER2-Rezeptor (Trastuzumab und Pertuzumab) mit einer Chemotherapie. Alle Patientinnen, die ein HER2-positives Mammakarzinom haben, erhalten je nach Risikokonstellation zusätzlich zur Antikörperbehandlung immer eine Chemotherapie. Immer dann, wenn die Tumore zusätzlich Rezeptoren für Estrogen und Progesteron aufweisen, erfolgt im Anschluss an die Chemotherapie die oben beschriebene endokrine Therapie.
Therapie des Rezidivs
Trotz optimaler Behandlung können Patientinnen ein Rezidiv ihrer Krebserkrankung entwickeln. Nach erneuter Sicherung von Gewebe aus den Metastasen oder aber dem wieder in der Brust bzw. im Bereich der Brustwand aufgetretenen Tumor zur Bestimmung der Eigenschaften des Tumors erhalten diese Patientinnen eine individuell auf sie zugeschnittene Therapie. Auch hierbei wird möglicherweise eine Operation mit einer Bestrahlung und einer systemischen Therapie kombiniert. Ziel der Behandlung in diesem Stadium der Erkrankung ist es, eine hohe Lebensqualität mit einer wirksamen Therapie zu verbinden.
Insbesondere für Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom stehen seit dem letzten Jahr effektive neue Medikamente zur Verfügung, die in Kombination mit einer endokrinen Therapie verabreicht werden (z. B. CDK‑4/6‑Inhibitoren). Aber auch für Patientinnen mit einem HER2-positiven Mammakarzinom gibt es dank neuer Entwicklungen sehr gut verträgliche und effektive Therapien (z. B. T‑DM1).
Schlussfolgerungen
Das Mammakarzinom ist eine häufige Erkrankung, die zumeist Frauen betrifft. Allerdings können Männer ebenfalls, wenn auch in geringerem Maße, an Brustkrebs erkranken. Ein großer Teil der Patienten kann heute dank moderner Operationstechniken und individueller medikamentöser Therapie geheilt werden. Die Behandlung der Erkrankung ist allerdings komplex und verlangt das optimale Zusammenspiel mehrerer Fachdisziplinen, damit für die Betroffenen das bestmögliche Ergebnis erzielt werden kann. Zum Behandlungsteam zählen dabei nicht nur Ärzte und Krankenschwestern, sondern auch Psychoonkologen sowie Sport- und Physiotherapeuten. Nicht zuletzt trägt die Versorgung der Patientinnen mit Hilfsund Heilmitteln wie Kompressions-BHs und Epithesen dazu bei, dass Patientinnen trotz ihrer Erkrankung wieder eine hohe Lebensqualität erreichen.
Für die Autoren:
Dr. Susanne Briest
Brustzentrum Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 20A,
04103 Leipzig
susanne.briest@medizin.uni-leipzig.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Briest S, Wallochny S, Kreklau A, Aktas B. Aktuelle Therapiekonzepte für das Mammakarzinom. Orthopädie Technik, 2018; 69 (11): 48–52
- Dynamische Unterschenkelorthese in Prepreg-Technik nach Hafkemeyer – Konstruktionsmerkmale, Indikationen, Variationsmöglichkeiten — 3. April 2024
- Bringt die Stand- und Schwungphasenkontrolle einen Vorteil bei KAFO-Trägern? Ergebnisse einer internationalen randomisiert-kontrollierten Studie — 3. April 2024
- Dynamische CDS-Knieredressionsorthesen bei Kindern und Jugendlichen mit Cerebralparese GMFCS-Level II–III — 3. April 2024
- Robert Koch-Institut, Zentrum für Krebsregisterarten. Krebs in Deutschland. https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/kid_2017_c50_brust.pdf?__blob=publicationFile (Zugriff am 04.09.2018)
- Torre LA, Sauer AM, Chen MS Jr, Kagawa-Singer M, Jemal A, Siegel RL. Cancer statistics for Asian Americans, Native Hawaiians, and Pacific Islanders, 2016: Converging incidence in males and females. CA Cancer J Clin, 2016; 66 (3): 182–202. doi: 10.3322/caac.21335
- Christiansen P, Carstensen ST, Ejlertsen B, Kroman N, Offersen B, Bodilsen A, Jensen MB. Breast conserving surgery versus mastectomy: overall and relative survival – a population based study by the Danish Breast Cancer Cooperative-Group (DBCG). Acta Oncologica, 2018; 57: 1: 19–25 doi: 10.1080/0284186X.2017.1403042
- Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med, 2002; 347 (8): 567–575
- Giessler GA, Engel H. Aktuelle Möglichkeiten der Brustrekonstruktion aus körpereigenem Gewebe und mit Implantaten. Orthopädie Technik, 2017; 68: 58–62
- Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, Whitworth PW, Reintgen DS, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Giuliano AE, American College of Surgeons Oncology Group. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol, 2007; 25 (24): 3657–3663
- GBG Forschungs GmbH. Insema (GBG 75). https://www.gbg.de/de/studien/insema.php (Zugriff am 12.09.2018)